臨床藥師參與一例肺癌患者便秘的案例分析

李真真　孫霄龍　胡蓉

【摘要】目的：探討臨床藥師參與臨床藥物治療，判斷與解決藥品不良反應的方法。方法：臨床藥師參與藥物治療過程，結合藥品的組方成分和患者的具體情況，加強用藥監護，對1例疑似芬太尼透皮貼引發患者便秘的典型案例進行判斷和分析，提出合理用藥建議。結果：醫師采納藥師建議，患者便秘癥狀好轉，生命質量得到明顯改善。結論：臨床藥師在實踐中強化藥品不良反應的判斷與救治，參與藥物治療及藥學服務，可保障藥物安全使用，協助醫師解決臨床實際問題。

【關鍵詞】芬太尼透皮貼 便秘 臨床藥師 藥學服務

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）01-0235-01

芬太尼為阿片μ受體激動劑，鎮痛效力為嗎啡的50-100倍，主要應用于治療中度到重度慢性疼痛。芬太尼透皮貼劑屬新型緩釋劑，因貼劑中含有25%的乙醇，可增加芬太尼的溶解性。其特殊的微孔緩釋膜，可使血藥濃度保持在一個穩定水平，保證其持續平穩鎮痛。大量臨床研究表明芬太尼透皮貼劑鎮痛效果明顯，具有方便、安全、無創和不良反應少的優點，因此其應用范圍不斷擴大。本文報道1例右下肺小細胞肺癌晚期患者使用芬太尼透皮貼劑后出現便秘癥狀，臨床藥師對其進行藥學監護，旨在為臨床合理用藥提供參考。

一、臨床資料

患者，男，71歲，體重66 kg。既往吸煙史50年，每天約20支。因咳嗽咳痰加重1周伴右頸肩痛，右上肢麻木感入院進一步治療。入院查體：營養中等，慢性病容，表情痛苦，自動體位，精神狀態較差。腹部超聲檢查提示：肝內多發實性占位，考慮轉移灶；腹膜后淋巴結腫大。骨ECT檢查提示：腰4椎體轉移灶可能。患者自發病以來，納差，睡眠情況稍差，體重近1年減輕約7 kg。診斷：右下肺小細胞肺癌多發轉移。

二、臨床診療過程與藥學監護

患者于半年前因“痰中帶血1 d”行“支氣管鏡下活檢”，病理提示小細胞肺癌。行1次放療、多次化療，無特殊不良反應。1周前自行服用“羥考酮”治療右頸肩痛，自述療效不佳。入院后給予芬太尼透皮貼4.2 mg，q72 h治療右頸肩痛。患者使用芬太尼透皮貼劑時臨床藥師對其進行了用藥指導，包括使用方法、止痛效果、可能出現的不良反應及采取的有效措施。告知患者由阿片類藥物導致的惡心、嘔吐、便秘等不良反應主要集中于用藥后1周-2周，若有感覺異常及時與醫生及臨床藥師聯系。入院5 d患者主訴大便干結難以解出，臨床藥師建議換種止痛藥來評判一下是否由芬太尼引起的不良反應。但因患者一般情況差，腹脹明顯，且感覺芬太尼透皮貼劑療效顯著，使用方便，不愿采納臨床藥師建議。故臨床藥師建議按摩腹部以增加腸蠕動、增加纖維素含量豐富食物所占的比例，同時予乳果糖口服、開塞露納肛通便，予以采納。入院6 d患者大便仍難以解出，開塞露納肛及乳果糖口服均無效，故臨床藥師建議予灌腸及聚乙二醇4000散劑。若患者腹脹嚴重以致影響呼吸時，可考慮肌肉注射新斯的明或行肛管排氣。患者予入院9 d便秘情況好轉，考慮機體耐受性增強，對癥處理后不良反應得到有效緩解。

三、討論

（一）芬太尼致便秘的藥理學機制

有文獻報道阿片類藥物激活胃腸道粘膜下神經叢阿片受體，使胃腸道平滑肌張力增高，減弱腸道的推進性蠕動。尤其在結腸內停留時間延長，水分被大量吸收，從而更易促進便秘。

（二）芬太尼致便秘的處置

有文獻稱芬太尼所導致的99例不良反應中便秘41例，占41.4%，是芬太尼最常見的不良反應。Kim等報道稱，應用芬太尼透皮貼劑治療癌性疼痛最大劑量者為1050μg·h-1，疼痛控制良好，未見明顯不良反應。Tassinari等報道稱芬太尼透皮貼劑的安全性問題主要是由于未按規定處方用藥及患者沒有正確使用造成的。

芬太尼主要是經過肝臟細胞色素P450（CYP）3A4酶N-去烴基代謝成幾乎無活性的去甲芬太尼。本案例患者肝實質損傷，代謝減慢，可能產生蓄積，實際發揮藥效的劑量高于其給藥劑量，便秘等胃腸道不良反應可能出現。面對肝功能受損患者，在使用阿片類藥物鎮痛時，可進行預防性的便秘護理。由芬太尼所導致的便秘，可按摩腹部以增加腸蠕動、增加纖維素含量豐富食物所占的比例、必要時給予緩瀉藥治療，通常經過護理后患者便秘癥狀都將有明顯改善。

（三）該患者選藥是否合理

治療重度癌痛常用的強阿片類藥物主要有：嗎啡、羥考酮和芬太尼。國外多指南認為嗎啡是第三階梯藥物中的首選藥物。有文獻報道羥考酮比芬太尼用于骨痛似乎鎮痛效果更好，但國內對此并無統一意見，建議選擇時要考慮藥物的可獲得性和醫生對藥物的熟悉程度。

關于給藥途徑是能口服的盡量口服，芬太尼貼劑對于不能口服藥物的癌痛患者而言，可能是第三階梯藥物中的更佳選擇。避免了因口服藥物不規律或食物對藥物吸收的影響而引起的鎮痛作用時好時壞的現象，也減少了胃腸道并發癥的發生，提高了患者對阿片類藥物的依從性。2005年在一項前瞻性研究中，對慢性疼痛門診患者使用芬太尼透皮貼劑后，認為門診病人可以毫無困難的使用該透皮貼劑，總的滿意度良好，在接受程度上和皮膚使用性方面有著明顯優勢。

芬太尼與其他阿片類相比較具有以下優勢，不良反應如惡心、嘔吐、便秘、過度鎮靜及呼吸抑制等癥狀較少見。芬太尼透皮貼劑提高了患者對藥物的依從性，適用于不愿或不能口服給藥的患者，被廣泛應用于中、重度急慢性疼痛的治療。由于其療效和安全性存在較大個體差異，特別是在大劑量使用、患者存在肝腎功能受損或合并用藥情況復雜時，臨床藥師應在實踐中強化藥品常規劑量下不良反應的判斷與救治，參與藥物治療及藥學服務，保障藥物安全使用，協助醫師解決臨床實際問題。

參考文獻：

[1]王玉文，劉建梅，牛艷萍.芬太尼透皮貼用于肝癌疼痛的臨床觀察與護理[J]. 護理實踐與研究，2011，8（4）：40-41.

[2]中華人民共和國衛生部.癌癥疼痛診療規范（2011年版）[J]. 中華危重醫學雜志（電子版），2012，5（1）：31-38.

[3]牛麗娟，李濤，孫惠民，等.芬太尼透皮貼劑與嗎啡控釋片治療高齡癌痛患者療效的比較[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（10）：984-985.

[4]周煒，馮秀玲.健康教育減輕芬太尼透皮貼劑所致便秘的效果觀察[J]. 蚌埠醫學院學報，2011（36）4：419-421.

[5]王霞，茹鮮·烏斯曼，帕提古麗·阿爾西丁，等.芬太尼透皮帖劑及口服嗎啡緩釋片在中、重度癌性疼痛患者中應用的臨床研究[J].新疆醫科大學學報，2010，33（10）：1248-1253.

作者簡介：

李真真（1986.8-），女，漢族，山東省臨沂人，醫學碩士，藥師（初級）、臨床藥師，研究方向：臨床藥學。

通訊作者：

胡蓉（1974.10-），女，漢族，江西省南昌人，碩士，副主任藥師、藥劑科主任，研究方向：臨床藥學。