琥珀酸亞鐵致慢性腎衰竭患者慢性鐵中毒1例

張建英 ，于顯釗

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琥珀酸亞鐵致慢性腎衰竭患者慢性鐵中毒1例

張建英1，于顯釗2

琥珀酸亞鐵；慢性腎衰；慢性鐵中毒

1　病例報告

患者，男，67歲，主因咳嗽、痰中帶血伴乏力1個月，于2011-02-14在河北省唐山市中醫醫院腎內科住院治療，經各項理化檢查提示貧血、腎功能異常增高，血肌酐達1307 μmol/L。及時行腎穿刺病理活檢術、血ANCA、抗GBM抗體等檢查，診為原發性小血管炎 急性腎功能不全，腎臟病理提示增生硬化性腎小球腎炎。因既往糖尿病病史3年，予甲潑尼龍、環磷酰胺、血液透析、降糖等對癥治療后，轉為維持性腹膜透析。為糾正腎性貧血，予促紅細胞生成素(EPO)、葉酸、速立菲(琥珀酸亞鐵薄膜衣片)0.2 g，3/d等藥物長期使用，病情逐漸平穩出院。末次使用環磷酰胺為3月23日，其藥物累積量為3.6 g，期間多次化驗肝功能均無異常。2011-09-28，因食欲差、腹脹不適半個月再次來院治療。查谷丙轉氨酶(GPT)190 U/L，谷草轉氨酶(GOT)113 U/L，堿性磷酸酶121 U/L，r-谷氨酰轉肽酶(GGT)207 U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)28 U/L，總蛋白47.7 g/L，白蛋白28.8 g/L。腹透液無異常，甲乙丙肝均陰性。入院后即予保肝治療，療效不明顯。曾考慮為腹透液中乳酸鈉對肝臟的損傷，但臨床無可靠根據；后考慮患者持續服用速立菲已達7個月之久，不除外肝內含鐵血黃素沉積癥，故查血鐵蛋白>1500 μg/L，轉鐵蛋白飽和度為0.75，停用該藥，并予去鐵胺治療，各項化驗指標逐漸接近正常，臨床癥狀消失。至2011-11-09，肝功能及鐵蛋白均達到正常水平，后隨診3年患者肝功能、鐵蛋白及轉鐵蛋白飽和度無異常。

2　討　　論

腎性貧血是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的重要并發癥之一,是一種繼發的正色素正細胞性貧血。腎衰竭時，由于腎組織的破壞，尤其是腎間質細胞的減少,使腎臟合成的能夠刺激骨髓制造紅細胞的促紅細胞生成素減少，它是造成腎性貧血的最主要原因。由于營養不良,各種造血物質的缺乏，尤其是鐵的缺乏影響細胞的生成 ,以及尿毒癥患者在血液透析等過程中的失血、胃腸道出血、反復抽血化驗，直接導致絕對性鐵缺乏。如果不予糾正,腎性貧血會導致組織缺氧,引起心排量增大、心肌肥厚、心臟擴大、心力衰竭、腦功能降低、內分泌紊亂,并損害免疫反應。這不僅降低了患者的生活質量，還促進死亡。因此,EPO與鐵劑的應用是腎性貧血的治療核心，并且應用EPO治療時，無論絕對鐵缺乏和(或)功能性鐵缺乏均需補鐵[1]。

在治療腎性貧血時，往往把重點放在血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(Hct)、網織紅細胞計數的測定而制定EPO的使用劑量上，忽略鐵蛋白的檢測。目前，國內對于鐵中毒的研究及報道較為少見，而現有的臨床病例僅為其急性損傷[2-4]，琥珀酸亞鐵引起肝臟含鐵血黃素沉積并造成持續性肝功能損害在臨床上實屬罕見。在慢性腎臟病患者發病尚無報道。該藥主要用于治療缺鐵性貧血及腎性貧血使用EPO輔以鐵劑治療的患者，其療效安全、可靠[5]。但在使用過程中要定期檢查鐵蛋白(SF)、轉鐵蛋白飽和度(TSAT)、肝功能、胸部X線片，以避免鐵劑在臟器沉積并引起功能損害。應注重檢測SF的濃度及TSAT等檢查，前者在炎性反應、腫瘤及肝病時會明顯增加而不能客觀地反映機體鐵儲備狀態，后者檢測結果常變動較大。需要連續檢驗數次，才能判斷機體鐵利用狀態，合理制定補鐵劑量及方式，是鐵劑在慢性腎臟病患者的治療中，既不造成機體鐵貯存不足，抑不造成鐵過量。

另外，近年的一些研究表明，鐵代謝異常與某些肝病的發生發展密切相關,如血色病性肝病就是由于鐵代謝異常所引起，某些病毒性肝炎、酒精性肝病等常見肝病也常伴有鐵代謝異常,并與這些肝病的發展、治療及預后有一定關系[6]，因此，無論是治療腎性貧血，還是治療肝病，都要重視鐵代謝異常問題。

[1]諶貽璞.用促紅細胞生成素治療腎性貧血必須合理補鐵[J].腎臟病與透析移植雜志，2006，15(4)：345-346.

[2]李學文,黃修海.使用新鐵鍋煮食導致人畜鐵中毒5例分析[J]. 中國急救醫學，2000，20(11)：676.

[3]高軍,徐世平. 吸入硅鐵粉塵致鐵中毒1例[J]. 四川醫學，2002，23(6)：634.

[4]廖洪，柯凌. 成人特重硫酸亞鐵中毒一例[J]. 中華消化雜志，1998，18(4)：200.

[5]劉家全. 琥珀酸亞鐵治療缺鐵性貧血的臨床應用[J]. 西部醫學，2005，17(1)：24-26.

[6]樸熙緒,任粉玉.鐵代謝異常與肝疾病[J]. 臨床薈萃，2005，20(12)：710-712.

(2016-01-02收稿2016-08-11修回)

(責任編輯張楠)

張建英，本科學歷，副主任醫師。

1.063000，河北省唐山市中醫醫院腎內科血透室；2.100089北京，武警總醫院機關門診部

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