肝膽結石術后再次手術的原因分析及防治對策

盧權

(中國平煤神馬集團職業病防治院　河南 平頂山　467000)

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肝膽結石術后再次手術的原因分析及防治對策

盧權

(中國平煤神馬集團職業病防治院河南 平頂山467000)

目的分析肝膽結石術后再次手術的原因，探討防治對策。方法回顧性分析中國平煤神馬集團職業病防治院2015年3月至2016年3月收治的92例肝膽結石術后再次手術患者的臨床資料，分析手術原因，探討防治對策。結果因結石復發再次手術31例，因結石殘留再次手術39例，因膽腸吻合口狹窄再次手術22例。行肝葉(段)切除+T管引流(或肝腸吻合)手術70例，行膽腸吻合手術22例。經再次手術后，92例患者均痊愈，無死亡病例。術后，11例患者發生并發癥，發生率為12.0%。結論導致肝膽結石術后再次手術的原因較多，臨床治療時應注意做好術前準備工作，并在術后加強綜合治療，降低再次手術率。

肝膽結石；再次手術；原因；防治對策

肝膽結石在臨床上較常見，保守治療無效則會行手術治療，但受多種因素的影響，術后再次手術率較高，影響患者的生活質量。因此，臨床中十分關注降低肝膽結石手術次數的方法。本研究回顧性分析了肝膽結石術后再次手術患者的臨床資料，分析再次手術的原因，并探討預防對策。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇中國平煤神馬集團職業病防治院2015年3月至2016年3月收治的92例肝膽結石術后再次手術患者。其中男51例，女41例；年齡25～71歲，平均(44.2±2.4)歲；體質量為43～78 kg，平均(57.2±3.4)kg；首次手術原因：肝內膽管結石72例，膽總管結石13例，膽囊結石并膽囊炎7例；手術次數為1～6次，平均(1.8±0.7)次；再次手術與上次手術間隔時間為7 d～15 a，平均(4.2±2.8)a。

1.2方法收集所有患者的病歷資料，分析再次手術的原因，統計再次手術方式及效果，結合相關文獻資料制定防治對策。

2　結果

2.1再次手術原因92例患者中，因結石復發再次手術31例，占33.7%；因結石殘留再次手術39例，占42.4%；因膽腸吻合口狹窄再次手術22例，占2.39%。

2.2再次手術方式及效果92例患者中，行肝葉(段)切除+T管引流(或肝腸吻合)手術70例，行膽腸吻合手術22例。

2.3手術結局經再次手術后，92例患者均痊愈，無死亡病例。術后，11例患者發生并發癥，發生率為12.0%，其中，切口感染6例，肺部感染3例，上消化道出血2例，經對癥治療后均好轉。

3　討論

3.1肝膽結石術后再次手術原因

3.1.1肝膽結石復發或殘留在肝膽結石術后再次手術患者中，最為常見的原因為結石復發或殘留。術前未給予患者全面檢查，手術時機不恰當，部分肝內膽管結石患者CT檢查未進行等均可導致肝膽結石的復發或殘留[1]。此外，腹腔鏡術前或手術操作過程中膽總管內掉入比較小的結石，且術前未能準確診斷出來或術中發生遺漏時，也會形成結石殘留，導致患者再次接受手術。

3.1.2膽腸吻合口狹窄肝膽結石術后再次手術的誘發因素中，膽腸吻合口狹窄同樣不可忽視。進行吻合操作時，術者的操作水平比較低，未能正確使用吻合方法，選擇的吻合材料不恰當，吻合口小等均可引起膽腸吻合口狹窄[2]。同時，術后患者血運情況較差，局部發生感染等也較易引起膽腸吻合口狹窄，導致患者再次入院。

3.1.3醫源性膽道損傷臨床上此種因素導致肝膽結石再次手術的情況也較常見，盡管本研究中無此種原因導致再手術的病例，但臨床中需要十分重視。手術過程中未能清晰顯現解剖關系，或者手術操作時出現失誤，均有可能損傷膽道。

3.2防治對策

3.2.1術前全面診斷患者入院后，醫護人員應詳細、全面了解患者前次手術情況，包括手術時間、手術方式等，同時掌握患者的既往病史，給予患者影像學檢查，對影像學檢查結果仔細分析，并與前次檢查結果相對比，分析再次手術的原因，明確前次手術存在的不足之處，結合患者的具體情況，為患者制定合理的再次手術方案。由此，可較好地保證術前診斷的全面性，避免結石殘留和再次手術[3]。

3.2.2選擇恰當的手術時機及手術方式患者結石位于膽囊或肝內膽管部位且合并炎癥時，首先應給予患者抗炎治療，控制炎癥3個月后再給予患者相應的手術治療，減少術中出血量，并降低術后并發癥發生率。對于肝內聚集性結石，應切除患者的肝葉。膽總管切開取石術中切口與左右肝管匯合部位應盡量接近，便于術中較好地探查肝膽內結石情況，同時便于取石操作的順利進行[4]。如懷疑惡變，術中應進行快速冰凍切片檢查，明確需要切除的范圍。切開膽總管過程中應注意保護血管，避免發生損傷。對于合并膽管狹窄的患者，應在術中糾正。患者需要進行膽腸吻合操作時，應以狹窄膽管上端以上作為吻合口位置，避免吻合口過小，并預防并發癥發生。

3.2.3術后加強綜合治療術后留置T管引流時，應密切觀察引流管的引流情況，留置6周后評估患者的拔管征象。存在拔管征象時，給予患者膽道鏡檢查，確定可以拔管后方可將T管拔除。如果膽道鏡檢查顯示存在結石，在膽道鏡下將結石取盡，完成后即可將T管拔除。對于存在結石殘留的患者，如果不能一次性將結石取盡，則不可拔除T管，留置2周后，再次給予患者膽道鏡取石。若患者未合并膽管炎癥或膽管狹窄，T管留置時間應適當延長。

綜上所述，結石殘留、結石復發、膽腸吻合口狹窄等為引起肝膽結石術后再次手術的常見原因，再次手術治療時應在術前詳細進行影像學檢查及診斷，并全面掌握患者病史等相關情況，選擇恰當時機給予患者正確的手術方式，并在術后加強綜合治療，降低再次手術的發生率。

[1]曾鵬.145例肝膽結石術后再次手術的原因分析及預防對策[J].中國醫藥指南,2013,11(18):434-435.

[2]周德良.分析肝膽結石術后再次手術的因素與治療措施[J].中國繼續醫學教育,2015,7(10):29.

[3]王曦晨.肝膽結石患者再次手術治療臨床分析[J].中國社區醫師,2015,31(14):161-162.

[4]鄭新建.肝膽結石術后復發80例的臨床分析[J].中外醫療,2012,(21):47.

R 657.4+2

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.08.031

2016-04-10)