近端胃癌根治術(shù)對進(jìn)展期近端胃癌患者的遠(yuǎn)期影響*

任浩棠李瑞平王毅鈞陳建新盧沛林唐煜欣李小悅

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近端胃癌根治術(shù)對進(jìn)展期近端胃癌患者的遠(yuǎn)期影響*

任浩棠①李瑞平①王毅鈞①陳建新①盧沛林①唐煜欣①李小悅②

【摘要】目的：探討近端胃癌根治術(shù)對進(jìn)展期近端胃癌（腫瘤直徑>3 cm）患者的遠(yuǎn)期影響。方法：回顧性分析本院2005年7月-2010年7月近端胃癌患者170例，其中全胃切除術(shù)80例，近端胃癌根治術(shù)90例，調(diào)查術(shù)后5年生存率、術(shù)后營養(yǎng)狀況、反流性食管炎發(fā)生率、術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生率和生活質(zhì)量。結(jié)果：全胃切除組和近端胃癌根治組患者中位生存期分別為41和46個月，5年生存率分別為52.5% （42/80）和55.6%（50/90），比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.690）。近端胃癌根治組術(shù)后BMI與全胃切除組之間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.064）。近端胃癌根治組術(shù)后血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、維生素B12水平均顯著高于全胃切除組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。近端胃癌根治組術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率11.1% （10/90），顯著低于全胃切除組22.5%（18/80），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.046）。近端胃癌根治組術(shù)后5年累計膽囊結(jié)石發(fā)生率8.9%（8/90），顯著低于全胃切除組22.5%（16/80）（P=0.038）。近端胃癌根治組患者術(shù)后飲食情況、腹部癥狀均優(yōu)于全胃切除組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：近端胃癌根治術(shù)較全胃切除術(shù)降低進(jìn)展期近端胃癌術(shù)后反流性食管炎和膽囊結(jié)石發(fā)生率，改善術(shù)后營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】全胃切除； 近端胃癌根治切除； 進(jìn)展期近端胃癌； 并發(fā)癥； 營養(yǎng)狀況； 生活質(zhì)量

①廣東省東莞市人民醫(yī)院 廣東 東莞 523059

②廣東省東莞市塘廈醫(yī)院

First-author’s address： Dongguan People’s Hospital， Dongguan 523059， China

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，占所有惡性腫瘤的第三位。盡管放化療和生物治療技術(shù)取得較大進(jìn)展，但手術(shù)仍是胃癌的主要治療方法[1]。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展、人們健康意識的提高和體檢的普及，近端胃癌（包括賁門癌、胃底癌以及胃小彎高位癌）檢出率逐年增高[2-3]?，F(xiàn)代胃腸外科的發(fā)展既要求根治疾病，又要求將手術(shù)創(chuàng)傷盡可能降低、減少并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，為術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造有利條件。由于近端胃癌根治術(shù)較之全胃切除術(shù)創(chuàng)傷小，已開始應(yīng)用于近端胃癌的治療。盡管有文獻(xiàn)報道近端胃癌根治術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后早期并發(fā)癥方面優(yōu)于全胃切除術(shù)，但近端胃癌根治術(shù)較之全胃切除術(shù)對近端胃癌患者遠(yuǎn)期影響比較的研究較少[4-5]。本文探討近端胃癌根治術(shù)對進(jìn)展期近端胃癌（腫瘤直徑>3 cm）患者的遠(yuǎn)期影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析東莞市人民醫(yī)院普外科2005年7月1日-2010年7月1日共170例患者的資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前病理確診為惡性腫瘤；（2）行全胃切除術(shù)或近端胃癌根治術(shù)，腫瘤直徑>3 cm；（3）術(shù)前行上腹部增強(qiáng)CT檢查，1～4組淋巴結(jié)未見增大；（4）術(shù)前未接受新輔助化療；（5）術(shù)前檢查無肝臟、肺臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（6）無糖尿病、高血壓病史，術(shù)前白蛋白>35 g/L，血紅蛋白>131 g/L；（7）胃竇或十二指腸球部無潰瘍、息肉、腫瘤，無反流性食管炎，術(shù)前腹部B超檢查未見膽囊結(jié)石。170例患者中行全胃切除術(shù)80例，近端胃癌根治術(shù)90例。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者術(shù)前均經(jīng)過麻醉科會診，均為擇期手術(shù)；入室后常規(guī)行心電監(jiān)測、無創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度監(jiān)測；術(shù)中采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，給予異丙酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg麻醉誘導(dǎo)；吸入七氟醚2%～3%，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉深度，根據(jù)手術(shù)要求給予靜注順式苯磺酸阿曲庫銨維持肌松；開放靜脈通路，輸入平衡鹽溶液。全胃切除術(shù)組經(jīng)腹行根治性全胃（D2）+食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，近端胃癌根治術(shù)組經(jīng)腹行保留幽門的近端胃癌根治+間置空腸術(shù)。手術(shù)標(biāo)本由病理科醫(yī)師進(jìn)行處理和診斷，外科手術(shù)醫(yī)師參與標(biāo)本測量。淋巴結(jié)清掃按照日本胃癌協(xié)會制定的第13版胃癌淋巴結(jié)分組，行D2淋巴結(jié)清掃[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪：患者信息錄入數(shù)據(jù)庫，由隨訪人員于術(shù)后第1～5年進(jìn)行隨訪。觀察下列指標(biāo)：（1）術(shù)后5年生存率；（2）術(shù)后營養(yǎng)狀況，包括體重身高指數(shù)（BMI）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（pro-ALB）、維生素B12；（3）反流性食管炎發(fā)生率；（4）術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生率；（5）術(shù)后6個月生活質(zhì)量，包括飲食情況、大便習(xí)慣改變、腹部癥狀、勞動情況。

1.3.1 術(shù)后營養(yǎng)狀況評估 于術(shù)后1年行體重測量，計算體重身高指數(shù)。于術(shù)后1年行血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、維生素B12檢測；患者禁食8 h以上，于次日空腹抽取靜脈血5 mL，常溫下以離心力2500×g，3000 r/min離心10 min后，應(yīng)用全自動生化分析儀進(jìn)行檢測。

1.3.2 胃鏡檢查 于術(shù)后1年行胃鏡檢查，觀察食管-胃吻合口及以上10 cm的食管黏膜。反流性食管炎診斷參照Skinner和Belsey食管炎分類法：Ⅰ級：食管黏膜充血；Ⅱ級：淺潰瘍，已有膜形成；Ⅲ級：內(nèi)窺鏡下表現(xiàn)同Ⅱ級，但食管壁進(jìn)行性地為纖維組織所浸潤；Ⅳ級：晚期，食管腔進(jìn)行性、纖維化性狹窄。

1.3.3 膽囊結(jié)石判定 膽囊結(jié)石由患者臨床表現(xiàn)（不同程度壓痛、反跳痛，Murphy征陽性）結(jié)合腹部B超或上腹部CT診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全胃切除組和近端胃癌根治組患者中位生存期分別為41和46個月，5年生存率分別為52.5% （42/80）和55.6%（50/90），比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.690）。近端胃癌根治組術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率11.1%（10/90），顯著低于全胃切除組22.5%（18/80），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.046）。近端胃癌根治組術(shù)后5年累計膽囊結(jié)石發(fā)生率8.9%（8/90），顯著低于全胃切除組22.5%（16/80）（P=0.038）。

兩組患者術(shù)前BMI、Hb、ALB、pro-ALB、維生素B12水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。近端胃癌根治組術(shù)后BMI與全胃切除組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.064），但Hb、ALB、pro-ALB、維生素B12水平均顯著高于全胃切除組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

近端胃癌根治組患者術(shù)后飲食情況、腹部癥狀均優(yōu)于全胃切除組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組術(shù)后各觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)后各觀察指標(biāo)比較（±s）

*與全胃切除組比較，P<0.05

術(shù)前　　術(shù)后　　術(shù)前　　術(shù)后　　術(shù)前　　術(shù)后　　術(shù)前　　術(shù)后　　術(shù)前　　術(shù)后全胃切除組（n=80）　18.9±0.4 19.1±0.4 140.1±8.4 128.4±8.4 38.2±1.8 35.9±3.8 202.2±25.6 170.2±27.6 211.5±23.6 184.5±24.6近端胃癌根治組（n=90）19.2±0.6 21.2±0.6 145.2±10.2 142.2±8.6*39.8±2.4 41.3±5.8*207.2±30.7 220.2±59.7*219.5±19.7 271.5±49.7*組別　BMI kg/m2Hb g/L ALB g/L Pro-ALB mg/L 維生素B12pg/mL

表2 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較 例（%）

3 討論

進(jìn)展期近端胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率較大，盡可能擴(kuò)大手術(shù)范圍是改善進(jìn)展期近端胃癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵，因此進(jìn)展期近端胃癌的經(jīng)典手術(shù)方式是全胃切除術(shù)[7]。既往對于近端胃癌手術(shù)方式的研究基本限于腫瘤直徑>5 cm、存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者[8]。隨著近端胃癌早期診斷技術(shù)的開展和普及，腫瘤直徑>3 cm、且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的近端胃癌患者比例顯著增加。目前認(rèn)為，在腫瘤直徑<5 cm、無臟器侵犯、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移條件下，全胃切除組和近端胃癌根治組的預(yù)后相當(dāng)，可選擇近端胃切除[8]。本研究結(jié)果顯示，對于腫瘤直徑>3 cm、且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的近端胃癌患者，近端胃癌根治術(shù)不影響進(jìn)展期近端胃癌遠(yuǎn)期預(yù)后，提示近端胃癌在達(dá)到足夠腫瘤切緣的情況下是否行全胃切除，對患者的生存率無明顯影響。對于進(jìn)展期近端胃癌，術(shù)式選擇的爭議在于如何權(quán)衡遠(yuǎn)期生存率與術(shù)后并發(fā)癥和生活質(zhì)量。既然全胃切除術(shù)和近端胃癌根治術(shù)對進(jìn)展期近端胃癌遠(yuǎn)期預(yù)后影響無差異，影響術(shù)式選擇的關(guān)鍵是術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥和生活質(zhì)量[9]。

胃癌患者是營養(yǎng)不良的高危人群，術(shù)前進(jìn)食不足，術(shù)中大手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后胃容量減少、容易出現(xiàn)飽脹感應(yīng)容易發(fā)生營養(yǎng)不良[10]。胃癌患者營養(yǎng)不良表現(xiàn)為體重身高指數(shù)下降、貧血和白蛋白降低，其中胃切除后壁細(xì)胞生成內(nèi)因子減少所致維生素B12和鐵吸收障礙導(dǎo)致的缺鐵性貧血影響最大[11]。對于近端胃癌患者，在保證手術(shù)切緣的前提下盡可能減少胃組織的切除可能是減輕近端胃癌患者術(shù)后貧血的主要手段。同時，保留單通道使得食糜通過刺激殘胃的分泌及其容受性舒縮，最大限度地改善了營養(yǎng)的吸收，也是近端胃癌根治改善胃癌術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的可能機(jī)制。同時，由于近端胃癌根治術(shù)較全胃切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，使近端胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)成為可能，也是術(shù)后患者營養(yǎng)狀況改善的重要原因[12]。

理想的近端胃癌根治切除范圍和消化道重建應(yīng)該具備以下基本要求：（1）有足夠的切除范圍；（2）保證適度的淋巴結(jié)清除范圍；（3）防止反流性食管炎；（4）盡可能遵循食物生理通道，即食管-胃-十二指腸-小腸；（5）具有食物儲袋功能[13]。近端胃癌患者術(shù)后常見并發(fā)癥主要是反流性食管炎和膽囊結(jié)石，與近端胃癌術(shù)后生理通道的改變有關(guān)[14]。對于進(jìn)展期腫瘤直徑>3 cm的近端胃癌患者，筆者采用間置空腸吻合進(jìn)行消化道重建，最大限度地模擬恢復(fù)了食管胃結(jié)合部的解剖防反流結(jié)構(gòu)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，近端胃癌根治組術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率顯著低于全胃切除組，可能與近端胃癌根治利于食物排空有關(guān)。胃切除術(shù)后膽囊結(jié)石與機(jī)械排空障礙、迷走神經(jīng)功能喪失所致膽囊和膽管平滑肌收縮功能減退、壁細(xì)胞減分泌膽囊收縮素減少有關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，近端胃癌根治組術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生率顯著低于全胃切除組，可能機(jī)制是近端胃癌根治最大限度保留了生理結(jié)構(gòu)，減少因全胃切除導(dǎo)致神經(jīng)和消化道激素異常。

胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量取決于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后飲食及大便情況、腹部癥狀是否改善、勞動能力、身體狀況[8]。本研究結(jié)果顯示，近端胃癌根治組患者術(shù)后飲食情況和腹部癥狀均優(yōu)于全胃切除組，可能與近端胃癌根治組患者術(shù)后反流性食管炎和膽囊結(jié)石發(fā)生率較低、保留胃腸道生理結(jié)構(gòu)有關(guān)。

綜上所述，對于腫瘤直徑>3 cm的進(jìn)展期近端胃癌患者，近端胃癌根治優(yōu)于全胃切除，不影響遠(yuǎn)期預(yù)后。近端胃癌根治有利于降低術(shù)后反流性食管炎和膽囊結(jié)石發(fā)生率、改善術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量。

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Long-term Effect of Proximal Radical Gastrectomy in Patients with Advanced Proximal Stomach Cancer/

REN Hao-tang， LI Rui-ping， WANG Yi-jun， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（01）：078-081

【Abstract】Objective： To investigate long-term effect of proximal radical gastrectomy in patients with advanced proximal gastric carcinoma. Method： 170 patients with advanced proximal stomach cancer were enrolledbook=79,ebook=83from July 2005 to July 2010 and divided into two groups， total gastrectomy group contained 80 cases， and proximal radical gastrectomy group contained 90 cases. 5-year survival rate， postoperative nutritional status， postoperative incidence of reflux esophagitis and cholecystolithiasis， quality of life between the two groups was compared. Result： Median survival time of the total gastrectomy group and the proximal radical gastrectomy group was 41 months and 46 months respectively. There was no significant difference in 5-year survival rate between the two groups （P=0.690）. There was no significant difference in postoperative BMI between the two groups （P=0.064）. Hemoglobin， albumin， pre-albumin， and vitamin B12 of the proximal radical gastrectomy group was significantly higher than that of the total gastrectomy group （P<0.05）. Postoperative incidence of reflux esophagitis of the proximal radical gastrectomy group was 11.1%（10/90）， which was significantly lower than 22.5%（18/80） of the total gastrectomy group （P=0.046）. Postoperative incidence of reflux cholecystolithiasis of the proximal radical gastrectomy group was 8.9%（8/90）， which was significantly lower than 22.5%（16/80） of the total gastrectomy group （P=0.038）. Postoperative diet and abdominal symptom of the proximal radical gastrectomy group was better than that of the total gastrectomy group （P<0.05）. Conclusion： Proximal radical gastrectomy decrease postoperative incidences of reflux esophagitis and cholecystolithiasis， improve nutritional status and quality of life.

【Key words】Total gastrectomy； Radical resection of proximal gastric cancer； Advanced proximal gastric cancer； Complication； Nutrition； Quality of life

收稿日期：（2015-08-12） （本文編輯：王宇）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.022

通信作者：李小悅

*基金項目：東莞市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研一般項目（2015105101182）