幼兒支氣管異物取出聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)的護理配合

沈春妹 陸烈紅

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院兒科，浙江 湖州 313000)

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幼兒支氣管異物取出聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)的護理配合

沈春妹 陸烈紅

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院兒科，浙江 湖州 313000)

目的 探討纖維支氣管鏡下幼兒支氣管異物取出聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)的護理配合。方法 對本院38例幼兒支氣管異物經(jīng)纖維支氣管鏡行異物取出肺泡灌洗術(shù)的術(shù)前、術(shù)中護理配合進行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果 37例成功取出異物，1例難以取出，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，異物取出成功率達97.37%。結(jié)論 完善術(shù)前準備，做好術(shù)中體位固定，嚴密氣道管理，及時配合進退鏡及肺泡灌洗，是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

纖維支氣管鏡； 支氣管異物取出； 肺泡灌洗； 幼兒； 護理配合

Bronchoscopy; Bronchial foreign body removal; Alveolus lavage; Child; Nursing cooperation

氣管支氣管異物是小兒常見意外傷害性急診，尤以1～3歲小兒多見。因小兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，咀嚼功能、咳嗽反射以及喉的保護功能不健全，另外，小兒生性活潑好動，在進食時可能發(fā)生哭笑、玩耍、受驚嚇或跌倒等情況，容易將口含物吸人氣管及支氣管內(nèi)，如不能及時、正確診治，將導(dǎo)致一系列并發(fā)癥發(fā)生，甚至危及患兒生命[1]。小兒異物誤吸后，很少自行排出，盡早清除異物是最有效的治療方法，而纖維支氣管鏡(纖支鏡)具有操作簡便、安全可靠、患兒痛苦小等優(yōu)點，目前已成為清除氣管、支氣管異物的重要工具[2]。本院兒科2013年2月-2015年8月共收治幼兒支氣管異物38例，均在鎮(zhèn)靜加黏膜表面麻醉下行纖維支氣管鏡檢查異物取出聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)，經(jīng)積極護理配合，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例，男23例，女15例，年齡最小11個月6 d，最大2歲7個月，平均年齡1.5歲左右；城市患兒11例，農(nóng)村患兒27例。異物種類：花生米6例，熏豆3例，山核桃7例，山核桃殼2例，玉米粒4例，松子5例，松子殼1例，開心果3例，葵花籽7例。異物部位：右主支氣管16例，右下葉支氣管7例，右肺中間段支氣管5例，左主支氣管9例，右肺中間段支氣管伴左上固有支1例。異物吸入后就診時間：最短1 d，最長1個月，平均8 d。38例患兒均有進食后不同程度陣發(fā)性嗆咳伴氣喘史，胸部CT加氣道重建提示氣道異物阻塞，其中合并支氣管肺炎13例，占34.21%。

1.2 方法 38例支氣管異物患兒均在鎮(zhèn)靜加黏膜表面麻醉下經(jīng)鼻行纖維支氣管鏡檢查異物取出術(shù),并予術(shù)中肺泡灌洗。異物取出后，再行纖支鏡檢查，了解氣道內(nèi)有無殘留異物、有無氣道損傷和出血，并給予處理[3]。

1.3 結(jié)果 37例成功取出異物，1例右肺中間段支氣管伴左上固有支異物者，右側(cè)異物取出而左上固有支異物難以取出，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)治療。異物取出成功率97.37%。2例術(shù)后并發(fā)縱膈氣腫，經(jīng)吸氧、抗炎及霧化吸入等保守治療痊愈出院，2例出現(xiàn)輕度聲音嘶啞，經(jīng)積極治療痊愈出院，余34例無并發(fā)癥發(fā)生，兩周后復(fù)查支氣管鏡示無新生物和阻塞。

2 護理配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d，手術(shù)配合護士進病房了解患兒的一般情況，查看病歷及影像學(xué)資料，了解血液生化全套、凝血功能、病毒全套、血常規(guī)、血氣分析、肺功能、心電圖等相關(guān)檢查是否完善。做好家長的解釋工作，介紹手術(shù)過程及預(yù)后情況，列舉成功案例，消除家長的緊張焦慮情緒。更重要的是培養(yǎng)與患兒的感情，增加患兒對手術(shù)配合護士的好感，消除進手術(shù)室時陌生恐懼心理，使患兒有安全感。

2.1.2 用物準備 因均是3歲以下的患兒，故準備日產(chǎn)Olympus BF-3C40(外徑3.6mm)纖維支氣管鏡，Olympus FG-5lD，一次性四絲螺旋網(wǎng)籃型異物(管道直徑1.2 mm，開幅直徑11 mm)。備好喉鏡、氣管插管用物、簡易呼吸皮囊和面罩、氧氣裝置、冷光源、心電監(jiān)護儀、電動負壓吸引器、術(shù)中用藥及急救藥品等。

2.1.3 術(shù)前禁食及用藥 術(shù)前禁飲、禁食6 h。術(shù)前20 min予普米克令舒、沙丁胺醇、異丙托溴胺溶液氧氣霧化吸入，降低氣道反應(yīng)。肌肉注射阿托品0.01～0.03 mg/kg，以減少呼吸道分泌物。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 配合入室 纖維支氣管鏡室紫外線空氣消毒30 min,調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在24～26 ℃，相對濕度50%～60%，由手術(shù)配合護士從病房接患兒入纖支鏡室，播放催眠輕音樂，以減輕恐懼不安心理。

2.2.2 配合用藥 淺靜脈置管建立靜脈通路，咪唑安定0.1～0.15 mg/kg用生理鹽水稀釋后，以1 mg/min的速度靜脈緩慢推注，以達到鎮(zhèn)靜效果。

2.2.3 做好體位固定 協(xié)助患兒取仰臥垂頭位[4], 肩下墊一約3～4 cm厚的墊肩，使喉、氣管成一條直線。我科用自制小兒纖支鏡約束衣固定軀干、四肢，手術(shù)醫(yī)生站在患兒頭部前面，護士站在患兒的右側(cè)，用雙手扶持患兒頭部，保持頭部固定正中位，防止左右搖晃，使手術(shù)順利進行。

2.2.4 嚴密氣道管理 完善吸引器裝置，根據(jù)年齡調(diào)節(jié)吸引器壓力，一般為13.3～20 kPa,保證手術(shù)過程中有效負壓吸引。密切觀察口鼻分泌物情況，并及時清除口鼻分泌物及嘔出物，嚴防吸入。鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，調(diào)節(jié)氧流量2～4 L/min，以改善手術(shù)過程中引起的氧供不足。

2.2.5 配合進退鏡 進鏡前口咽、鼻腔用1%利多卡因噴灑3遍，每次間隔3 min，以起到咽部局部麻醉作用，減輕術(shù)中不適感。打開手術(shù)攝像系統(tǒng)，備好一次性異物鉗及已消毒纖支鏡，配合手術(shù)醫(yī)生“邊麻邊進”，利多卡因氣管內(nèi)黏膜表面局部麻醉方法經(jīng)鼻進鏡，即纖支鏡在會厭、聲門口，進入支氣管隆突、左右主支氣管口分別注入2%利多卡因1～2 mL。術(shù)中滲血者協(xié)助用冰生理鹽水或1∶10 000腎上腺素1～2 mL局部噴灑止血，退鏡出聲門口時，配合在聲門周圍噴灑地塞米松2.5 mg，以防多次反復(fù)插鏡引起的聲帶及喉頭水腫[5]。

2.2.6 術(shù)中嚴密觀察配合灌洗 術(shù)中心電監(jiān)護,護士守護患兒身旁，嚴密觀察面色、口唇有無發(fā)紺，監(jiān)測心率和血氧飽和度的變化。異物取出過程中,嚴密觀察異物是否完整取出，以及是否掉落在口腔內(nèi)，并協(xié)助取出掉落在口腔內(nèi)的異物，嚴防再次吸入。異物取出后配合肺泡灌洗，灌洗液采用37 ℃的無菌生理鹽水，并根據(jù)患兒的年齡、部位、病情來決定灌洗液量，注意進出平衡,一般為20～30 mL，分2～3次灌洗，以清除支氣管及末梢支氣管內(nèi)的粘稠分泌物, 使末梢支氣管通暢 ,肺通氣量增加,減輕缺氧癥狀[4]。

2.3 術(shù)后護理 術(shù)畢，清潔患兒顏面部，整理衣褲，檢查皮膚黏膜完整性，并向家屬交待術(shù)后注意事項及預(yù)防異物再次吸入的措施，護送患兒回病房。途中繼續(xù)心電監(jiān)護，注意生命體征及面色、咳嗽、咯痰及末梢循環(huán)情況，入病房后向責(zé)任護士作好交班工作。

2.4 纖支鏡室整理 關(guān)閉各儀器電源，清潔整理纖支鏡室，處理各類垃圾，按流程清洗并消毒纖支鏡，清理消毒吸引器，室內(nèi)空氣消毒，登記各儀器的使用情況，補充各類耗材，以備下次使用。

3 體會

3.1 做好充分術(shù)前準備 手術(shù)配合護士根據(jù)手術(shù)需要備好器械、儀器、耗材及術(shù)中用藥，特別是吸引器的功能、纖支鏡檢測的完好率及消毒效果，是手術(shù)安全順利進行的有效保證。

3.2 加強患兒心理護理 平時幼兒清醒狀態(tài)不會離開親人的視線，當(dāng)進入纖支鏡室時，面對陌生的人文環(huán)境，突然會緊張、恐懼感，而且纖支鏡檢查是在患兒清醒或意識朦朧的狀態(tài)下進行,所以為了取得患兒的配合,心理護理尤為重要。對此，手術(shù)護士術(shù)前主動下病房與之交流互動，培養(yǎng)感情，以減輕患兒恐懼感。術(shù)中播放催眠輕音樂，并以輕柔的動作、和藹的語氣，給予撫摸、安慰，可使患兒有安全感，并產(chǎn)生愉快的情緒，從而使疼痛緩解、精神放松。另外，針對家屬擔(dān)心、焦慮情緒，主動做好家屬溝通解釋工作，讓家屬了解疾病相關(guān)知識及預(yù)后，說明該手術(shù)的必要性及安全性，以取得充分的理解與配合，使手術(shù)得以順利進行。本組家屬能充分理解并配合，滿意度達98%。

3.3 舒適約束患兒體位 咪唑安定針能起到鎮(zhèn)靜催眠、短暫的順行記憶缺失作用，但沒達到完全麻醉狀態(tài)。在手術(shù)過程中，由于纖支鏡的刺激，患兒會出現(xiàn)掙扎、不合作情況，因此，合適的墊肩、仰臥位及軀干、四肢的約束是手術(shù)順利進行的保證。我科使用自制小兒纖支鏡約束衣，能將肩部、肘關(guān)節(jié)、髖部、膝關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)等部位有效約束固定，且松緊適宜，使之既能起到約束作用又不影響患兒的呼吸循環(huán)功能，以防過度不配合引起纖支鏡損傷肺部組織，降低手術(shù)風(fēng)險。

3.4 嚴密觀察病情變化 因小兒氣道狹窄，纖支鏡進入氣道后易阻塞氣道，甚至引起喉、氣管、支氣管痙攣，使有效通氣量減少，血氧飽和度下降，面色、口唇發(fā)紺。另外，纖支鏡刺激咽部，引起惡心、嘔吐、口腔分泌物增多，在進鏡過程中還可能刺激迷走神經(jīng)，引起心率不穩(wěn)定現(xiàn)象，故術(shù)中予心電監(jiān)護嚴密觀察病情變化。本組10例患兒出現(xiàn)SPO2低于80%、面色發(fā)紺、心率下降現(xiàn)象，立即予退鏡，翻身叩背，清理呼吸道，并加大氧流量，數(shù)秒后緩解。如取異物過程中發(fā)現(xiàn)異物被肉芽組織包裹，一般盡量先鉗取周圍的肉芽組織，使異物充分暴露、松動后再鉗取，鉗取成功，即將纖支鏡同異物鉗一并退出，異物取出后，再行纖支鏡檢查，了解氣道內(nèi)有無殘留異物。本組5例取異物時夾碎異物，進鏡復(fù)查時發(fā)現(xiàn)有異物殘留，再次將異物取出。1例右肺中間段支氣管伴左上固有支異物者，右側(cè)異物取出而左上固有支異物難以取出，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)治療。本組異物鉗套住異物后與纖支鏡一并退出過程中，有3例退出后發(fā)現(xiàn)異物掉落，打開患兒口腔，發(fā)現(xiàn)異物掉落在口腔內(nèi)，立即予以取出；有3例異物在咽部掉落并吞入胃內(nèi)，最后從嘔吐物中發(fā)現(xiàn)。

3.5 做好預(yù)防宣教工作 隨著人們生活水平的提高，交通工具的發(fā)展，作為市級醫(yī)院，已逐漸成為廣大病兒的基層首診醫(yī)院，故我們加大宣傳力度，采取面對面?zhèn)€別指導(dǎo)或集中教育，通過媒體或微信平臺宣傳防止幼兒氣管、支氣管異物吸入的保健知識，示范急救應(yīng)對措施，防止更多意外事件發(fā)生。

小兒支氣管異物取出術(shù)的手術(shù)時間一般在30 min左右，本組最短時間20 min，其中一例最長時間90 min，由于取異物時間的不確定性，如果手術(shù)時間延長，風(fēng)險隨之增加，故做好充分的術(shù)前準備，加強患兒心理護理，術(shù)中有效舒適的體位固定和氣道管理，準確及時配合進退鏡，嚴密觀察并配合肺泡灌洗，積極采取有效應(yīng)對措施，是爭取縮短小兒支氣管異物取出術(shù)的手術(shù)時間、降低手術(shù)風(fēng)險、提高手術(shù)成功率、減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1] Fidkowski CW，Zheng H，F(xiàn)irth PG.The anesthetic considerations of tracheobronchial foreign bodies in children：a literature review of 12979 cases [J].Anesth Analg，2010，111(4)：1016-1025.

[2] 邵曉珊，靳蓉，盧根.纖維支氣管鏡對小兒氣管支氣管異物42例診治分析[J].中國實用兒科雜志，2006，21(8)：621-622.

[3] 王惠麗，吳鴻艷，翟麗云.纖維支氣管鏡診治小兒支氣管異物體會[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(3)：302-304.

[4] 邱柳菊,陳欣,邢慧珠.全麻下支氣管鏡肺泡灌洗治療小兒支氣管異物并肺炎的療效分析[J].護士進修雜志,2009,24(2):167-168.

[5] 林琳，鐘禮立，黃寒，等.經(jīng)纖維支氣管鏡鉗取小兒支氣管異物的術(shù)中配合及體會[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(3)：323-325.

沈春妹(1970-)，女，浙江湖州，本科，副主任護師，從事臨床護理工作

R472,R473.72

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.029

2015-12-20)