日間手術管理模式與發展現狀

劉常清，任宏飛，李繼平，戴　燕，馬洪升

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日間手術管理模式與發展現狀

劉常清，任宏飛，李繼平，戴燕，馬洪升

日間手術模式是一種快速康復理念下的疾病診療護理康復體系，國外發展日趨成熟，國內發展相對較晚且尚需完善。對現行的日間手術模式管理的方法流程進行綜述，為促進我國日間手術健康發展提供一定參考。

日間手術；管理；模式；現狀

隨著經濟社會各方面日新月異的發展，人民生活水平顯著提高，人們普遍對自身健康的重視和追求生活質量意識的進一步增強，客觀地為醫療衛生事業的發展提出了更高的要求。再者，人口老齡化加劇、疾病譜改變，更多的疾病需要治療，國內外的醫療需求普遍增加[1]，尤其在我國近年來存在“看病難，看病貴，住院難，手術等待時間長”的問題較為突出。因此，勢必要求進行醫療衛生的改革，實施流程再造，滿足日益增長的醫療衛生需求。國內外醫療衛生行業均進行了卓有成效的改革，尤其是發生在20世紀80年代的日間手術發展，目前已取得了顯著成效，在很大程度上提高了病床及連臺手術周轉率，縮短了病人住院時間，降低了醫療費用，這也正迎合了我國的醫療改革[2-3]。日間手術不同于常規手術，是根據嚴格的納入排除標準選擇需要住院實施手術的病人于術前完善所有相關檢查，當日來院實施手術，術后經護理觀察，在24 h內出院的手術模式。由于日間手術具有其特殊性，故其科學合理的管理對保證病人安全、促進日間手術的發展至關重要。因此，有必要對國內外現行的日間手術模式進行綜述，從而對我國日間手術管理起到一定的借鑒作用，以便進一步加快我國日間手術的發展。

1　國內外日間手術開展概況

日間手術概念于1909年首次由英國小兒外科醫師James Nicoll提出。2003年國際日間手術協會(International Association for Ambulatory Surgery，IAAS)將日間手術定義為：病人入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術，除外在醫師診所或醫院開展的門診手術[4]。在國內，日間手術(day surgery)亦稱非住院手術(ambulatory surgery)、當日歸宅手術，是指手術病人在入院前做完術前檢查、麻醉評估，然后預約手術時間，當日住院，當日手術，24 h內出院的一種手術模式[5]。日間手術模式以其低費用、高效率等特點贏得了較高的病人滿意度，因此在歐美國家迅猛發展[6-9]，如英國、美國、丹麥等國日間手術已較為成熟，且日間手術占外科手術的比例在逐年上升，美國由1985年的35.0%上升至2003年的83.5%；英國由1982年的1.51%上升至62.50%[10]；在加拿大、丹麥、西班牙、瑞典國家分別達到90%、89%、87%和80%[11]。而我國則起步較晚，處于探索及發展階段，目前正是方興未艾，最早在香港特區于20世紀90年代初開展日間手術，包括外科、婦科及創傷學3個專科的日間手術量占比僅為35%。在內地，直到2001年，武漢、上海、成都、北京、天津等地醫院才陸續開展日間手術，而且其日間手術占總手術比例均在30%以下，并且開展手術種類、術式及管理方式具有較大的差異，如有的醫院把門診手術歸為日間手術范疇，而有些則不然[11]，但現今在這些開展之地也已初具規模，其可開展日間手術的種類涵蓋了近60%的外科手術類型，涉及普外科、兒科、骨科、眼科、婦產科、泌尿外科、耳鼻喉科等大部分外科科室[4]，且會隨著技術與管理的成熟，會有越來越多的手術種類包含在日間手術中。

2　日間手術模式發展及管理條件

在2003年，國際日間手術協會對日間手術醫療設施和服務做了相關界定：具備一定資質和設備的日間手術中心，有專門的手術室，具備必要的麻醉監護設施，具備術后恢復病床，有經驗豐富的外科醫師和麻醉醫師的密切協作，專業、溝通能力較強的護士做好圍術期護理和隨訪，保證24 h急救體制等[12]。安全開展日間手術還應具備合格規范的日間手術體制以保障醫療安全，并通過相應的規范性文件和臨床路徑以明確實施日間手術的種類、術前準備、術后處理方案、離院標準等，從而避免潛在的安全隱患[4]。另要專設手術病人接待、預約、咨詢、術前指導及術后隨訪服務平臺、病人家屬等待區、專用收費結賬窗口等，病房以科主任負責，設護士長協作管理[13]。

3　日間手術管理模式

國外醫療機構大多通過日間手術中心模式組建日間手術醫療團隊來開展日間手術。而在我國則因醫療體制不同，發展模式與國外有較大差異且不統一。目前主要有集中、分散、集中與分散并行等幾種管理模式[14]。“集中管理”模式下是建立日間手術中心為綜合管理病區，多科病人匯集到日間手術中心，以集中收住院、安排手術和術后護理及隨訪的一體化管理模式；“分散管理”模式則是由開展日間手術的相應科室自行管理其日間手術的一種模式，其管理流程傾向于擇期手術流程，也會設立單獨的科室日間預約及隨訪點進行流程整合；“集中與分散管理并行”則是介于前兩者之間的一種新模式。對于大型醫療機構，集中式日間資源在不能滿足日間手術發展的情況下，需要充分調動科室的醫療資源，形成新的資源整合日間手術管理模式，該模式下日間手術流程的預約及隨訪由日間手術中心負責，但病人會被分配到日間手術中心及科室日間病房，實現醫院整體床位資源的利用及日間手術流程再造。但同時這種“集中與分散并行”的日間手術管理模式會加大醫院日間手術管理的難度，涉及病人分流、日間手術排程等都對醫院管理提出了挑戰[11]。因此，有必要探索適合醫院自身的日間手術管理模式。

4　日間手術管理的運作要素

4.1日間手術病人的納入標準由于日間手術具有其特殊性，故其手術病人應經過嚴格的篩查，須有嚴格的納入標準，從而確保病人安全及日間手術的健康發展[13，15]。劉小南等[4]建議納入日間手術的病人一般應符合：①身體狀況按美國麻醉協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)的評估標準為Ⅰ級～Ⅱ級，無明顯心、肺疾病，但目前也有觀點認為只要合并癥穩定在3個月以上，在密切監測下，Ⅲ級病人亦可行日間手術；②年齡一般應在65歲以內；③手術時間不宜超過3 h；④平診的擇期手術、腔鏡手術或檢查，估計術后不發生大出血、呼吸道梗阻、術后劇烈疼痛等嚴重并發癥者。而戴燕等[10,16]認為：納入日間手術的病人應意識清晰，愿意接受日間手術，病人或家屬能夠理解并具備手術前后的護理知識，愿意并能在家完成護理；有固定聯系電話方便術后隨訪；其次，還要確定手術為該院開展的日間手術項目，至于年齡、體重指數應根據各專科要求具體制定，原則上年齡可在1歲～80歲之間。

4.2日間手術的工作流程管理完善日間手術工作流程，規范圍術期相關管理是確保日間手術工作正常運行和持續發展的重要因素[17]。劉小南等[4]建議日間手術工作的一般流程應：①在門診選擇適宜日間手術的病人；②在門診進行術前檢查、相關健康教育及心理準備；③術前評估，包括病人的一般狀況、麻醉評估及日間手術注意事項等；④通知入院，行術前護理；⑤手術及護理；⑥出院，評估病人是否符合出院標準，確保病人及家屬掌握術后的護理知識，并提供書面的注意事項及隨訪安排；⑦術后支持，提供術后24 h的支持，保證隨訪電話暢通。

有研究表明，良好的心理準備可以降低病人術前焦慮、恐懼感，提高治療的依從性[18]。根據病人情況制定互動式健康教育計劃，并給予健康教育處方，以便病人及家屬參考[19]。在給病人進行健康教育的同時還應讓病人家屬或監護人了解手術過程，能理解配合病人術后癥狀的準確觀察和居家護理[4]。另外，術后疼痛是影響病人康復和延遲出院的主要因素[20-21]。因此，日間手術病人圍術期積極鎮痛對確保病人安全及有效康復均有重要意義。在病人離院前建立其信息檔案，以便電話回訪。研究表明，術后通過電話隨訪方式可節約隨訪時間及病人回訪花費，并可獲得較高的病人滿意度[22]；在出院時給病人提供有針對性的術后健康宣傳卡片，從而提高病人術后的自護能力、減輕其心理負擔并促進病人早日康復[10，23]。

4.3日間手術病人的出院標準日間手術病人術后不久就要離院，這就客觀要求須制定嚴格的病人出院標準，并據此準確判斷病人能否安全離院，從而避免術后嚴重并發癥的發生[4]。調查顯示日間手術后7 h，病人的一般功能評分仍低于正常，而術后30 d功能評分基本恢復正常基線水平[24]。因此，應嚴格執行病人出院標準，預防術后并發癥，確保病人的安全。針對病人的離院標準可參考Aldrete與Marshall Chung評分法，還可依據Korttila標準[25-26]：①生命體征平穩至少1 h；②病人必須能夠辨認人員、地點和時間，能穿衣、避讓和自主行走；③病人無惡心、嘔吐、劇烈疼痛或出血；④病人須由麻醉和手術醫生共同簽字同意出院，并告知術后回家期間注意事項及需要幫助時的聯系人；⑤病人必須由有負責能力的成人護送并在家中照看。

4.4日間手術管理的資源利用有效利用電子信息系統。在住院病歷基礎上專設適合日間手術病人的24 h出入院記錄、護理記錄、術后出院評估等，制定日間手術病房醫療、護理病歷書寫規范，從而提高工作效率，減輕醫護人員的工作負荷[10]，并方便日間手術的管理。臨床路徑的運用：日間手術病人在院時間短，圍術期得到直接的醫療照護相對住院治療要少，要確保醫療質量和安全，貫穿病人整個治療過程的規范化保障體系必不可少。因此，可將病種臨床路徑引入日間手術，使入院評估及指導、術前準備、術中的麻醉用藥、術中監護以及術后的麻醉復蘇、健康教育、隨訪等均能得到規范化的管理[27]。品管圈的運用：沈蓉蓉等[28]的研究指出，實施品管圈活動對促進日間手術中心護理質量持續改進和提高病人滿意度有顯著成效。因此，可嘗試在日間手術病房實施品管圈活動，促進細節管理，從而進一步提升日間手術病房的管理質量和品質。

5　日間手術病房管理

5.1醫務人員管理由于日間手術病房具有其特殊性，工作隨機性強、涉及科別多、對醫療護理質量要求較高、知識面較廣，另外日間手術病人在圍術期的護理觀察時間相對較短。因此，應進一步深化服務理念，提高病人滿意度，加強醫護人員的知識及技能培訓[10，13]。此外，隨著微創外科和麻醉技術的發展，日間手術的術式及管理內容也在不斷更新，這就要求從事該項服務的人員不僅要掌握基本的學科知識，還要有總結、更新信息的能力，需要日間手術的教育管理機構設置科學合理的員工培訓課程，以自學、網絡、授課等多種形式，不斷提高其整體素質[29]。

5.2安全管理安全管理是指為保證病人的身心健康，對各種不安全因素進行有效控制。日間手術病房的安全管理包括[10]：①規范齊備的相關文書及應急處理預案，嚴格執行出入院標準；②嚴格執行各環節查對制度；③強化醫護安全意識，主動進行觀察與護理，如發現問題及時有效處理；④強化醫院感染監控。

為了能夠全面保障日間手術病人的醫療護理質量和安全，醫院應制定院內與出院后應急預案。如若病人在術中或術后出現嚴重并發癥，如生命體征不穩定、手術術式改變(如腹腔鏡手術轉為開腹手術)等情況，將通過醫院的綠色通道轉入專科病房，繼續治療；若出院評估不能達到出院標準或病人出院后出現嚴重并發癥，亦會轉入相應病房或聯系社區醫院安排住院和進行繼續觀察護理，指導康復[16]。病人出院后3 d內，醫院日間手術中心應安排專人對病人行電話隨訪，了解病情變化，對其行傷口護理指導、健康教育等康復咨詢與指導，確保病人的安全。

6　日間手術病人出院后延伸服務

日間手術這一模式決定了病人離院時仍未能達到完全康復標準，因此在病人離院后應進行有計劃的隨訪，以確保病人院外期間嚴格遵循康復醫囑，確定病人受到良好的康復照護，預防可能的并發癥，并能對已出現的并發癥及時治療和護理[30]。研究表明：科學的日間手術管理程序有助于降低日間術后病人的再入院率且不會給社區轉嫁照護負擔[31]。目前，以政府為主導，與初級衛生、康復旅館、居家照護、家庭訪視等機構合作是歐美等國家首選的日間手術病人出院后持續護理及康復的主要管理模式[29]。例如，美國的日間手術機構在其周邊5 km～10 km范圍內擁有訪視護理機構、康復旅館等配套的院外支持系統，政府并對這些院外支持機構的設置制定了明確的要求，使之可以幫助完成術后病人的康復護理[32-33]。我國可借鑒國外的先進經驗并結合國情，構建醫院與社區醫療協作網，從而促進日間術后病人的進一步治療、護理及康復[34]。Larena-Avellaneda等[35]的研究指出：應加大政府投入和強有力的醫療保險支持力度，從而促進日間手術的健康發展。

7　小結

日間手術在國外發達國家發展如火如荼，納入日間手術的種類已普遍較高，有較完善的診療護理和康復體系。而我國正是方興未艾，目前已具規模，但納入日間手術的術式及種類占比相對較小并不統一。借鑒國外先進管理經驗，制定日間手術的納入排除標準及各種規章制度，提高技術及管理水平，結合國情及自身條件完善相關保障體系，保證病人的醫療護理安全和質量，進一步促進日間手術模式的健康發展。

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(本文編輯孫玉梅)

Day operation management model and development status quo

Liu Changqing,Ren Hongfei,Li Jiping,et al

(West China Hospital of Sichuan University,West China College of Nursing,Sichuan 610041 China)

Day surgery model was a kind of disease diagnosis and treatment and nursing rehabilieation system under the concept of fast track.The foreign development of the day surgery was mature gradually,however,domestic development was relatively late and still needed to be perfected.It reviewed current methods and technological process of day surgery model management to provide

for promoting the healthy development of day surgery in China.

day surgery;management;model;development status quo

劉常清，護師，博士研究生在讀，單位：610041，四川大學華西醫院/華西護理學院；任宏飛、戴燕、馬洪升單位：610041，四川大學華西醫院；李繼平(通訊作者)單位：610041，四川大學華西醫院/華西護理學院。

R197.323

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.004

1009-6493(2016)10A-3466-04

2015-10-21;

2016-07-24)

引用信息劉常清，任宏飛，李繼平，等.日間手術管理模式與發展現狀[J].護理研究,2016,30(10A):3466-3469.