團隊延續性護理在腦卒中出院患者中的應用

周　燕，孟紅君

(江蘇省宜興市人民醫院，江蘇宜興　214200)

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·社區護理·

團隊延續性護理在腦卒中出院患者中的應用

周燕，孟紅君

(江蘇省宜興市人民醫院，江蘇宜興214200)

摘要：目的觀察團隊延續性護理在腦卒中出院患者中的應用效果。

將120例腦卒中患者分成觀察組和對照組各60例，對照組按常規實施出院健康指導及定期門診隨訪，觀察組由延續性護理團隊進行一系列連續、個性化、動態地從醫院延續到家庭的照護。

出院后6個月內非計劃性再入院觀察組2例、對照組10例，出院后6個月的Barthel指數評分觀察組(69.35±10.25)分、對照組(62.25±7.48)分，觀察組患者非計劃性再入院情況及生活自理能力明顯優于對照組(P<0.05)。

團隊延續性護理可明顯改善腦卒中出院患者的生活質量，降低非計劃性再入院率。

關鍵詞：腦卒中；團隊延續性護理；再入院；生活質量

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.030

腦卒中是急性腦循環障礙導致的局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網膜下隙出血[1]。據不完全統計，大約有3/4的腦卒中患者在發病后表現不同程度的運動、認知以及心理和情緒方面的殘疾或障礙[2]。此類患者要經過漫長的康復期或終生需要他人照料，康復期因照護不當在出院后短期內被再次收住入院稱為非計劃性再入院。非計劃性再入院率是體現醫院醫療內涵質量和診療安全的重要指標之一，非計劃性再入院現象很大程度加重了家庭、醫院和社會的負擔，造成醫療資源的浪費[3]。為此，本院神經內科護理組聯絡并組成延續性護理團隊，確保患者從醫院到家庭都能得到連續性、協助性的照護，取得了較好的效果。現報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：臨床表現、CT以及MRI表現符合腦卒中診斷標準，病種包括腦出血、腦梗死、蛛網膜下隙出血；腦卒中初發者，Barthel指數評分≤60分，生活自理能力中、重度依賴者；出院后居住地在本市且固定，可進行聯絡者；入院時被告知研究目的，自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：合并有其他嚴重的基礎疾病，如心臟病、糖尿病、腫瘤等；研究期間死亡或失訪者。研究內容經醫院倫理委員會審查批準。選擇2013年6月至2014年12月在本院神經內科就診、符合納入標準患者120例，按隨機數字表分為觀察組和對照組各60例。觀察組：男 33例，女 27例；年齡47～83歲，平均年齡(51.2±11.3)歲；Barthel指數評分[4]平均(44.65±9.02)分；腦出血23例，腦梗死27例，蛛網膜下隙出血10例。對照組：男 32例，女28例；年齡48～80歲，平均年齡(49.3±9.2)歲；Barthel指數評分平均(45.88±7.41)分；腦出血25例，腦梗死22例，蛛網膜下隙出血13例。兩組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2護理方法對照組采用傳統的出院健康指導、出院后門診隨訪模式。出院健康指導由病房責任護士負責，時間安排在患者出院前2～3 d，為患者及其家屬宣教相關出院注意事項。出院兩周后由護理人員電話隨訪1次，4周后門診隨訪1次，隨訪的主要內容為患者遵醫囑用藥情況、自理能力恢復情況及相關實驗室檢測指標等，之后根據病情遵醫囑門診定期隨訪。觀察組給予團隊延續性護理。

1.2.1團隊組成團隊成員選拔要求具有神經內科5年以上工作經驗，本科以上學歷，責任心強，溝通能力強，接受過省、市級專科護士培訓并考核合格者。團隊負責人由神經內科護士長擔任，負責組織、分配、協調等工作；秘書1名，主要負責患者資料收集和建立延續護理檔案資料；隊員6名，負責住院期間的健康指導、出院準備及出院后的電話隨訪、家庭訪視等。

1.2.2延續護理團隊的工作內容包括住院期間和出院后兩個階段。

1.2.2.1住院期間全面評估腦卒中患者及其家庭的情況，為患者建立延續護理檔案，提供個性化的健康指導，具體包括風險防范、用藥安全、管道維護、康復訓練、心理護理、飲食指導及對患者出院后家庭主要照護者的培訓等。健康教育活動形式包括講座結合操作示范、播放康復訓練和家庭護理技巧視頻等。利用每日護理交接班、巡查病房、輸液等時間進行一對一的個性化指導，每周二、周五下午召集患者出院后家庭的主要照護者觀看康復護理的視頻。出院前整理和完善患者的延續護理檔案，確保聯系電話和家庭地址正確。制作護患“溫馨聯系卡”，寫有延續護理團隊專科護士的電話號碼、電子郵箱及延續護理團隊的QQ群號，提供專家門診的時間表及預約掛號的方法等。該部分工作由隊員中兩位高年資病房責任組長和團隊秘書主要負責完成。

1.2.2.2出院后定期電話隨訪和家庭訪視。專科護士為患者提供電話熱線服務，隨時接受患者及家屬的電話咨詢。對出院患者進行電話訪問，第1個月每周2次，第2個月每周1次，第3個月每兩周1次，3個月后每月1次，了解患者及家屬的緊急需求，并提供相應指導。每周一、周三15∶00～18∶00各安排1名業務能力及溝通能力強的護理人員負責電話隨訪，在延續護理檔案上記錄隨訪內容并預約下次家庭訪視的時間。為了不打擾患者休息并且節約人力資源，當日電話隨訪的護理人員白天上中班，后積假補休。由兩位護理人員在患者出院1周內完成首次家訪，以后2周1次，1個月后每月1次。由團隊秘書將電話隨訪的資料整理后，確定近期隨訪人員，根據電話反饋內容及預約時間來確定家訪的時間和家訪中需要解決的問題，并在訪視前備好相關醫用物品。定每周六、周日為家庭訪視日，4位隊員分成兩組進行家訪。訪視時評估患者的整體情況，醫囑、護囑、康復鍛煉的執行情況,復診落實及各項指標監測情況，Brathel自理能力評分及記錄等。每次家庭訪視時綜合評價上一階段的健康教育內容落實的效果，有針對性地與患者和家屬一起制定下一階段的康復計劃。

1.3效果評價指標及方法

1.3.1非計劃性再入院現代醫學字典把再入院定義為“患者在出院后短期內被再次收入院”，在實際研究中，對再入院的期限定義包括3 d、7 d、1個月、2個月、6個月或12個月[5]。根據腦卒中患者康復期的特點，本研究確定為6個月。

1.3.2生存質量評估腦卒中患者生存質量由日常生活活動能力直接反映，而Barthel指數是目前最有效的日常生活活動能力評價方法[4],Barthel指數總分100分，得分越高即生存質量越高，于患者入院時和出院后6個月進行評價。

1.4統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，運用卡方檢驗和t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者出院后6個月內總體隨訪情況觀察組有3例患者因其個人原因缺失1～2次家庭訪視，但電話隨訪均正常進行。對照組60例患者未有缺失現象。

2.2兩組患者出院后6個月內非計劃性再入院出院后6個月內再入院觀察組2例(3.3%)，對照組10例(16.7.%)，x2=5.93，P<0.05。

2.3兩組患者Barthel指數評分比較見表1。

表1兩組患者Barthel指數評分比較

分

3討論

3.1腦卒中患者出院后進行延續性護理的必要性延續護理模式最早在1989年由美國賓夕法尼亞護理學院提出并應用于提早出院的老年患者的綜合性護理方案[6]。Naylor等[7]將延續護理模式在多種疾病患者中應用研究發現其具有降低醫療費用、改善預后、提升患者滿意度的效果，并在多個國家和地區推廣、發展而形成一種將住院護理服務延伸至社區或家庭的一種新的護理模式。腦卒中是臨床上的常見病、多發病，臨床表現為短暫或永久性的腦功能障礙，需要長期服藥、康復訓練及照護。大多數患者病情穩定后即選擇出院，但因為家庭的主要照護者對醫療護理知識的匱乏，除日常治療外，對患者康復期功能鍛煉等都無法給予及時有效的幫助。且在康復過程中，一旦出現新的護理問題，沒有正確的判斷和預見性，未能及時處理，可能導致病情惡化，甚至二次腦卒中。國內研究顯示[8]，初發性腦卒中患者因初次發病，病情緊急，以致患者及其家庭不能應對，患者出院時絕大部分仍存在功能障礙，對延續性護理有多方面的需求且需求程度高。國外最新報道示[9]，為腦卒中患者出院后提供專業、精良的團隊護理，能明顯降低患者再入院率。因此，團隊延續性護理是腦卒中治療過程中不可或缺的重要環節之一。

3.2團隊延續性護理應用于出院后腦卒中患者較傳統門診隨訪具有明顯的優勢本研究在延續護理理念和模式的指導下對初發腦卒中患者出院后6個月內非計劃性再入院率及患者生存質量進行探索，為團隊延續性護理在腦卒中患者中的應用提供參考。結果顯示，團隊延續性護理能明顯降低患者出院后6個月內的再入院率，究其原因可能為通過延續護理團隊從醫院到家庭的一系列健康教育和指導幫助，使患者及其主要的照護者具備了一定的疾病專科知識，提高了患者對醫囑、護囑的依從性，并通過定期的電話隨訪和家庭訪視，及時發現護理問題，最大可能地協助解決，避免護理并發癥，因此非計劃性再入院率降低。同時，本研究也發現，兩組患者在出院后BI評分均獲得了明顯的提高，予以團隊延續性護理的觀察組患者的BI評分高于對照組(P<0.05),提示團隊延續性護理能明顯促進患者生存質量的改善。綜上所述，團隊延續性護理模式對腦卒中患者非計劃性再入院率和生存質量具有重要影響，腦卒中患者對團隊延續性護理的需求內容是多方面的，且動態變化的，傳統門診隨訪模式已經無法滿足其需求。特別是在腦卒中患者返回家庭后，通過對患者的延續性護理，加強對腦卒中患者及家庭主要照護者的專業指導和幫助，對促進患者的康復具有重要的意義，較門診隨訪等傳統模式具有明顯的優勢。

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中圖分類號：R473.2

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)02-0179-03

通信作者：孟紅君，江蘇省宜興市人民醫院

收稿日期：2015-10-12

作者簡介：周燕(1981-),女,本科,主管護師.