腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術的觀察與護理

王建芳

腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術的觀察與護理

王建芳

100144北京市北京大學首鋼醫院普外一科

摘要目的：探討腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術圍手術期的護理效果，完善相應的護理措施，減少并發癥的發生。方法：對我科2011年6月～2013年6月104例膽囊結石患者行腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術，做好患者術前、術后護理及出院指導。結果：104例患者均順利保留膽囊，術后發生惡心嘔吐5例，切口感染3例，經過有效的治療與護理，患者均治愈出院，隨訪半年，患者均無膽囊結石復發，飲食生活正常。結論：加強腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術患者的圍手術期護理及有效的出院指導，能減少和及時發現術后并發癥的發生，也是防止術后結石復發的關鍵，提高了患者的生活質量。

關鍵詞腹腔鏡；膽道鏡；微創保膽取石；并發癥；護理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.023

膽囊是人體的重要器官，有儲存、濃縮及排泄膽汁，調節膽道壓力的作用，近年來的研究提示，膽囊還是人體的重要免疫器官，膽囊結石是一種臨床常見的疾病，近年來隨著營養和衛生狀況的改善，膽囊結石的發生率逐年增加，其發病率約占自然人群的10%，女性高于男性，大約為3∶1，其中以肥胖和多次妊娠女性多見[1]。腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊結石的“金標準”。有研究表明，膽囊切除術后并發癥的發生率在40%左右，尤其是膽囊缺失導致的功能性并發癥如術后腹瀉、膽囊切除后綜合征、反流性胃炎、反流性食管炎等較為常見[2]。腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術是一種既能清除膽囊結石又不破壞膽囊功能的一種手術方法。其操作較為簡單，且在手術過程中不易損傷膽囊、血管和胃腸道，既保證了膽囊結石的清除，又保證了膽道的完整性和必要的膽囊功能，有效地減少了膽囊切除術后引起的并發癥[3]。我科對膽囊結石患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術效果好，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2011年6月～2013年6月我科膽囊結石行腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術患者104例，其中男43例，女61例。年齡23～67歲，平均年齡48.7歲。單發結石73例，多發結石31例。合并冠心病8例，糖尿病13例，高血壓21例，無合并癥62例。平均住院天數5～7 d。

1.2手術方法采用全身麻醉，仰臥位，臍部做1～2 cm橫切口穿刺建立人工氣腹，探查肝膽情況，以了解膽囊周圍有無粘連、畸形及膽囊壁有無水腫、增厚等，如果膽囊壁光滑無粘連，大小在正常范圍，彈性良好，結合膽囊功能檢查，可行保膽手術。根據B超檢查所示，在膽囊底部右肋緣下體表位置做3～4 cm切口，逐層進入腹腔，找到膽囊底，組織鉗夾住提出膽囊至切口處，用5 ml無菌注射器抽取少許膽汁(約1 ml)以確定，吸除膽汁，膽道鏡置入膽囊，取石網取出結石，結石太大用鈥激光碎石后取石網取出，最后用吸附器吸出細碎結石，生理鹽水沖洗膽囊腔，膽道鏡探查至膽囊頸管無遺漏，停止注水，檢查膽囊管見膽汁涌入，確定膽囊管通暢，吸出膽囊內膽汁及沖洗液，縫合膽囊，擠壓膽囊無膽漏后還納膽囊，膽道鏡再次探查膽囊，創面無滲血、膽漏，膽囊床無損傷，消除氣腹，關閉腹腔，用免縫膠布粘貼皮膚切口[4]。

2護理

2.1術前護理

2.1.1一般護理完善各項檢查，如血尿常規、肝腎功能、凝血情況、胸片、B超、ECT檢查膽囊功能等。

2.1.2心理護理患者術前往往有緊張、恐懼心理，責任護士主動與患者溝通，做自我介紹，給患者提供安靜舒適的環境，取得患者的信任，建立良好的護患關系。術前向患者介紹腹腔鏡聯合膽道鏡保膽手術治療的優點，以及手術成功的例子，指導患者如何配合手術及相關注意事項，使患者放松，保證充足的睡眠，有良好的狀態接受手術治療。

2.1.3術前指導(1)飲食指導，選用低脂肪、低膽固醇飲食，忌辛辣食物，術前12 h禁食，4 h禁水。(2)健康指導。指導患者戒煙、戒酒，練習有效咳嗽、咳痰的方法，指導患者術后出現疼痛不適時的處理方法，指導床上活動的方法、下床活動的時間及活動時的注意事項，并強調早期活動的重要性。

2.1.4術前準備手術區備皮，臍孔徹底清洗干凈，術晨測量生命體征，排空大小便，更換病號服，準備床單元。

2.2術后護理

2.2.1基礎護理(1)給予心電監護，嚴密監測患者生命體征、血氧飽和度。(2)給予持續低流量吸氧。(3)靜脈輸液抗炎。(4)做好安全評估(摔跌、壓瘡)及宣教。(5)病情觀察。觀察患者神志是否清醒，切口有無滲血，患者切口疼痛情況，患者有無惡心、嘔吐狀況，觀察患者術后排尿情況，如有異常立即通知醫師。

2.2.2體位護理給予全麻術后護理，給予去枕平臥位，頭偏向一側，待患者完全清醒后，給予半臥位，術后6 h后即可下地活動，早期活動可以避免肺不張，預防下肢深靜脈血栓的方法[5]。

2.2.3飲食護理術后12 h，患者可以飲用少量的水[6]，術后24 h可進食少量清淡流食如米湯、藕粉等，忌食牛奶、豆漿，以免引起腹脹。忌食酸性食物，以免刺激膽囊收縮引起患者切口疼痛。如患者無腹痛、腹脹等情況發生，可逐步恢復到普食。

2.2.4引流管的護理術后部分患者置一腹腔引流管，應妥善固定，避免牽拉、打折、扭曲，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質、量，引流液顏色為淡血性液，第1天為100～200 ml，以后逐漸減少，少于10 ml即可拔管。嚴格無菌技術操作更換引流袋，防止逆行感染。

2.3并發癥的觀察和護理

2.3.1出血的觀察及護理術后出血包括腹腔出血和切口出血。手術后應嚴密觀察生命體征，觀察切口敷料是否干燥，觀察患者面色、末梢循環情況，有無四肢發冷、出冷汗等休克癥狀，觀察腹腔引流液的顏色、性質和量，如短時間內引流出大量鮮紅色液體或生命體征發生變化，應立即通知醫師并配合搶救[7]。

2.3.2膽漏的觀察及護理術后切口疼痛與膽漏引起的疼痛有明顯的區別，若術后出現持續右上腹脹痛，并向肩背部放射，伴惡心、嘔吐、低熱、白細胞增高等全身癥狀體征時，應考慮膽漏的可能。因此護士應耐心聽取患者的主訴，了解腹痛的部位、性質，有無腹膜刺激征，觀察切口有無滲出及引流液的顏色有無改變，如引流管引流出黃綠色膽汁樣液，每小時超過50 ml，即可確定為膽漏，立刻報告醫師采取相應措施，要求患者絕對臥床3～5 d，保持引流通暢，保護切口周圍皮膚并做好記錄。

2.4出院指導(1)指導患者術后1周可自行撤去切口敷料。(2)指導患者養成良好的生活及飲食習慣，多喝水，避免高脂飲食，多食蔬菜水果，改掉不吃早餐的習慣，生活要有規律。(3)服藥指導。曲匹布通每次40 mg，每日3次，口服1個月；術后兩周口服牛黃熊去氧膽酸膠囊每次500 mg，每日1次，晚餐后服藥，服藥5 d停10 d，連續服藥半年，預防膽囊結石的復發。(4)術后定期復查B超，檢查是否有結石復發。(5)不宜過度勞累，加強身體鍛煉。

3討論

腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術的優點：(1)減少對患者膽道壁黏膜的傷害。(2)手術覆蓋范圍更廣，使患者體內結石的取出率更高。(3)縮短患者的住院時間。(4)術中可全程探查肝外膽道，直視下了解膽管直徑、炎癥情況、有無結石、大小及數量，并判定膽管有無其他病變，尤其是膽總管下段及乳頭區有無狹窄和腫瘤性占位[8]。因此該手術能夠保留有功能的膽囊，維系膽囊的生理功能，避免因切除膽囊引起的一系列并發癥。我科104例膽囊結石患者行腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術均順利保留膽囊，術后有惡心、嘔吐5例，切口感染3例，患者均治愈出院，說明針對患者有計劃地做好心理護理和術前指導，使患者積極配合手術，術后密切觀察病情、加強健康宣教，及時評價且完善相應的護理措施，可促進患者盡快康復，預防并發癥的發生。做好出院指導，有助于培養患者良好的飲食生活習慣，促進膽囊功能恢復，降低結石的復發率，提高患者的生活質量。

參考文獻

[1]謝亨全，張運高.膽囊結石合并肝功能損害的治療體會[J].國際醫藥衛生導報，2010,16(15)：1854-1856.

[2]劉京山，榮萬水，鄧勇,等.膽石癥術后不良反應多中心聯合調查分析[J].中國內鏡雜志，2011,17(10)：1009-1013.

[3]李永紅.腹腔鏡膽囊切除術聯合不同方法治療膽囊結石合并膽總管結石[J].河南外科學雜志，2010,16(3):7-8.

[4]李全福，葛長青，張陽德,等.腹腔鏡輔助與小切口微創保膽手術的對照研究[J].腹腔鏡外科雜志，2011,16(3)：205-207.

[5]陳佩蓮，羅小平，李桂珍.腹腔鏡膽囊切除術的護理[J].全科護理，2010，8(8):68-69.

[6]李華.微創保膽取石(息肉)術的護理[J].護理實踐與研究，2011，8(14):88-89.

[7]蔡鳳娣，陳鳳玲.完全腹腔鏡下保膽手術并發癥的護理[J].中外醫療,2010(11)：151-152.

[8]宋先旭，陳桂蓮，許煥財.腹腔鏡膽道鏡聯合保膽取石術55例臨床療效觀察[J].中國現代普通外科進展，2011,14(2):152-153.

(本文編輯劉學英)

(收稿日期：2014-11-12)

王建芳：女，本科，副主任護師，護士長