心血管疾病康復(fù)管理新進展

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心血管疾病康復(fù)管理新進展

徐云云，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：心血管疾病；康復(fù)管理；綜述

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.011

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[1]，嚴重威脅我國國民的健康。CVD康復(fù)[2]是指通過多學(xué)科合作，采取綜合干預(yù)手段，包括藥物、運動、飲食等方面的管理，改變患者的不良生活方式，幫助患者培養(yǎng)并保持健康的行為，控制CVD的各種危險因素，使患者生理、心理和社會功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，延緩或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進展，降低CVD發(fā)病率和病死率，在延長患者壽命的同時提高患者生活質(zhì)量。CVD康復(fù)管理[3]是一個綜合的慢病管理過程，2012年CVD預(yù)防的歐洲指南[4]已將CVD康復(fù)作為正規(guī)治療方案之一，CVD康復(fù)防治研究重點正在向社區(qū)綜合防治遷移。現(xiàn)就國內(nèi)外CVD康復(fù)管理的研究進展綜述如下。

1概述

CVD康復(fù)管理是指醫(yī)護人員對患者進行的有目的的各種干預(yù)，通過康復(fù)評估、運動訓(xùn)練、規(guī)律服藥、指導(dǎo)飲食/生活、健康教育等方面的管理，改善患者的生活質(zhì)量，預(yù)防心血管事件的發(fā)生。CVD康復(fù)管理核心要素包括患者評估、血脂管理、血壓管理、血糖管理、營養(yǎng)咨詢、體質(zhì)量管理、戒煙限酒的管理、心理社會因素管理、體力活動咨詢以及運動鍛煉等方面的管理，康復(fù)管理需要醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、運動專家、體能治療師及患者家庭成員等多團隊合作來改善患者健康狀況。

2CVD康復(fù)管理內(nèi)容

2.1血壓管理2014美國高血壓治療指南[5]指出60歲以上高血壓患者的治療目標值血壓應(yīng)低于150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，60歲以下高血壓患者治療目標應(yīng)低于140/90 mmHg。2013年中國高血壓患者教育指南將收縮壓和舒張壓<120/80 mmHg者定義為理想血壓，將收縮壓和(或)舒張壓在120～139/80～89 mmHg者列為正常高值血壓。歐洲心臟病協(xié)會[6]指出：所有高血壓患者血壓應(yīng)控制在140/90 mmHg以內(nèi)，持續(xù)血壓高于160/100 mmHg者應(yīng)提供藥物治療降低血壓。有研究[7]表明,血壓從115/75 mmHg開始，收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓每升高10 mmHg,心血管并發(fā)癥發(fā)生的風險翻倍。在臨床血壓管理過程中，護士需要根據(jù)患者血壓的不同階段、不同伴隨情況對患者進行疾病知識的健康教育。

2.2血脂管理中國成人血脂異常防治指南[8]將我國人群血脂的合適水平定為膽固醇(TC)<5.18 mmol/L(200 mg/dl)及低密度脂蛋白(LDL-C)<3.37 mmol/L(130 mg/dl)；將TC檢測值5.18～6.22 mmol/L(200～240 mg/dl)及LDL-C檢測值3.37～4.12 mmol/L(130～159 mg/dl)定義為血脂邊緣升高。2013年美國心臟病學(xué)學(xué)會(ACC)與美國心臟協(xié)會(AHA)降膽固醇治療指南[9]放棄了降膽固醇治療目標值，而是根據(jù)患者心血管危險水平建議應(yīng)用不同劑量與強度的他汀類藥物治療。在臨床中需要根據(jù)患者的危險程度、血脂水平、臨床表現(xiàn)來決定何時開始、用何種治療(飲食、藥物)、要求達到何種血脂水平。

2.3血糖管理糖化血紅蛋白(HbA1c)是評價長期血糖控制的金指標，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一，美國糖尿病指南[10]認為,合理的HbA1c控制目標是<7.0%，嚴格的HbA1c目標是<6.5%，寬松的HbA1c目標是<8.0%。國際糖尿病聯(lián)盟[11]將血糖控制目標分成兩種，即HbA1c<7.0%和HbA1c<9.0%。中國成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識[12]認為，血糖控制目標的理想水平是：空腹血糖≤6.1 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖及自然餐后2 h血糖7.8 mmol/L。護士需要督促患者按時服藥、正確注射胰島素、控制體質(zhì)量，加強合理飲食及運動知識的宣教等來幫助患者控制血糖。

2.4體質(zhì)量管理超重和過度肥胖均與CVD死亡風險有關(guān)。世界衛(wèi)生組織(WHO)將超重定義為體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>25 kg/m2，>30 kg/m2即為肥胖，基于人種差異，國內(nèi)指標分別為24 kg/m2和28 kg/m2。2013歐洲心臟病協(xié)會穩(wěn)定型冠心病指南推薦BMI控制在25 kg/m2以下，徐翠紅等[13]研究表明，BMI高者高血壓、血脂異常和糖尿病患病率均較高，男性高于女性且隨著BMI升高而上升，提示發(fā)生CVD的風險增大。一項Meta分析[14]顯示，BMI在22.5～25.0 kg/m2間患者的病死率最低，超過25 kg/m2后，每增加5 kg/m2，總病死率增加30%，其中缺血性心臟病死亡風險增加39%。因此，肥胖被視為冠心病發(fā)生的獨立影響因子。目前,臨床上通過控制飲食總熱量攝入以及增加運動量，將BMI維持在<25 kg/m2來控制體質(zhì)量。超重/肥胖者減重的初步目標為體質(zhì)量較其基線降低10%。

2.5生活方式管理

2.5.1運動管理適宜的體育運動可以明顯降低CVD患病率、突發(fā)事件以及病死率，在CVD患者康復(fù)方面起重要作用[15]。應(yīng)以個體的年齡、疾病程度和運動習(xí)慣等特點來制訂個性化的運動方案。首先選擇合適的運動項目，例如散步、慢跑、慢騎自行車、打太極拳、爬山、游泳、打乒乓球和羽毛球等。只有適量的運動才有益于身體健康。合適運動量的主要標志[16]是運動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話，早晨起床時感覺舒適，無持續(xù)的疲勞感和其他不適感。掌握合適的運動強度是保證康復(fù)運動效果的關(guān)鍵。一般有氧運動通常采用中等強度，即40%～60%最大攝氧量(VO2max)4～6 METs[17]。老年CVD患者應(yīng)從低強度運動開始，逐漸增加運動負荷，從而使心理和生理能夠適應(yīng)，有研究[18]顯示，以脈搏數(shù)作為指標，運動時人體的每分鐘脈搏數(shù)應(yīng)達到最大脈搏數(shù)(可以用220減去個人的年齡作為預(yù)測值)的70%～80%，即運動處方的靶心率，認為這是老年人進行有氧運動最合適的運動強度。美國運動醫(yī)學(xué)會和心臟病學(xué)會在大量研究的基礎(chǔ)上發(fā)布最新的運動指南建議CVD患者，30 min的中等強度(50%～70% VO2max)有氧運動持續(xù)5 d/周，或20 min高強度有氧運動持續(xù)3 d/周，還可以加入2 d力量訓(xùn)練[19]。應(yīng)選擇合理的運動方式并持之以恒，才能達到較好的運動效果。一般運動熱身時間為5～10 min，持續(xù)30～40 min,可逐漸增至60 min，恢復(fù)時間為15 min[20]，以確保患者康復(fù)運動的安全。

2.5.2飲食管理不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣會增加CVD的危險因素，如攝入過量高脂高膽固醇食物、高鹽飲食、進餐習(xí)慣不良等。世界衛(wèi)生組織推薦成年人攝入鈉的含量不應(yīng)超過87 mmol/d(氯化鈉<5 g/d)。Yang等[21]認為，大多數(shù)人只注重限鹽而忽略了增加鉀的攝入量，鉀和鈉的排泄有相互促進作用，增加鉀的攝入能促進鈉的排泄，鈉攝入量每增加1 000 mg/d，CVD死亡風險升高20%，而鉀攝入量每增加1 000 mg/d，風險降低20%，此研究還證實鈉鉀攝入量之比<1對CVD具有保護作用。

2.5.3戒煙管理吸煙是CVD重要危險因素之一，目前，國外已有多種戒煙方法[22]，包括心理和行為干預(yù)、藥物療法、電話干預(yù)療法、針灸療法。應(yīng)用較多的方法有心理行為干預(yù)與電話干預(yù)聯(lián)合、行為干預(yù)與戒煙藥物或針灸聯(lián)合、電話干預(yù)與戒煙藥物聯(lián)合、尼古丁替代藥物與針灸聯(lián)合使用等，其療效均被臨床試驗所證實，并且國外已有設(shè)計規(guī)范的多種戒煙方法效果對比研究，但在國內(nèi)罕有多中心臨床隨機對照研究，今后應(yīng)優(yōu)化并規(guī)范戒煙方法，探索符合我國國情、可推廣且實用的個體化的戒煙方案，科學(xué)合理的運用多種戒煙方法，增強戒煙效果，使越來越多的煙民脫離煙害。

2.5.4飲酒管理目前，國際上對于適當飲酒尚無統(tǒng)一的認識。根據(jù)大量的研究報告，對心血管有保護作用的飲酒量：男性每天為1～2個標準飲量,女性為1個標準飲量[23]。1標準飲量大致相當于12盎司(約340 ml)啤酒(乙醇含量為4.5%左右),或4盎司(約114 ml)的葡萄酒(乙醇含量12%左右),或1盎司(約28 ml)的白酒(乙醇含量50%左右)[24]。2005年,美國膳食指南[25]中明確指出,適量飲酒是指女性平均每日飲酒量不超過1個單位的飲酒量,男性不超過2個單位的飲酒量,即每天乙醇飲用量不超過24 g。上述只是一個適用于人群的推薦量,每個人在飲酒時,還要考慮到個體的差異，因為每一個體對乙醇的代謝不一樣。適量飲酒不僅僅關(guān)注的是飲酒量，更重要的是飲酒方式，即飲酒頻率及其與就餐的關(guān)系。應(yīng)于進餐時飲酒以降低其吸收,進餐時適量的飲酒對心血管系統(tǒng)有保護作用，而在餐前(空腹)或餐后飲用對心血管系統(tǒng)則沒有保護作用[26]。如果偶爾暴飲也會增加心血管事件及死亡率[22]。

3結(jié)語

CVD具有復(fù)雜性、長期性、反復(fù)發(fā)作性，甚至久治不愈的特點。通過對CVD康復(fù)期的良好管理，可減少心血管事件的風險、延緩疾病的進展和降低心臟事件的發(fā)生率和病死率。國外這方面的研究起步早，成果也相對較多，國內(nèi)護理工作者應(yīng)加強研究和開拓，及早建立一套符合我國國情的CVD康復(fù)管理系統(tǒng)。

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中圖分類號：R492

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)03-0236-03

通信作者：黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-10-13

作者簡介：徐云云(1982-)，女，本科，碩士在讀，主管護師，現(xiàn)工作單位杭州市中醫(yī)院.

2015年省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺計劃(學(xué)科帶頭人)，編號：2015DTA007