應激性心肌病患者行冠狀動脈及左心室造影后嚴重并發癥的觀察與護理

鄭麗麗，陳秀青

(溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江溫州　325000)

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應激性心肌病患者行冠狀動脈及左心室造影后嚴重并發癥的觀察與護理

鄭麗麗，陳秀青

(溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江溫州325000)

摘要：總結15例應激性心肌病患者行冠狀動脈及左心室造影后嚴重并發癥的觀察與護理。主要護理措施是密切觀察是否有嚴重假性橈動脈瘤形成、室間隔穿孔、惡性心律失常、早期急性肺水腫、左心室附壁血栓形成、心源性休克等，早期發現患者病情變化，配合醫生予以積極的治療與護理。15例患者行冠狀動脈及左心室造影后，1例出現嚴重假性動脈瘤，經動脈止血器止血配合徒手按壓后血止；1例出現急性肺水腫伴高血壓危象，轉心臟監護室治療2 d后病情好轉；1例左室附壁血栓形成，經藥物治療2周后血栓消失；1例并發室性心律失常，意識喪失，自動出院；1例出現心源性休克經治療預后不佳，家屬放棄治療出院后死亡。13例患者經治療病情好轉出院。

關鍵詞：應激性心肌??；造影；并發癥；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.016

應激性心肌病(stress-induced cardiomyopathy，SCM)又稱心尖球形(囊)綜合征、章魚瓶綜合征、壺腹樣心肌病、圣瓶樣心肌病、安瓿樣心肌病、Tako-Tsubo綜合征、急性壓力心肌病、傷心綜合征、破心綜合征、心碎綜合征、死亡恐懼綜合征等[1]，于1991年由日本的Dote等[2]首次報道。SCM是一種以短暫的左心室功能紊亂為特征的急性可逆性心肌病[3]，部分患者發病前有強烈的精神或軀體應激，臨床表現以突發胸悶伴頭暈，心前區劇烈疼痛，可伴有呼吸困難、惡心、嘔吐、低血壓、暈厥等類似急性心肌梗死的表現，嚴重者還出現急性肺水腫、惡性心律失常、心源性休克等。2010年9月至2014年5月，本院心內科收治15例SCM患者，均行冠狀動脈及左心室造影以明確診斷，現將SCM患者行冠狀動脈及左心室造影嚴重并發癥的觀察及護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組15例，男5例，女10例；年齡36～79歲，平均年齡(65±11.1)歲；冠心病8例，急性冠脈綜合征2例，急性下壁心肌梗死3例，急性廣泛前壁側壁心肌梗死2例；合并高血壓11例、糖尿病6例、腦卒中1例、甲狀腺功能亢進癥1例、右腎嗜鉻細胞瘤并發急性腎功能衰竭1例；發病前有急性精神應激狀態2例；心電圖ST段升高10例、ST段下降5例、T波單純倒置6例、Q-Tc延長3例、完全性右束支傳導阻滯1例、心房顫動1例、室性心動過速1例；超聲心動圖報告左室前壁、室間隔及心尖部收縮活動減弱，射血分數降低。11例患者行急診冠狀動脈及左心室造影，4例于入院1～5 d內完善相關術前檢查后行冠狀動脈及左心室造影。15例患者造影后報告冠狀動脈均可見斑塊，左室前壁收縮活動明顯減弱，心尖球形膨出，心底部收縮活動代償性增強，確診SCM。造影后給予營養心肌、對癥與對因治療，注意休息，同時避免再次受到精神的刺激。

1.2結果1例出現嚴重假性動脈瘤，給予動脈止血器止血配合徒手按壓后血止；1例出現急性肺水腫伴高血壓危象，轉心臟監護室(CCU)治療2 d后病情穩定轉回普通病房繼續治療；1例發生左室附壁血栓形成，經藥物治療2周后，超聲心動圖檢查血栓消失；1例患者并發室性心律失常，意識喪失，自動出院；1例患者出現心源性休克，經積極治療預后不佳患者家屬放棄治療，患者出院后死亡。13例患者造影后經對癥治療，心功能完全恢復正常，無遺留并發癥，半年至2年內隨訪無再發。

2嚴重并發癥的觀察與護理

2.1嚴重假性動脈瘤形成冠狀動脈造影經股動脈途徑容易出現假性動脈瘤，經橈動脈穿刺途徑少見，嚴重假性動脈瘤可壓迫周圍神經，造成血栓栓塞、皮下組織壞死等不良后果。橈動脈假性動脈瘤的形成因素主要考慮為患者橈動脈纖細，術中醫生多次穿刺后引起動脈破裂，局部出血，術中使用抗凝藥物等原因?；颊咴煊昂蠓祷夭》?，常規帶回動脈止血器，穿刺點處紗布覆蓋固定，護士密切觀察穿刺點局部紗布有無滲血情況，根據患者具體情況放松動脈止血器，一般于造影后1～2 h第1次放松動脈止血器360°，以后每2 h再放松360°，直至6 h后完全放松，每次放松后觀察5～10 min，如果發現患者手臂有腫脹、麻木、肌張力高時及時檢查，橈動脈假性動脈瘤形成時局部觸診可及搏動包塊，聽診可聞及血管雜音。一旦懷疑患者出現橈動脈假性動脈瘤立即報告醫生行超聲心動圖檢查，定位假性動脈瘤破口處，在破口處做好記號，醫生徒手按壓15～30 min，此后隔天于相同部位再次徒手按壓，按壓結束后繼續止血器壓迫止血12～24 h，當患者瘤體縮小，再次復查超聲心動圖瘤體破口已經閉合，停止再次按壓，去除止血器壓迫止血，同時指導抬高患肢，注意有無麻木不適。本組1例出現橈動脈假性動脈瘤，患者返回病房時包扎紗布成鮮紅色，主訴穿刺處及手臂上方疼痛腫脹，穿刺部位出現進行性增大的腫塊，有搏動感及震顫，聽診有雜音，表淺病灶質地較硬，包塊周邊皮膚有較大范圍的淤斑，急查超聲心動圖診斷假性動脈瘤，經止血器壓迫止血后假性橈動脈瘤體并無增大，第2天患者穿刺處出現大小不等的水泡，告知患者水泡是肌張力高導致，局部不可按壓，避免水泡破裂，1周后水泡自然吸收，局部皮膚淤斑逐漸消退，病情好轉出院。

2.2急性肺水腫SCM合并慢性腎功能不全患者早期及急性期容易出現急性肺水腫，主要表現為胸悶、心悸、氣促、乏力、呼吸困難，嚴重者可出現大汗淋漓、煩躁不安、口唇青紫、面色蒼白，甚至有瀕死感，肺部聽診可聞及濕啰音和哮鳴音，患者被迫采取端坐臥位。一旦發生急性肺水腫，立即常規鼻導管或面罩給氧，根據動脈血氣分析結果，調整氧濃度及判斷有無使用無創呼吸機或氣管插管呼吸機輔助通氣指征，同時配合藥物治療，給予利尿、強心、擴血管藥物。SCM患者出現急性肺水腫時會分泌大量兒茶酚胺，導致外周血管收縮，血壓大幅上升，增加后負荷，減少腎血管流量，大量水鈉潴留會加重腎功能不全。因此護理上早期密切監測血壓波動情況，必要時每5～10 min監測血壓變化，觀察患者全身水腫癥狀，正確記錄24 h出入量，嚴格限制液體管理。本組1例造影術中出現急性肺水腫伴高血壓危象，轉入CCU進一步治療，經強心、利尿、擴血管、改善心室重構等治療2 d后，患者病情穩定轉回普通病房，最終好轉出院。

2.3室間隔穿孔(VSR)VSR是急性心肌梗死后出現的少見的嚴重并發癥，但相對于SCM患者發生室間隔穿孔的報道甚少，源于確診SCM的病例數不多。發生VSR的患者病情兇險，病死率高，預后極差。VSR發生部位與梗死血管供血范圍有關，發生室間隔前下方心尖部多數因前壁心肌梗死所致，而下壁和(或)右室心肌梗死常發生在后間隔部[4]，因此心肌梗死合并SCM患者VSR發生率較高。一旦發生VSR，患者表現急性肺水腫、心源性休克癥狀，臨床上采取抗心力衰竭、抗休克治療，目前可行內科保守治療基礎上加介入封堵術或外科手術修復缺損。內科保守治療主要改善心功能，使用硝酸酯類藥物減輕心臟后負荷，使用Swan-ganz導管監測血流動力學參數，行主動脈內球囊反搏術輔助治療，為內科介入封堵治療及外科手術治療爭取時間。本組病例未出現VSR并發癥。

2.4惡性心律失常SCM患者發生的惡性心律失常主要是室性心律失常，發生率為8.6%[5]?；颊咝性煊胺祷夭》亢罅⒓催M行心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監測，并將數據連接到中心監護儀上，以便于觀察。當發現患者頻發室性早搏及室性早搏二聯律、三聯律，或者多源性室性早搏、短陣室速持續5 s以上、QRS波出現在前一搏動的T波上，立即報告醫生。及時采血進行電解質監測，患者血鉀<3.5 mmol/L時，遵醫囑予靜脈或者口服補鉀，使血鉀維持在4.0～5.5 mmol/L；對于突發的惡性心律失常，予患者平臥位，建立靜脈通路，遵醫囑使用抗心律失常藥物。有研究顯示β受體阻滯劑能夠預防SCM發生，在左室流出道梗阻時能夠減輕流出道壓力階差，且有一定的預防心律失常作用[6]。本組1例患者造影術中出現室性心律失常，表現為頻發室性心動過速伴意識喪失，經口氣管插管機械通氣后急診行冠狀動脈及左心室造影，造影后患者再次出現室性心動過速，予同步電復律后轉為竇性心律，左室造影示LVEF 31%，轉入CCU治療，最終家屬放棄治療。

2.5左心室附壁血栓形成Haghi等研究[7]認為左心室附壁血栓形成在SCM患者中的發生率約2.5%～8.0%。SCM伴左心室附壁血栓形成患者最嚴重的后果是血栓脫落導致周圍動脈及重要臟器的栓塞。一旦確診為左心室附壁血栓形成，患者絕對臥床休息，避免血栓脫落，遵醫囑口服雙聯抗血小板聚集藥物拜阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，普通肝素鈉50 mg加入等滲鹽水至50 ml微泵輸注，每隔4～8 h監測活化部分凝血活酶(APTT)結果，調整APPT值至50～80 s，治療3～5 d后復查超聲心動圖了解血栓情況。使用抗栓藥物治療期間，密切監測患者有無出血傾向，既往有消化道潰瘍病史的患者注意有無解黑便，監測大便隱血試驗；有高血壓和心房顫動病史患者注意有無頭痛、頭暈等不適，早期判斷有助于避免出血事件的發生。本組1例患者術中經左心室造影確診并發左心室附壁血栓，經上述方法治療護理2周后復查超聲心動圖血栓消失。

2.6心源性休克SCM患者合并急性心肌梗死容易導致心源性休克，患者出現明顯的重要器官灌注不足，如意識改變、面色蒼白、四肢厥冷、少尿或者無尿，立即報告醫生并配合醫生行床旁漂浮導管監測，獲取血流動力學數據，辨別心源性休克是否合并絕對循環血容量不足。根據血流動力學的結果，遵醫囑正確使用血管活性藥物，根據出入量適當輸液，必要時行主動脈球囊反搏術。對于呼吸困難的患者，通過動脈血氣分析檢查，采取氧療措施，必要時采取呼吸機輔助通過氣道正壓通氣改善患者通氣狀況，減輕肺水腫，糾正低氧和二氧化碳潴留，從而緩解呼吸困難。對于煩躁不安患者使用少量的鎮靜藥，避免搬動患者，專人護理。本組1例患者冠狀動脈造影后出現心源性休克伴意識不清，血壓下降至50～60/20～30 mmHg，超聲心動圖檢查提示LVEF 18%，予快速加壓補液，去甲腎上腺素3 μg/(min·kg)加入等滲鹽水至50 ml微泵輸注，經上述處理仍不能維持血壓，醫生下達病危通知書，家屬放棄治療。

3小結

SCM患者行冠狀動脈及左心室造影后嚴重并發癥主要有嚴重假性動脈瘤形成、VSR、惡性心律失常、早期急性肺水腫、左心室附壁血栓形成、心源性休克等，護理上加強病情觀察判斷，及早發現患者病情變化，配合醫生予以積極的搶救與治療，以促進患者康復。

參考文獻：

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[3] 周益鋒,王勇.Tako-Tsubo心肌病研究進展[J].心血管病學進展,2007,28(3):429-431.

[4] 何進舟,王愛玲,郭杰,等.急性心肌梗死并發室間隔穿孔的臨床分析[J].安徽醫科大學學報,2014,49(12):1828-1830.

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[6] 王運紅.應激性心肌病的發病機制及診治進展[J].中外醫療,2013,32(22):191-192.

[7] Haghi D,Papavassiliu T,Heggemann F,et al.Incidence and clinical significance of left ventricular thrombus in tako-tsubo cardiomyopathy assessed with echocardiography[J].QJM,2008,101(5):381-386.

作者簡介：鄭麗麗(1984-)，女，本科，護師.

收稿日期：2016-01-20

中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)06-0557-03