新生兒腔內心電圖定位PICC尖端位置的臨床觀察

張莎 朱玉欣 劉鵬元 趙琳 趙莉

(河北省石家莊市第一醫院兒科，河北 石家莊 050011)

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·經驗教訓·

新生兒腔內心電圖定位PICC尖端位置的臨床觀察

張莎 朱玉欣 劉鵬元 趙琳 趙莉

(河北省石家莊市第一醫院兒科，河北 石家莊 050011)

目的 回顧總結127例新生兒腔內心電圖技術定位PICC尖端位置,比較與胸部X線定位法的差異。方法 選取2014年8月-2015年8月127例經上肢靜脈通路或顳淺靜脈通路穿刺置管的新生兒，置管后采取腔內心電圖(Intracavitary electrocardiography,IC-ECG)定位技術，通過觀察特異性P波振幅與胸部X線定位法共同確認導管尖端位置。結果 127例新生兒中111例在IC-ECG下能夠見到特異性P波(P波波幅增寬)，其胸片顯示導管尖端位于第5～7胸椎；16例IC-ECG下無特異性P波，16例中6例胸片顯示導管尖端位于第5～7胸椎，其余10例發生導管異位；IC-ECG與胸部X線定位的一致性為87.4%。結論 IC-ECG定位技術在新生兒PICC尖端定位方面具有可行性。

腔內心電圖； 新生兒； 經外周靜脈穿刺； 中心靜脈導管

Intracavitary electrocardiography; Neonatal; Peripherally venipuncture; Central venous catheter

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central venous catheters，PICC) 在新生兒重癥監護病房已廣泛應用，為危重新生兒及極低、超低出生體重兒提供了較理想的靜脈通道。但PICC尖端位置的正確與否對避免導管相關并發癥至關重要，導管置入過淺或位置異常，往往意味著導管更容易發生故障、靜脈血栓、纖維蛋白鞘的形成；導管置入過深，如位于右心房或心室，則可能發生心律失常、三尖瓣瓣膜的功能異常或糜爛、心房血栓等并發癥。胸部X 線定位法被稱為PICC 尖端定位的金標準[1]。但放射線有將病人暴露在輻射中、費用高、與設備運輸及輻射技術相關的后勤問題，在解釋照片時可能出現解釋錯誤、病人不同的體位會影響導管尖端定位等缺點[2]。近年來，在成人和兒童PICC領域已逐步采用腔內心電圖(Intracavitary electrocardiography,IC-ECG)方法定位導管位置，此方法經濟、簡單、方便、準確性高。由于新生兒特殊的生理及結構特征，此技術應用于新生兒領域是否可行值得探討。我院新生兒重癥監護病房2014年8月—2015年8月對需要PICC置管的127例新生兒，均采用IC-ECG技術定位導管尖端位置，同時置管后做胸部X線。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月-2015年8月需要PICC穿刺置管術的新生兒127例，胎齡28～36周，其中，男嬰69例、女嬰58例，出生體質量760～2 150 g,住院時間14～68 d。全部選取上肢靜脈路徑或顳淺靜脈路徑穿刺置管。均需要腸外營養治療7d及以上；體表心電圖采集均無心律失常，心率90～180次/min。穿刺局部皮膚無破損、瘢痕，患兒無發熱、菌血癥、肢體活動障礙等情況。排除標準:患兒法定監護人拒絕參與此項研究；經下肢靜脈路徑置入的PICC導管；各種原因心律失常影響P波監測的患兒。

1.2 方法 備MedEx心電圖儀1 臺(新生兒專用電極)、Medcomp公司生產的1.9 Fr的PICC導管1根(前端裁剪導管)、 PICC 穿刺包1個、4.4 cm×4.4 cm的3 M透明敷貼1張、10 mL注射器2副、0.9%氯化鈉20 mL。(1)采集體表心電圖：患兒安靜狀態下，連接心電圖儀肢體及胸部導聯，調節各導聯波幅至清晰，采集體表心電圖并打印備用。(2)置管過程：根據患兒血管情況選擇貴要靜脈或顳淺靜脈，測量導管預植入長度及雙側肢體臂圍。打開無菌消毒包，以穿刺點為中心做整臂消毒，建立最大無菌區，用生理鹽水預沖洗導管，檢查導管的完整性，根據預植入長度剪裁導管。使用穿刺針穿刺血管，回血通暢表明穿刺成功，撤出鋼針后沿導管鞘緩慢送導管至預植入長度。(3)腔內心電圖的采集及導管尖端位置的判定：將心電圖儀的黃色電極置于患兒左上肢，綠色和黑色電極置于左下肢，將導管支撐導絲連接心電圖機的紅色電極，用10 mL注射器接導管并推注0.9%氯化鈉0.5～1 mL，使導絲回縮部分導管充滿鹽水，使導管內的導絲通過生理鹽水與血液介質將心電信號導出；無支撐導絲的導管可采用導管內注入鹽水法，使導管內充滿生理鹽水柱做為導電電極，然后與心電圖電極相連接。觀察Ⅱ導聯P波振幅的變化，當特異P波波幅增寬、增高至最大，表明管尖處于竇房結附近，繼續送導管，當出現雙向P波,表明導管已進入心房腔，此時外撤導管，至特異P波波幅增寬、增高至最大處即停止外撤導管。分別記錄P波開始增高增寬波形、P波振幅最高處波形及雙相波形。觀察穿刺點處導管刻度，撤出并撕裂插管鞘，回抽回血良好，固定，彈力繃帶壓迫止血。(4)攝胸部X線：患兒安靜狀態，均采取上肢自然屈曲體位，采集胸片，觀察并對照導管尖端的位置。

1.3 導管尖端位置的判斷標準 根據2011年版美國靜脈輸液護士學會(Infusion Nurses Society ,INS)實踐標準，推薦PICC尖端應位于上腔靜脈的下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處[3]，胸片顯示導管尖端位于第5～7胸椎，表明PICC尖端應位于上腔靜脈中下1/3段或上腔靜脈與右心房的交界處，即為正常位置，所有胸片均由放射科同一技師判讀；如位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈、心房等均判斷為導管異位。

2 結果

本組127例中111例患兒觀察到特異性P波，其中，68例P波為R波波幅的50%～80%；33例P波增高的波幅≤R波波幅的50%，胸部X線可見導管尖端在第5～7胸椎。16例患兒導管植入預定長度后，6例患兒P波改變不明顯或無變化，經導管內推注鹽水或調整導管，雖均未獲得特異P波，但胸部X線顯示，導管尖端均位于第5～7胸椎水平；10例患兒未獲清晰的心電圖形或出現干擾波形，胸片示導管尖端未位于上腔靜脈內。

3 討論

3.1 IC-ECG技術應用于PICC 尖端定位的原理 Hellerstein等[4]的研究證明，中心靜脈導管尖端從上腔靜脈穿過竇房結再到右心房的過程中，P峰會有明顯的變化。此項技術為通過心內連接轉換器將心房內心電圖轉換為體表心電圖，在心電圖下直視心臟P 波電生理的改變。當PICC 尖端位于上腔靜脈以外的靜脈時，與體表心電圖無異；當導管尖端進入上腔靜脈，即出現特征性的P波(高尖P波)；PICC 尖端進入上腔靜脈與右心房交界處時，P 波達高峰，甚至超過R 波；導管進入右心房后，P 波振幅降低，至右心房中部時可出現雙向P波或負向波，由此指導PICC 尖端定位[5]。意大利GAVeCeLT組織的一項多中心研究[6]表明， IC-ECG技術在成人領域的中心靜脈導管定位方面具有安全性、可行性及準確性。另一項多中心兒童研究[7]表明，IC-ECG技術應用于小于4歲的兒童(除外新生兒)，與胸部X線的符合率為96.2%。本項研究將此技術應用于127例新生兒PICC尖端定位，111例能夠導出特異性P波，與胸部X線的符合率為87.4%，證實IC-ECG技術同樣適用于新生兒PICC尖端定位。

3.2 新生兒IC-ECG定位技術的影響因素 新生兒人群不會主動配合，哭鬧、煩躁、亂動等因素會導致心電信號無法有效采集，為了得到一份無偽差干擾的心電圖，可采用非營養性吸吮、口服蔗糖水、鎮靜劑等技術保證患兒處于安靜狀態，同時動作要熟練、迅速。早產兒的P波時限<0.07 s，振幅較低，肢體導聯有低電壓傾向，且新生兒期心率在90～180次/min[8],都會給準確判斷心電圖變化帶來困難。因此，做IC-ECG定位時，需要使用新生兒專用電極并準確安放心電電極的位置，將心電圖機的電壓調至20 mm/mv、紙速調至50 mm/s。有研究[9]表明，患兒附近的電磁、熱源設備等均可對結果有所干擾。因此需要關閉或遠離這些設備。本項研究除發生導管異位的10例患兒外，有6例未成功采集出高尖P波，但胸部X線定位可見導管尖端位于上腔靜脈中下段水平，推測原因可能與上述因素有關。

3.3 新生兒應用IC-ECG技術的優勢 2005年Frike等[10]對843例患兒PICC穿刺后的影像學檢查發現，其中723例(85.8%)患兒PICC導管尖端沒有達到預計的上腔靜脈內，均需要重新調整導管長度，原因是由于體表測量相比于成人的體表測量更不準確、新生兒的竇房結在胸片上的定位不明確等，因此，確定導管尖端位置的準確性相比于成人更加困難。此外，任何導管異位后的重新植入對兒童來說侵害性比較大，應盡量避免[11]。成人上腔靜脈的長度為7～8 cm，且不存在身高的增長而導致的導管移位；極低體重兒上腔靜脈長度為2～3 cm，一個月體質量增長0.7～1 kg，身長增長3～4 cm，若導管末端位于上腔靜脈入口或上腔靜脈上段，極易因身體長軸的自然生長導致導管移位。因此，對于小兒、特別是極低體重兒，在進行PICC操作時，要尤其強調導管末端定位于上腔靜脈中下段。采用IC-ECG定位法P波波峰達最高處即能夠實現導管尖端竇房結附近，定位技術更加精確，有效預防置管后由于身高的增長導致導管移位的發生。PICC導管尖端位置在新生兒受體位、呼吸、胳膊運動等因素的影響較大，不同體質量的患兒椎體間隙不一致，拍片定位誤差較大，發生導管異位時導管的調整極易帶來感染的發生。胸部X線結果受攝片時的投照角度、中心線的位置影響，攝片時應嚴格按照兒童的胸片投照標準，選擇合適的投照體位。本研究通過IC-ECG定位法與胸片X線結果的對比發現，如果心電圖可見特異性P波，攝胸部X線導管尖端均位于第5～7胸椎，與胸部X線的結果高度符合，可有效減少置管后導管易位的發生。因此，使用IC-ECG定位來實時確認導管尖端的位置在兒童和新生兒領域就更加適合。

3.4 IC-ECG技術的局限性 新生兒出生時心臟的傳導系統尚未發育成熟，竇房結過渡細胞少，對激動的調節作用差，竇房結發育不完善，宮內窘迫和呼吸暫停等導致竇房結缺氧、缺血，都極易造成P波消失或激動不良，存在這些因素的新生兒，特異性P波不易引出。本次研究中6例新生兒PICC雖然置入了上腔靜脈中下段，置管前基礎心電圖均有竇性P波，但腔內心電圖經反復調整仍然不能夠導出特異性P波，考慮與上述因素有關，對于此類患兒仍然需要胸片來驗證PICC導管尖端位置。

本研究提示：IC-ECG定位技術在新生兒領域與在成人及兒童患者中同樣可行和準確，與胸部X線定位的一致性達87.4%，但與其相比具有安全、便捷、低成本等優勢，并且可以有效減少反復調整導管帶來的風險。IC-ICG定位技術可以在新生兒PICC置管領域廣泛推廣應用，但其是否可以代替胸片定位，尚需進一步大樣本的研究。

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河北省醫學科學研究重點課題(編號：20150905)

張莎(1981-)，女，本科，主管護師， 從事臨床護理工作

朱玉欣，E-mail：zyx196406@163.com

R472，R473.72

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.028

2015-11-27)