下尿路測壓在脊髓損傷神經源性膀胱分期護理中的應用研究

徐　娟

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下尿路測壓在脊髓損傷神經源性膀胱分期護理中的應用研究

徐娟

[目的]探討下尿路測壓在脊髓損傷(SCI)神經源性膀胱功能康復中的臨床應用效果。[方法]選取2009年1月—2013年12月在我院脊柱外科住院治療的80例SCI病人,按隨機數字表法分為兩組,對照組給予常規護理，觀察組在SCI的不同時期(脊髓休克期、脊髓恢復期、脊髓恢復后期)采用下尿路測壓裝置,護士實時監測膀胱容量-壓力變化,有針對性地指導病人在SCI不同時期進行膀胱功能訓練。[結果]兩組病人膀胱容量、殘余尿量、拔尿管時機、泌尿系統感染情況比較,差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組均優于對照組。 [結論]下尿路測壓可實時、持續監測膀胱容量-壓力的變化,使膀胱在生理安全壓力范圍內充盈和排空,避免了膀胱內壓力增高造成上尿路感染,減少并發癥的發生。

脊髓損傷;膀胱容量;壓力;膀胱功能;分期康復

SCI病人無法感知膀胱容量和壓力的變化,出現尿意缺失[1],發生膀胱的貯尿和排尿功能的異常。膀胱過度充盈及不恰當的膀胱功能鍛煉,使膀胱內壓力增高導致膀胱-輸尿管反流,引起尿路感染、結石、腎積水甚至腎衰竭。這是病人后期死亡的第一位原因[2]。神經源性膀胱的治療要盡量以恢復和接近生理性排尿為目標[3],指導護士科學護理神經源性膀胱,維持膀胱正常容量,最大限度地恢復膀胱的可控性排尿,避免尿路并發癥的發生,是護理工作的難點。我科采用下尿路測壓儀,指導護士正確實施康復護理措施并監測膀胱功能康復進展,現將臨床應用效果報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2009年1月—2013年12月在我院脊柱外科住院治療的80例SCI病人,受傷部位均為頸髓、胸髓、腰骶髓損傷病人。病人入選標準：①診斷符合美國脊柱損傷學會(ASIA,2000)診斷標準[4]；②膀胱出現下列情況之一者，尿潴留、尿失禁、有自主排尿,但殘余尿>100 mL；③意識清楚、病情穩定,能予以配合；④愿意簽署知情同意書。排除標準：①伴有嚴重心、腦、肺等重要臟器疾病病人；②合并水、電解質酸堿平衡紊亂者；③既往有嚴重的腎臟疾患、膀胱及尿道手術者；④有泌尿系感染及依從性差,不能配合治療等。采用隨機數字表法將上述病人分為觀察組(膀胱容量-壓力監測組)和對照組,每組40例,兩組病人性別、年齡、受傷原因及膀胱類型、其他膀胱功能康復措施比較差異均無統計學意義。見表1。

表1　兩組病人一般情況及病情比較

1.2干預方法兩組病人依據《中國康復醫學會康復護理專業委員會制定的神經源性膀胱護理指南》[5],在SCI后立即嚴格按照留置導尿的操作標準給予常規導尿術。

1.2.1對照組入院后給予常規護理，早期留置導尿,不必定期夾閉尿管,此期主要為了預防膀胱過度充盈及感染。注意保持整個引流通路密閉,以免帶入外界細菌。進入恢復期后,盡早拔除尿管,制定針對性的康復護理方案,及早采取膀胱再訓練、間歇性導尿等方法,促進病人達到預期的康復目標。

1.2.2觀察組護士采用下尿路測壓(包括簡易膀胱容量-壓力監測[6-7]及單純尿管測壓)指導病人進行膀胱功能訓練,采用分期護理的方法[8]讓護士把握康復措施實施的時機。

1.2.2.1簡易膀胱容量-壓力監測①用物準備：可調式輸液架1個,測壓標尺1個。三通管1枚,測壓管1根(可用一次吸痰管或吸氧管),輸液器1副,500 mL的生理鹽水l瓶、帶有刻度的量杯(或有刻度的尿壺)、無菌導尿包1個,14號的無菌尿管l根。②操作流程：將測壓管垂直固定于測壓標尺旁。將測壓標尺掛在輸液架的一側→將500mL的生理鹽水瓶加溫至35 ℃～37 ℃,將刻度標記貼于瓶上→插上輸液管進行排氣并懸掛在輸液架另一側→將三通管分別與輸注生理鹽水的輸液管和測壓管的下端相接→囑病人盡可能排空膀胱后取仰臥位或坐位→插入無菌導尿管,排空膀胱內的尿液。記錄導尿量(殘余尿量)→固定導尿管→將導尿管的開口與三通管另一端相連,確認各管道連接通暢→調節輸液架使測壓管的零點(先少量灌入部分生理鹽水以調零)與病人的恥骨聯合在同水平面上→打開輸液調節器以20 mL/min～30 mL/min的速度向膀胱內灌入生理鹽水→觀察每進入一定的容量,測壓管中的水柱波動(以cmH2O代表壓力的變化1 cmH2O=0.098 kPa)記錄容量改變對應的壓力改變(每進入50 mL液體量對應水柱波動的數值)→當測壓管中的水柱升至40cmH2O以上或尿道口有漏尿時→停止測定→撤除測定裝置,引流排空膀胱,拔出導尿管,記錄導尿量并進行分析。

1.2.2.2單純尿管測壓法病人取平臥位,將測壓管垂直固定于測壓標尺旁。將測壓標尺掛在輸液架的一側,將留置導尿管末端連接三通管(三通管一端連接測壓管,另一通路連接引流袋用于引流尿液),三通管的零點對準恥骨聯合。在每次放尿前及膀胱功能訓練時,將連接測壓管的一端三通開放,引流尿液端三通關閉,觀察測壓管內水柱的上升高度(讀數為膀胱內壓力)；囑病人模擬排尿觀察測壓管內水柱的高度；對病人進行膀胱功能訓練觀察測壓管內水柱的高度。測壓管(常州康進醫材生產)均采用一次性。所有測量均由一名護士負責進行,一名護士負責記錄數據。

1.2.2.3下尿路測壓具體方法①脊髓休克期：在脊髓休克期(傷后1周內)為弛緩性膀胱,行留置導尿,夾閉尿管,個體化放尿,根據膀胱充盈情況決定膀胱潮式引流的時機[8]。此期護士主要觀察病人出現尿意先兆：如臉紅或出冷汗等說明病人需要排尿。叩診膀胱濁音區在恥骨聯合上方2橫指(提示膀胱內尿液300 mL左右)[9-10]。當病人出現以上癥狀,開通測壓管,采用單純尿管測壓來監測膀胱內壓力的變化。當病人平臥位時壓力達到10 cmH2O～13 cmH2O、半臥位時13 cmH2O～18 cmH2O作為潮式引流的放尿壓[7]。②脊髓恢復期：在脊髓恢復期(傷后1周后)下肢跖反射和肛門反射恢復,提示進入脊髓恢復期,可以進行膀胱功能訓練[8]。在訓練前借助簡易膀胱-容量壓力監測來評估膀胱功能狀態,如不同類型膀胱、逼尿肌和括約肌的功能狀態、膀胱的感覺、容量、壓力等信息。以便采取不同的訓練方法。訓練的方法有行為技巧、反射性排尿訓練、代償性排尿訓練(Valsalva屏氣法和Crede手法)、肛門牽張反射及盆底肌訓練[9]等。在訓練過程中,采用單純尿管測壓觀察膀胱內壓力變化的過程,當壓力突然升高達到40 cmH2O時,并持續不降,尿道口無漏尿,則停止訓練[6],訓練時壓力在(28 cmH2O～40 cmH2O)[7]范圍內進行。③脊髓恢復后期(傷后3周左右)采用尿管測壓確定拔除尿管的時機，當病人膀胱充盈時,幫助病人采取排尿體位,囑病人模擬排尿,用力逼尿,截癱病人由于感覺差,指導病人用意念進行,開通測壓管,記錄逼尿時測壓管液面上升的高度及尿管旁有否滲尿。此時測壓管內液面上升的高度為尿管內壓力,當測得尿管內壓力達到40 cmH2O[11]時,膀胱容量>150 mL,予以拔除尿管[12-13]。讓病人練習自主排尿或間歇性導尿。觀察病人自主排尿與殘余尿情況。

1.3評價指標參照勵氏評價[14]：①恢復膀胱容量>250 mL;②殘余尿量<100 mL；③自主排尿量>150 mL;④留置尿管期間泌尿系統感染的發生率，尿常規檢查白細胞>10個/高倍鏡視野,尿培養>105 cfu/mL,體溫>38.5 ℃,具備其中2項者即可診斷。

2　結果

兩組病人在膀胱容量、殘余尿量、感染、自主排尿等方面比較差異有統計學意義,在部分病人出院后自主排尿功能仍未恢復,上門回訪時教會病人及家屬學會簡易膀胱容量-壓力監測、自我間歇性清潔導尿、膀胱功能訓練方法等,所有病人均拔除尿管。兩組臨床評價指標見表2。

表2　拔除尿管時(3周)兩組病人相關指標比較

3　討論

本研究發現針對SCI導致神經源性膀胱病人,采用分期護理確定膀胱功能訓練的時機,采用下尿路測壓來保障膀胱功能訓練的安全,利于減少并發癥的發生,最大限度地恢復膀胱可控性排尿。在脊髓休克期采用單純尿管測壓進行個體化放尿,目的是恢復膀胱正常容量及貯尿功能,防止持續引流引起膀胱攣縮、膀胱過度充盈引起尿液逆流感染。 在脊髓恢復期首先利用簡易膀胱容量壓力監測來評估膀胱功能狀態,如痙攣性膀胱、弛緩性膀胱、逼尿肌和括約肌的功能狀態、膀胱的感覺功能、膀胱容量、壓力等信息。便于制定個體化功能鍛煉方法。在脊髓恢復期進行膀胱功能訓練時,護士采用下尿路測壓來指導病人進行膀胱功能鍛煉,但膀胱功能訓練必須在膀胱安全的容量壓力范圍內進行[15],訓練過程中壓力低于40 cmH2O是安全的,如持續大于40 cmH2O會引起膀胱-輸尿管-腎臟反流[16]。這樣可以為護士提供膀胱功能量化監測指標、減少護士工作的盲目性,避免膀胱功能鍛煉過程中存在的風險,減少上尿路反流、感染等并發癥的發生。對于痙攣性膀胱實施康復訓練有重要的指導意義,使膀胱功能訓練更安全。當尿管內壓力達到28cmH2O～40 cmH2O時,膀胱容量>150 mL,予以拔除尿管。說明逼尿肌和腹壓等綜合逼尿能力很好,配合膀胱有充分的容量,這時拔除尿管,若括約肌異常,配合使用藥物,拔管的成功率大。對于拔尿管時機目前還存在爭議,有待進一步獲得臨床實證。

膀胱容量-壓力監測簡便易行,護士及經過培訓的家屬均可完成,可實時、持續監測SCI病人的膀胱功能康復的進展。由于SCI病人膀胱功能康復時間漫長,許多病人需要從在院康復轉為家庭康復[17],所以,對于社區及家庭康復的病人有現實的指導意義。根據脊髓康復的不同時期指導膀胱功能康復的進程,利用分期護理確定膀胱功能訓練的時機,采用下尿路測壓為膀胱功能訓練保駕護航,能有效避免膀胱功能康復過程中存在的風險,增加膀胱功能訓練的成功率,有效減少并發癥的發生。

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(本文編輯孫玉梅)

Application study on lower urinary tract manometry in stage nursing of neurogenic bladder in patients with spinal cord injury

Xu Juan

(Suqian People’s Hospital,Nanjing Drum Tower Hospital Group,Jiangsu 223800 China)

宿遷市科技局基金項目,編號:z201423。

徐娟,副主任護師,本科,單位：223800,南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院。

R473.6

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.036

1009-6493(2016)10A-3565-03

2015-08-31;

2016-09-06)

引用信息徐娟.下尿路測壓在脊髓損傷神經源性膀胱分期護理中的應用研究[J].護理研究，2016，30(10A)：3565-3567.