一例先天性雙側(cè)輸尿管返流患兒在達芬奇機器人輔助腹腔鏡下行雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)的護理體會

邢丹丹 康福霞 李園園 林春麗 郭麗君

(第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710032)

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一例先天性雙側(cè)輸尿管返流患兒在達芬奇機器人輔助腹腔鏡下行雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)的護理體會

邢丹丹 康福霞 李園園 林春麗 郭麗君

(第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710032)

先天性雙側(cè)輸尿管返流; 達芬奇機器人; 輔助腹腔鏡; 雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù); 護理

Congenital bilateral ureteral reflux; Da Vinci robot; Assisted laparoscopic; Bilateral ureter bladder replantation; Nursing

機器人腹腔鏡手術(shù)通過機器手操作，濾除生理震動，避免了人呼吸和生理顫抖對術(shù)中操作的影響，增強了穩(wěn)定性。幾乎與人手相媲美的旋轉(zhuǎn)、彎曲等動作，為在胸腔、盆腔等狹小的空間里進行仔細分離和準(zhǔn)確縫合提供了可靠依據(jù)[1]。膀胱輸尿管返流(Vesicoureteral reflux,VUR)是指各種原發(fā)或繼發(fā)原因引起的膀胱尿液返流至輸尿管或腎盂、腎盞的非正常生理現(xiàn)象。VUR易造成輸尿管和腎積水，繼發(fā)性感染和結(jié)石，損害腎功能，進而可導(dǎo)致腎瘢痕、腎萎縮、腎衰竭等一系列返流性腎病(Reflux nephro pathy,RN),嚴(yán)重者進展為終末期腎病(End stage renal disease,ESRD)，是小兒透析和腎移植的主要原因之一[2]。2015年8月10日我院收治1例先天性雙側(cè)輸尿管返流患兒，手術(shù)采用達芬奇機器人輔助腹腔鏡下雙側(cè)輸尿管再植術(shù)，經(jīng)手術(shù)及精心護理，患者順利康復(fù)出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患兒，男性，12歲。于11年前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，尿道口紅腫伴尿痛，無潮熱、盜汗表現(xiàn)，當(dāng)時于外院就診診斷為“尿路感染、雙側(cè)輸尿管返流”，對癥治療后行“膀胱造瘺及包皮環(huán)切術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后患兒定期更換尿管。入院10年前，患兒行“膀胱造瘺口封閉術(shù)”此后類似尿路感染反復(fù)發(fā)作，患兒于2015年8月9日以“雙側(cè)膀胱輸尿管返流”收入院。查體：體溫36.4 ℃,脈搏98次/min，呼吸23次/min，血壓15/9 kPa。下腹部膀胱區(qū)有一約4.0 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，愈合可。泌尿系造影：雙側(cè)膀胱輸尿管返流。B超示：雙腎輕度積水伴雙側(cè)輸尿管擴張。于2015年8月10日在全麻下行達芬奇機器人輔助腹腔鏡下雙側(cè)輸尿管再植術(shù)，術(shù)中診斷雙側(cè)膀胱輸尿管返流。術(shù)中先游離并保護雙側(cè)輸精管，向遠端游離雙側(cè)輸尿管至膀胱輸尿管連接部。按照雙側(cè)輸尿管在膀胱表面的投影，電鉤打開右側(cè)膀胱壁肌層，直至膀胱黏膜膨出，建立膀胱黏膜隧道，均長約3 cm，4～0薇喬手術(shù)縫線將輸尿管包埋于膀胱肌層與黏膜之間，輸尿管無扭轉(zhuǎn)、成角，無明顯張力，留置尿管一根。術(shù)后予心電監(jiān)測、持續(xù)吸氧、抗炎、補液等治療，該患兒術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥，手術(shù)切口愈合良好，于術(shù)后第5天出院，并隨訪至今。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 該患兒為先天性雙側(cè)輸尿管返流，小兒因反復(fù)尿路感染11年，嚴(yán)重影響其生活及學(xué)習(xí)，長期反復(fù)尿頻、尿急造成患兒羞愧、抑郁的情緒，患兒家屬由于顧慮手術(shù)的安全性、有效性及費用，造成緊張、焦慮、恐懼等心理問題。患兒心理狀態(tài)對疾病的演變和進程有較大的影響，因此，術(shù)前護士應(yīng)對患兒及家屬進行充分宣教，包括手術(shù)方式、術(shù)前及術(shù)后注意事項，亦可主動利用資料、圖片等向家屬說明手術(shù)過程、安全性及達芬奇機器人手術(shù)的優(yōu)勢，充分說明積極、樂觀的情緒對疾病康復(fù)的重要性，讓患兒家屬對手術(shù)有初步認識，支持家屬陪伴患兒，給患兒心理上帶來親切感和慰藉，讓患兒積極主動配合手術(shù)治療。

2.1.2 抗感染治療 患兒長期反復(fù)尿路感染，囑患兒多飲水，保持會陰部清潔，遵醫(yī)囑口服或靜脈滴注抗生素，定時監(jiān)測體溫變化情況、血生化及尿培養(yǎng)，手術(shù)前30 min輸注一組抗生素，以預(yù)防感染。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 常規(guī)監(jiān)測 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征波動情況，持續(xù)吸氧2 L/min，術(shù)中大量吸收CO2可能會造成高碳酸血癥，術(shù)后患兒需要一段時間通過呼吸加深、加快排除集聚的CO2，因此注意監(jiān)測呼吸頻率及深度，保持呼吸道通暢，每日監(jiān)測出入量。

2.2.2 切口疼痛護理 傳統(tǒng)開放手術(shù)患者術(shù)后疼痛劇烈，需多次應(yīng)用止痛泵或鎮(zhèn)痛藥物，且經(jīng)受極大痛苦和恐懼。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)患者因創(chuàng)傷小、疼痛程度減輕，患兒情緒放松，能夠主動配合醫(yī)生及護士的各項操作[3]。

2.2.3 切口與引流管護理 保證傷口清潔干燥，保持引流液通暢，避免其發(fā)生脫落、折疊等情況，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，如發(fā)現(xiàn)引流管引流不暢、尿液變渾濁或患兒發(fā)熱、食欲減退，應(yīng)及時報告醫(yī)生。傳統(tǒng)的開放手術(shù)傷口大，滲出液較多，增加了感染的幾率，而達芬奇機器人手術(shù)切口一般只用小號美敷(3 cm×2 cm)即可，降低了感染的機會，同時傷口恢復(fù)快，局部美觀，減輕了患兒的心理負擔(dān)。

2.2.4 康復(fù)護理 達芬奇機器人手術(shù)較早期傳統(tǒng)開放手術(shù)相比術(shù)后下床活動早，可自行翻身改變體位，利于預(yù)防肺部感染并促進腸蠕動的恢復(fù)，肛門排氣后，患兒即可進食少量流食，但需遵循少食多餐、循序漸進的進食原則。避免進食過多增加腹腔壓力，導(dǎo)致腸梗阻及切口疼痛的發(fā)生，同時禁止食用牛奶等易產(chǎn)氣食物。患兒早期活動加快了術(shù)后康復(fù)，縮短了術(shù)后平均住院日，減輕了護理工作量，提高了工作效率及患兒和家屬滿意度。

2.2.5 并發(fā)癥觀察及護理 術(shù)后最常見的并發(fā)癥是未能消除返流，其次是新的輸尿管膀胱連接部的術(shù)后梗阻，這可能是由于輸尿管血液供應(yīng)的破壞或輸尿管穿入膀胱壁段扭曲所致[4]。為防止輸尿管狹窄并發(fā)腎積水，嚴(yán)密觀察患兒尿量，定期復(fù)查泌尿系B超、腎功、尿常規(guī)，囑患者家屬保持患兒尿道口清潔，勤換內(nèi)褲，避免發(fā)生感染，傾聽患兒主訴有無腰部不適，如有不適及時就診。

3 體會

機器人手術(shù)是現(xiàn)代遠程信息技術(shù)和智能化工程技術(shù)與微創(chuàng)外科技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物。達芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合高清晰度的3D成像技術(shù)、靈活精確穩(wěn)定的器械臂及最先進的機器人技術(shù)于一體，為外科醫(yī)生手術(shù)創(chuàng)造出無與倫比的靈活性、精確度和可操控性[5]。機器人靈巧的“手”具有人手無法比擬的穩(wěn)定性、重視性及精確度，因而可以完成精細復(fù)雜的各類高難度手術(shù)，且切口小，減少了患者的失血量及術(shù)后疼痛，縮短了住院時間，有利于術(shù)后恢復(fù)。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用擴展了微創(chuàng)技術(shù)在外科及小兒外科的適應(yīng)證[6]。尿路感染是膀胱輸尿管返流最常見的臨床表現(xiàn)，患兒可出現(xiàn)腎絞痛和膀胱充盈或排尿時腰部疼痛，雙側(cè)嚴(yán)重VUR患兒易發(fā)生腎性高血壓。機器人輔助腹腔鏡雙側(cè)輸尿管再植術(shù)目前是該疾病的最佳術(shù)式，而術(shù)后精細化護理可降低術(shù)后并發(fā)癥，從而提高患者依從性及生活質(zhì)量 。

[1] 高江平，崔亮.機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)[J].臨床外科雜志，2008,16(2)：100-102.

[2] 那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：392.

[3] 張小亞，康福霞.機器人輔助腹腔鏡行根治性前列腺切除術(shù)的護理[J].護士進修雜志,2014,29(18)：1681-1683.

[4] 白繼武.實用小兒泌尿外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:292-306.

[5] RigdonJL.Robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].AORN J ,2006,84(5):760-762,764,766-774.

[6] 張玉，邱德葉.在達芬奇機器人小兒外科手術(shù)中的安全護理討論[J].中醫(yī)學(xué)報,2014,29(29):188-189.

邢丹丹(1988-)，女，本科，護師，從事泌尿外科臨床護理

康福霞 ，E-mail：kangfuxia321@163.com

R473.6，R473.72

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.037

2015-09-22)