關節鏡下單排固定與雙排固定治療肩袖撕裂療效比較Meta分析

江長青，任士友，肖德明，張文濤，陳國飛，李　偉

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·論著·

關節鏡下單排固定與雙排固定治療肩袖撕裂療效比較Meta分析

江長青，任士友，肖德明，張文濤，陳國飛，李偉

【摘要】目的采用Meta分析法對關節鏡下單排固定與雙排固定治療肩袖撕裂的療效進行對比, 為其廣泛的臨床應用提供循證證據。方法檢索PubMed、SpringerLink、EMBASE、the Cochrane Library、Medline、ScienceDirect、中國知識資源總庫、萬方數據庫、維普數據庫，檢索時間段為1970年1月～2014年6月，收集關節鏡下單排固定與雙排固定治療肩袖撕裂療效對比的相關文獻，按納入與排除標準篩選文獻并對納入文獻進行質量評價，采用RevMan5.2軟件進行分析。結果共納入13篇文獻，病例數合計為840例，其中關節鏡下單排固定組427例，雙排固定組413例。結果顯示在主要觀察指標中，關節鏡下單排固定術后肩袖再撕裂的風險高于雙排固定組(OR=2.31,95%CI:[1.57，3.39],P<0.001)，單排固定組術后ASES(the American shoulder and elbow surgeons scores)評分(MD=-0.85,95%CI:[-1.66,-0.03],P=0.04)及術后UCLA(the University of California, Los Angeles score)評分(MD=-0.85,95%CI:[-1.27,-0.20],P=0.007)分別低于雙排固定組術后評分，而術后Constant 評分及WORC評分兩組間差異無統計學意義； 在次要觀察指標分析中，雙排固定組在前屈活動度、肩關節外展、肩關節內旋方面優于單排固定組(P<0.05),在術后患者滿意度、外旋活動度、肩關節外旋等指標兩組之間無統計學意義(P>0.05)。結論關節鏡下雙排固定治療肩袖撕裂，術后發生肩袖再次撕裂的風險低于單排固定，在術后ASES評分、UCLA評分、前屈活動度、肩關節外展、肩關節內旋等方面優于單排固定，尚無證據表明兩組在Constant評分、WORC評分、術后患者滿意度、內旋活動度、外旋活動度、肩關節外旋方面有明顯差異。

【關鍵詞】肩袖撕裂； 關節鏡； 固定； Meta分析

作者單位： 518036 廣東，北京大學深圳醫院運動醫學科

Clinical and structural outcomes of arthroscopic single-row versus double-row fixation for treating rotator cuff tear：a systematic review and meta-analysis

JIANGChang-qing,RENShi-you,XIAODe-ming,ZHANGWen-tao,CHENGuo-fei,LIWei

(1.Department of Sports Medicine, Shenzhen Hospital, Peking University, Shenzhen518036,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effects of arthroscopic single-row versus double-row fixation in treating rotator cuff tear, so as to provide evidence-based information for its clinical application. MethodsEligible studies were identified from electronic databases including PubMed, SpringerLink, EMBASE, the Cochrane Library，Medline, Science Direct, CNKI, WanFang data and VIP data. The retrieved literature was selected according to the inclusion and exclusion criteria and a meta analysis was performed with the software RevMan 5.2 after identification of the relevant data. ResultsThirteen studies met our inclusion criteria, including 427 cases in the single-row fixation group and 413 cases in the double-row fixation group. The re-tear risk of the single row fixation group was higher than that of the double-row fixation group(P<0.001). The ASES score(the American shoulder and elbow surgeons scores) and UCLA score (the University of California, Los Angeles score)in the single-row fixation group were lower than those of the double-row fixation group, but the Constant score and WORC score (the Western Ontario rotator cuff index score) were found to have no statistical difference. The forward flexion motion, shoulder external rotation and shoulder internal rotation were better in the double-row fixation group than those of the single-row fixation group(P<0.05), while there was no statistical difference in indicators such as patients’ satisfaction, internal rotation motion, external rotation motion and shoulder internal rotation (P>0.05.ConclusionDouble-row fixation for treating rotator cuff tear has lower risk of re-tear and can obtain better results in the ASES score, UCLA score, shoulder abductor motion and shoulder internal rotation. However, there is no detectable difference in the Constant score，WORC score, satisfaction, internal rotation motion, external rotation motion and shoulder external rotation between single-row and double-row fixations.

【Key words】 rotator cuff tear; arthroscopy; fixation; meta analysis

近年，關節鏡下修復肩袖損傷取得了較好的療效。目前關節鏡下修復肩袖損傷的方式主要有關節下單排固定(single row,SR)及雙排固定(double row,DR)，有證據表明DR在生物力學方面優于SR[1-3]，但仍無足夠的證據表明其較SR有著更好的臨床效果，故本研究旨在比較SR和DR對治療肩袖撕裂的臨床療效。

資料與方法

1材料與計算機檢索

檢索PubMed、SpringerLink、EMBASE、the Cochrane Library、Medline、ScienceDirect、中國知識資源總庫、萬方數據庫、維普數據庫，檢索時間為1970年1月～2014年6月。收集關節鏡下單排固定與雙排固定治療肩袖撕裂療效對比的相關文獻。英文檢索詞為： “rotator cuff repair”、“double row repair”、“single row repair”、“double row versus single row repair”、“double row AND single row repair”,中文檢索詞為“肩袖撕裂 or 肩袖修復 or 肩袖損傷”、“單排固定”、“雙排固定”，按確定的納入、排除標準進行篩選。

2方法

2.1納入與排除標準 納入標準： (1) 研究類型： 公開發表的隨機對照試驗、隨機對照臨床實驗和隊列研究，限中英文文獻，無論是否采用盲法； (2) 研究對象： 術前確診肩袖撕裂、初次行關節鏡下修復治療的患者； (3) 干預措施： 研究組進行關節鏡下雙排固定術，對照組進行關節鏡下單排固定手術。排除標準： (1) 綜述、講座、文摘、技術、述評類文獻； (2) 無法獲得全文的文獻、重復發表的文獻、非臨床研究的文獻、回顧性研究文獻，無對照研究的文獻； (3) 研究開放手術臨床療效對比的文獻； (4) 未說明錨定點位置、未描述手術方式的文獻； (5) 非Level I 或 Level II研究文獻。

2.2數據提取提取研究作者、研究類型、發表時間，患者人數、年齡、性別比例、病程、肩袖撕裂長度、鉚釘使用數量、隨訪時間、失訪人數，Constant評分、ASES評分(the American shoulder and elbow surgeons scores)[4]、UCLA評分(the University of California,Los Angeles score)[5]、WORC評分(the Western Ontario rotator cuff index score)[6]、肩關節活動范圍(range of motion,ROM)、SSI評分(the shoulder strength index,SSI)、外旋(external rotation,ER)、內旋(internal rotation，IR)、前屈(forward flexion，FF)、復發率、術后患者滿意度等信息。

2.3文獻質量評價由兩位研究者獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，在排除明顯不符合納入標準的試驗后，對可能符合納入標準的試驗閱讀全文，以確定是否符合納入標準，而后交叉核對，如有分歧則通過討論解決或由第3位研究者決定其是否納入。依據Cochrane系統評價員手冊[7]文獻質量評價方法評價納入研究質量，判斷是否存在偏倚。

3統計學處理

統計軟件采用RevMan5.2軟件，異質性分析采用χ2檢驗，若納入研究具有臨床同質性且P>0.1、I2≤50%時，表明統計學異質性較小，可采用固定效應模型(fixed-effects model)合并分析； 當P≤0.1、I2>50%時，考慮使用隨機效應模型(random-effects model)分析。如果研究存在明顯臨床異質性時，僅做描述性研究。二分類變量采用優勢比(odds ratio,OR)或相對危險度(relative risk,RR)，對連續性變量采用均數差值(mean difference,MD)，均以95%CI表示。

結果

1文獻納入情況

文獻檢索初檢出中文文獻730篇，經閱讀文題和摘要后納入101篇文章。按納入與排除標準，最終納入2項研究。初檢出英文文獻4 285篇，閱讀文題和摘要后納入236篇文獻，按納入與排除標準，最終納入11項研究。共納入研究13篇文獻[8-20]，見表1。

2納入文獻的基本數據

納入13篇文獻基本信息和病例的一般情況見表1、2。

3觀察指標分析

3.1主要觀察指標(1) 術后復發率：納入的所有研究中10個報道了術后肩袖再次撕裂發生率(包括肩袖部分再次撕裂及肩袖再次全層撕裂)。根據分析，采納10個研究的數據，其中單排固定組共311例，雙排固定組共301例，各研究間無異質性(P=0.81,I2=0%)。采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示： OR=2.31,95%CI:[1.57，3.39],P<0.001，兩組間差異有統計學意義，單排固定組術后發生肩袖再撕裂的風險高于雙排固定組(圖1)。(2) Constant 評分： 納入的所有研究中9個報道了術后Constant 評分，根據分析，7個研究的數據予以采納，其中單排固定組共259例，雙排固定組共249例，各研究間無異質性(P=0.67，I2=0%)。采用固定效應模型進行Meta分析結果顯示： MD=-1.11,95%CI:(-2.61,0.4),P=0.15，兩組間差異無統計學意義(圖2)。(3) ASES評分： 納入的所有研究中7個報道了術后ASES評分，采納7個研究的數據，其中單排固定組共249例，雙排固定組共240例，各研究間無異質性(P=0.79,I2=0%)。采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示: MD=-0.85,95%CI:(-1.66,-0.03),P=0.04,兩組間差異有明顯統計學意義，單排固定組術后ASES評分低于雙排固定組術后評分(圖3)。(4) UCLA評分： 納入的所有研究中6個報道了術后UCLA評分，6個研究的數據均予采納，其中單排固定組共170例，雙排固定組共168例，各研究間無異質性(P=0.97,I2=0%)。采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示:MD=-0.85,95%CI:(-1.27,-0.20),P=0.007,兩組間差異有明顯統計學意義，單排固定組術后UCLA評分低于雙排固定組術后評分(圖4)。(5) WORC評分： 納入的所有研究中2個報道了術后ASES評分，采納2個研究的數據，其中單排固定組共59例，雙排固定組共54例，各研究間無異質性(P=0.46,I2=0%)。采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示:MD=0.39,95%CI:(-7.13,7.91)，P=0.92,兩組間差異無統計學意義(圖5)。

3.2次要觀察指標分析雙排固定組在肩關節前屈、肩關節伸展、肩關節內旋方面優于單排固定組(P<0.05),在術后患者滿意度、內旋活動度、外旋活動度、肩關節外旋等指標兩組之間無統計學意義(P>0.05，表3)。

4發表偏倚

發表偏倚導致Meta分析納入文獻不完全，不能真實反應待評價問題的真實情況。目前最常用的偏倚檢測方法有倒漏斗圖法和失安全系數法，本文以倒漏斗圖判斷是否存在潛在偏倚。本文在以術后復發率為主要觀察指標的研究中,漏斗圖中未發現明顯不對稱,表明未存在明顯的發表偏倚(圖6)。

表1　納入文獻的基本信息

-：表示未報道

表2　納入文獻病例的一般情況

CO：表示冠狀位； SA：表示矢狀位； -：表示未報道；SANE：表示Single Assessment Numeric Evaluation； DASH：表示Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand； VAS表示：Visual Analogue Scale/Score

表3　次要觀察指標分析

圖1　兩種手術方式術后發生肩袖再次撕裂風險的比較

圖2　兩種手術方式術后Constant評分的比較

圖3　兩種手術方式術后ASES評分的比較

圖4　兩種手術方式術后UCLA評分的比較

圖5　兩種手術方式術后WORC評分的比較

圖6　術后并發癥風險研究倒漏斗圖

討論

肩袖修復的目標是實現初始高固定強度，減少腔隙的形成，保持在循環荷載作用下機械的穩定性，優化腱-骨接觸點的生物愈合。骨隧道縫合修復術被視為能提供最高的固定強度和最小的形成腔隙。雙排固定術修復肩袖使用了與骨隧道縫合修復術相當的技術，以取得與開放或小切口骨隧道縫合修復術相同的初始固定強度。生物力學研究表明單排固定及雙排固定增加了固定強度，減少了腔隙形成，增加了腱-骨接觸面積。Tuoheti等[1]在尸體模型上研究單排固定、雙排固定、金屬絲線骨隧道縫合修復術，發現雙排固定腱-骨接觸面積比骨隧道縫合修復術大42%，比單排固定大60%。 Smith等[2]研究發現在靜態力學載荷下單排固定相比雙排固定形成更大的腔隙；在動態載荷下，雙排固定平均能承受320N載荷，而單排固定平均承受224N載荷。諸多研究從正面驗證了作者Meta分析得出的結論：雙排固定治療肩袖撕裂，術后發生肩袖再次撕裂的風險低于單排固定。

Duquin等[3]納入了23篇文章進行系統性回顧分析比較經骨技術、單排技術、雙排技術和縫合橋技術的復發率。研究結果顯示，在修復>1cm的撕裂時，雙排技術的再撕裂率顯著低于單排技術。對于肩袖撕裂程度對單雙排手術復發率的影響，本文未給解答。本研究在開始確定Level I或Level II研究資料時，即確認研究組和對照組同質性好，研究資料中研究對象均納入研究,即對于相同肩袖損傷雙排修復的療效優于或至少不低于單排修復。

盡管關節鏡下單排修復有著良好的臨床效果，但仍有許多文獻報道單排固定術后出現肩袖再次撕裂及肌腱不完全愈合[8-11，13-16，19-20]。同時也有文獻報道關節鏡下雙排固定修復有著良好的臨床療效[8-20]。近年許多關于關節鏡下單排固定與雙排固定臨床療效比較研究的文獻發表，盡管雙排固定在生物力學方面優于單排固定，但仍無足夠的證據表明其較單排固定有著更好的臨床效果。本Meta分析旨在比較關節鏡下單排固定與雙排固定治療肩袖撕裂的臨床效果。

本研究納入的13篇文獻中有11篇英文文獻,2篇中文文獻，文獻質量高低均屬于Level Ⅰ或Level Ⅱ水平 。Charousset等[20]用CT關節造影來確定肌腱的完整性，Garstman等[14]使用超聲，但其他人使用的MRI評價。雖然大部分文獻隨訪時間有2年，也有文獻隨訪時間在1年左右， 提示納入文獻存在語種偏倚、選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚。納入文獻對外科治療的遠期療效報道不完全,影響了本研究測量指標評價的全面性。評估肩關節功能時，9個研究使用Constant評分，7個研究使用ASES評分，6個研究使用UCLA評分，2個研究使用WORC評分。一些研究納入病例數較少,降低了檢驗效能，所以未納入研究。大部分納入文獻的研究對象在13～160例,未達到循證醫學大樣本的研究要求。 因此基于這些小樣本量的研究得出的結論需謹慎對待,未來新研究發表時可能會改變此結果。

總之，本文通過Meta分析研究表明關節鏡下雙排固定治療肩袖撕裂，術后發生肩袖再次撕裂的風險低于單排固定，在術后ASES評分、UCLA評分、肩關節前屈、肩關節伸展、肩關節內旋等方面優于單排固定，尚無證據表明在Constant評分、WORC評分、內旋活動度、外旋活動度、肩關節外旋方面兩組有明顯差異。

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(本文編輯： 郭衛)

(收稿日期：2014-06-22； 修回日期： 2015-05-15)

通訊作者：任士友，E-mail:captain91@126.com

【中圖分類號】R 686

【文獻標識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.009

文章編號：1009-4237(2016)01-0032-07