原發性肝癌切除術后門靜脈血栓的預防及護理

沈　麗

?

原發性肝癌切除術后門靜脈血栓的預防及護理

沈麗

目的：探討肝癌患者術后門靜脈血栓的預防與護理措施。 方法：回顧性分析2012年1月～2016年1月我院腹腔鏡科收治的原發性肝癌并發10例發生門靜脈血栓患者的臨床資料。結果：我科采取醫護一體護理模式、在患者病情觀察中注重肝功能及生命體征的細微變化、及時準確的血栓風險評估、以及針對性進行健康教育和指導，為肝癌切除術后門靜脈血栓的預防起到了積極作用。結論：肝癌術后門靜脈血栓的預防和護理對于整個手術后效果至關重要。通過術后積極的預防護理和及時有效的對癥處理，使門靜脈血栓發生率降至最低，效果滿意。

原發性肝癌；門靜脈血栓；預防護理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.034

門靜脈血栓(PVT)是指發生在門靜脈主干、腸系膜上、下靜脈的血栓[1]。 有文獻報道10%以上肝硬化患者合并PVT[2]，在肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術后PVT發生率可達22.2%～37.5%[3]，國內王征等[4]報道：肝癌切除術后PVT的發生率為0.4%，PVT是原發性肝癌術后少見的血管并發癥，但它是導致術后肝功能喪失和術后死亡的原因之一。肝癌切除術后PVT的形成可能與術前門靜脈高壓、血流緩慢，術中肝門阻斷致門靜脈內皮損傷，術后凝血功能的紊亂等有關[5]，一旦發生可迅速導致肝臟衰竭，并缺乏有效的臨床治療措施，死亡率高[6]。因此原發性肝癌術后做好PVT的預防和護理十分重要。本文回顧分析我科收治原發性肝癌切除術患者術后PVT的預防護理措施及發生PVT后的護理方法，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧分析2012年1月～2016年1月我科因肝癌行肝切除并發發生PVT 10例患者，男6例，女4例。年齡42～69歲，血栓均發生在術后7 d內，其中門靜脈主干血栓8例，門靜脈右支血栓1例，門靜脈左支1例。

1.2治療方法抗凝、祛聚、溶栓治療是目前被認為的基本方法[6-7]。PVT初步形成時，給予低分子肝素鈣等抗凝治療患者預后較好，繼續口服阿司匹林等祛聚藥物，期間給予足夠的抗生素預防繼發感染。手術治療患者常無法耐受且治療效果不佳不被采納，經皮途徑的介入溶栓治療可能是搶救成功的唯一希望[7]。10例患者發現PVT后均立即給予腹壁皮下注射低分子肝素鈣4100 U 2次/日，其中6例又給予低分子右旋糖酐500 ml持續靜脈滴注，維持72 h。監測中心靜脈壓，每日觀察門靜脈血流，加強床上活動。3例患者因PVT導致急性肝功能衰竭死亡。7例患者經積極抗凝治療后存活，并于2周后出院。

2　肝癌術后PVT的預防

2.1發生機理肝癌患者常伴有肝硬化，肝癌切除術后肝功能下降明顯，肝臟合成抗凝血酶III的功能下降，清除組織纖溶酶原激活物能力也下降，使血液處于高凝狀態而易形成血栓；肝癌患者常伴有門靜脈高壓，門靜脈血流緩慢、血液瘀滯，同時高阻力造成血流方向改變形成湍流，損傷血管內皮細胞，為PVT創造條件；手術應激導致紅細胞凝集增加，血液呈高凝狀態，即失血、補液不足、止血藥物的使用促進了PVT的形成；手術時的肝門阻斷機械性導致血管內皮損傷促進血栓形成；感染、炎癥、遺傳性疾病也可導致PVT的形成。

2.2預防護理

2.2.1醫護一體的護理模式肝癌切除術患者由于手術復雜、創傷打擊大以及大多合并肝硬化基礎，術后預防PVT等并發癥是手術治療的關鍵，所以我科采取醫護一體的護理模式，由專人負責患者的治療護理。安排責任護士跟醫師查房，參與醫師討論，制定治療方案，再根據患者病情觀察和治療護理及時與醫師溝通，共同制定相應護理計劃，并指導下一班護士應關注的護理問題。醫師經常因手術或門診無法及時關注患者肝功能及凝血功能指標，責任護士在檢驗科發放檢驗報告后及時查看，如有異常及時與醫師溝通，并及時遵醫囑對癥處理。責任護士必須為工作3年以上、工作能力較強的護士擔任，每名護士包干負責不超過8名患者。

2.2.2PVT風險的評估肝癌手術引起的應激反應可能導致患者肝功能下降，而肝功能下降是PVT發生的誘因之一，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶和乳酸脫氫酶短時間內急劇升高是PVT風險標志。門靜脈血流阻斷時間和次數是肝癌術后患者發生PVT的局部因素之一，責任護士根據手術記錄，結合肝功能及凝血機制，評估患者發生PVT的風險等級，阻斷8～10 min為低危風險，阻斷11～15 min為中危風險，阻斷16～20 min為高危風險。對于高危風險的患者術后不使用止血藥預防術后PVT的發生。本組10例患者術后第1天均出現谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶和乳酸脫氫酶急劇升高，肝門阻斷平均時間為17 min，5例患者為預防出血在手術當天遵醫囑使用止血藥物。

2.2.3嚴密觀察生命體征生命體征的觀察在外科領域是術后必不可少的護理措施，同樣在肝癌術后患者PVT的預防中也具有非常重要的意義。(1)肝癌術后患者72 h內可因炎性吸收導致低熱，但如出現體溫>38.5°C，應遵醫囑在積極抗感染的同時使用低分子肝素鈣皮下注射，并補充體液，以防患者大量出汗導致體液不足，預防PVT的發生。(2)肝癌患者術后如果出現脈搏>100次/min，應及時測定中心靜脈壓，判斷是否存在體液不足，及時調整輸液速度， 預防因體液不足導致門靜脈血流減慢，誘發PVT。同時也應評估患者心功能情況，給予強心擴血管治療，預防局部臟器供血不足，血液回流減慢，誘發PVT。(3)密切觀察血壓是肝癌術后預防出血的重要護理措施，同時也是PVT預防的觀察對象。長時間的低血壓導致機體組織血流灌注不足，手術區域愈合緩慢，易造成局部感染、組織液化、誘發PVT。(4)肝癌術后患者常因胸腔積液或膈下積液導致呼吸節律和深度的改變。患者如果出現呼吸淺快，大于24次/min，應及時行床邊B超檢查，如發現有胸腔積液或膈下積液常提示肝功能異常或伴有感染，應同時行門靜脈血流超聲波檢查，查看門靜脈血流狀況，與手術前B超報告做對照，如有異常，及時處理。

2.2.4健康教育成功的健康教育是肝癌術后患者預防PVT的關鍵。我們制作了肝癌術后患者活動指導表，指導患者術后活動的方法和流程，并定期對患者的掌握程度和執行程度進行評估，效果滿意。手術當天(麻醉清醒后)：雙手做握拳松拳動作，雙足踝部做轉動動作，日間及晚間清醒時每小時循環10～20次；術后第1天(制動患者按手術當天)：雙手撐床，雙腿彎曲蹬床，將臀部抬高一拳的高度，日間及晚間清醒時每小時完成5～10次，每天完成100次；術后第2天：雙手撐床，雙腿彎曲蹬床，將臀部抬高一拳的高度，每天完成200次，間斷取端坐臥位，每天3次以上，每次20 min；術后第3天：間斷取端坐臥位，每天5次以上，每次20 min，協助患者下床床邊活動2次，每次30 min；術后第4天及以上，協助患者下床活動5次以上，每次30 min。待患者排氣后，指導患者進食高熱量、高蛋白質、高維生素、低脂肪飲食，少量多餐，為術后下床活動提供保障。

3　發生PVT的護理

3.1抗凝藥物的使用皮下注射低分子肝素鈣時選擇臍周10 cm作為注射部位，有利于藥物吸收時直接作用于門靜脈。低分子右旋糖酐使用泵連續使用72 h。門靜脈血管彩超動態觀察門靜脈管徑及流速， 觀察門靜脈血流，判斷藥物的療效。

3.2積極的保肝治療給予持續低流量吸氧，合理使用保肝藥物保護肝細胞和促進肝細胞的再生，給予輸注新鮮血漿，提供局部微環境的營養，維持體內酸堿平衡。督促患者床邊活動，促進血液循環，改善門靜脈血量，促進肝細胞修復。

3.3意識的觀察因PVT和肝功能衰竭相輔相成，所以患者意識改變常提示病情危急，愈合差。本組3例患者術后第3天出現躁動不安，呼之能應，雖然給予積極的保肝治療，但仍在12 h后陷入昏迷，24 h內出現血壓下降，死亡。患者躁動時要做好防墜床、防舌咬傷、防引流管滑脫的發生。

3.4并發癥的觀察肝癌術后PVT的出現加重了門靜脈壓力，易誘發上消化大出血的發生。密切觀察此類患者有無惡心嘔吐、腹痛，并觀察腹部體征及糞便的顏色，使用抑酸藥物保護胃黏膜。本組患者未發生上消化道大出血。

4　小　結

PVT是肝癌切除術后少見的但死亡率極高的并發癥，我科采取醫護一體護理模式、在患者病情觀察中注重肝功能及生命體征的細微變化、及時準確的血栓風險評估、以及針對性進行健康教育和指導，為肝癌切除術后PVT的預防起到了積極的作用。對不可避免出現PVT的患者給予正確的抗凝治療和保肝治療，做好動態的門靜脈血流變化的觀察，預防相關并發癥，使大部分患者轉危為安。

[1]匡潔，楊衛平，陳皓，等.門靜脈高壓癥術后門靜脈血栓形成的危險因素分析[J].外科理論與實踐，2012,17(6)：634-637.

[2]Tsochatzis EA,Senzolo M,Germani G.Systematic review:portal vein thrombosis in cirrhosis[J].Alimentary Pharmacology Ther,2010,31(3):366-374.

[3]Rauws EA. Prevention of recurrent variceal bleeding[J].Scand J Gastroenterol Suppl,1999(230):71-75.

[4]王征，樊嘉，周儉，等.原發性肝癌切除術后門靜脈血栓形成的臨床分析[J].中國臨床醫學，2010,17(4)：507-509.

[5]陳佳祺，田力.肝癌切除術后門靜脈血栓形成機制及治療[J].中外醫學研究，2012,10(12)：147-148.

[6]Sogaard KK,Astrup LB,Vilstrup H,et al.Portal vein thrombosis,risk factors,clinical presentation and treatment[J].BMC Gastroenterol,2007(7):34.

[7]Malkowski P,Pawlak J,Michalowicz B, et al. Thrombolytic treatment of portal thrombosis[J].Hepato gastroenterology,2003,50(54):2098-2100.

(本文編輯馮曉倩)

200438上海市第二軍醫大學東方肝膽外科醫院腹腔鏡科

沈麗:女，本科，護士長

2016-03-07)