背闊肌移位闊筋膜移植關節鏡下重建上關節囊治療肩袖損傷患者的術后護理

張菁 安惠 張爽

(北京積水潭醫院運動損傷科,北京 100035)

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背闊肌移位闊筋膜移植關節鏡下重建上關節囊治療肩袖損傷患者的術后護理

張菁 安惠 張爽

(北京積水潭醫院運動損傷科,北京 100035)

目的 探討背闊肌移位闊筋膜移植重建上關節囊治療肩袖損傷患者的護理方法及療效。方法 對12例需背闊肌移位闊筋膜移植重建上關節囊治療肩袖損傷患者，術后采用特制的肩關節外展支具。術前簡單介紹術后患肢的姿勢及特制肩關節外展支具的佩戴方法，術后進行詳細的體位、外展支具松緊度、注意事項及傷口情況的觀察。結果 12例患者傷口均一期愈合，外展支具對皮膚及重要組織未造成壓瘡及損傷。經過6～12個月隨訪，患者的功能恢復達到預期效果。結論 掌握背闊肌移位闊筋膜移植重建上關節囊治療肩袖損傷患者的護理要點，對提高手術效果至關重要。

背闊肌移位； 闊筋膜移植； 肩袖損傷； 護理

Latissimus dorsi displacement; Fascia transplantation; Rotator cuff injury; Nursing

肩關節是人類活動范圍最大的關節，肩關節功能障礙，限制了上肢的活動范圍，嚴重影響生活、工作，因此，非常有必要重建肩關節功能[1]。由于交通傷導致肩關節骨折脫位、肱骨上段骨折、肩部撞擊傷以及銳器傷、運動等因素造成的肩關節功能障礙并不少見[2]。肩關節功能重建術在臨床上已普遍開展，其療效除醫生完美的手術方案設計、精湛的手術技巧外，術后的護理也尤為重要。我科2012年4月-2014年10月對12例背闊肌移位闊筋膜移植重建上關節囊治療肩袖損傷患者術后采取針對性個性化護理，避免了術后并發癥的發生，臨床康復效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男10例，女2例，年齡18～42歲，平均31歲。其中，車禍撞擊肩部致臂叢神經上干損傷8例，肩關節后脫位及肩胛骨骨折致腋神經損傷2例，腋神經刀刺傷2例。手術距受傷時間最短9個月，最長3年。術后患側三角肌肌力均為0級，肩不能外展、前屈，三角肌重度萎縮。背闊肌肌力均為5級。

1.2 手術方法 麻醉成功后，病人側臥位，行肩關節腋窩部切開，顯露背闊肌，游離保護其支配血管神經。將其肌腱自肱骨干止點處切斷，徹底游離背闊肌周圍軟組織以增加肌腱活動性。將背闊肌肌腱編織縫合。行大腿外側切口，游離皮下組織，顯露闊筋膜。切取闊筋膜片，將其折疊縫合成筋膜補片。關節鏡進入盂肱關節，清理肩袖周圍瘢痕組織，顯露大結節。在肩峰下間隙找到背闊肌腱。在大結節后緣用錨釘固定背闊肌肌腱。將肩盂上錨釘尾線從外側通道引出，穿過筋膜補片。將補片內緣固定于肩盂上。在大結節尖端縫合固定筋膜補片外緣。以高強度縫線將筋膜補片前緣和肱二頭肌長頭腱做對邊縫合。

1.3 結果 本組隨訪時間最長3年5個月，最短1年1個月。移位肌瓣全部成活，質地柔軟，肩外形圓潤、飽滿，無明顯肌肉萎縮現象。三角肌肌力Ⅳ級7例，Ⅲ級5例；肩主動外展90°2例，80°5例，70°4例，60°1例。本組12例均在術后對移位背闊肌進行肌電圖檢測，結果滿意。

2 術后護理

2.1 體位護理 全麻術后去枕平臥6 h后，給予半臥位，有利于呼吸及引流。由于患者術后需要佩戴特制的肩關節外展支具，予患肩下墊一軟枕，盡量使患肩局部感覺舒適，注意觀察患肢末梢血液循環和感覺運動情況，囑患者多做患肢手指的屈伸、握拳、腕關節的活動。術后第1天即可讓患者下地活動，第一次下地必須有人陪伴保護，活動時間不宜過長，以免患者因全麻術后體位改變引起頭暈，防止摔倒。

2.2 傷口滲血的觀察及引流管護理 背闊肌移位闊筋膜移植術后因為傷口較大，患處敷料包扎較厚，滲出不明顯，應重點觀察傷口滲血情況及有無異味，注意觀察滲血范圍，如果新鮮血液滲出范圍不斷擴大，及時匯報醫生給予處理，注意患者體溫的變化，避免傷口感染而導致手術失敗。為防止背闊肌移位術后發生傷口內積血引起傷口感染，傷口內放置負壓引流管，一般放置1～2 d，當引流液體<50 mL時考慮拔管。引流期間注意保持引流管的通暢，引流管位置低于引流部位，避免扭曲和折疊，觀察引流液的性質和量并做好記錄。

2.3 外固定支具的護理 背闊肌移位闊筋膜移植重建肩袖損傷術后即佩帶外固定支具。外固定支具是術前量身訂制的，一端呈圓形環繞在腰背部，另一端斜上方將肩關節固定于外展90°、前屈30°、肘關節屈曲90°、腕關節背伸10°的位置。此位置主要是減輕肌瓣張力，保持肩肘腕關節的功能位 。外固定支具由聚乙烯高分子材料組成，四周邊緣直接與皮膚接觸，尤其是腋部、腹背部皮膚容易產生摩擦,造成皮膚破損。護理時要注意：支具邊緣四周與身體接觸部位用棉墊或毛巾保護，厚度以患者臥床和站立時感到舒適為宜，避免造成皮膚壓瘡。經常巡視病房，檢查外固定支具松緊度，及時調整，避免因重力下垂作用導致移位的肌肉撕裂，使手術失敗[3]。支具佩戴松緊度合適，防止過緊影響患肩遠端肢體血液循環或引起壓瘡，過松造成移動引起疼痛。注意觀察患肢末梢血液循環情況，包括顏色、毛細血管回流、腫脹。由于患者臂叢神經損傷后患肢感覺部分恢復，所以術后末梢感覺敏感度不強。避免支具固定不當，壓迫臂叢神經，導致前臂感覺異常[4]。

2.4 康復護理 術后牢固的外固定支架需用6周以上。術后1～2 d，患肢手部可輕微活動，以掌指指間關節屈伸為主，用健側手輔助患手做屈伸活動，以減輕水腫發生，促進血液循環。術后第3天始，以抬腕旋轉腕關節等活動為主，既能及早恢復關節功能，又可防止血栓形成。術后1周，囑患者行肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮練習，術后7～10 d開始酌情練習肘關節的被動活動。方法是：患者取坐位，雙下肢垂于床旁，撤掉支架，囑患者身體放松。一名護士站在患側，按原角度雙手扶托病人患肢上臂固定肩關節；另一名護士站于患者對面，協助做患肢被動肘關節屈伸運動，每組20次，每天2組。依據切口疼痛緩解情況，屈伸幅度逐漸加大，以每日遞增5°～10°為宜，直至關節恢復正常活動范圍。以后根據肌瓣恢復情況，逐步由被動運動向輔助主動屈伸運動過渡。防止長時間固定造成的肘關節強直及肌肉萎縮。

多數患者1周后出院，指導患者2周后行聳肩運動，3次/d，20下/次。進行主動肩外展鍛煉，每日充分被動活動肩關節100次，主動500次，可分多次完成，并逐漸增加主、被動鍛煉的次數。術后6周，撤除支具后進行功能鍛煉，我們制訂了肩臂鍛煉三法：(1)爬墻劃弧法：患者面朝墻站立，患側手指從低處向高處爬行，在疼痛允許范圍內盡量向上，再做向外劃弧動作，主要目的是鍛煉外旋外展肌群。(2)上臂上舉觸肩法：患臂上舉緊貼同側耳廓后，上臂反折，手指觸摸對側耳廓并滑行至患側肩部,主要是鍛煉內旋內收肌群。(3)雙臂背伸互握法：雙臂背伸，以健側手握住患側手，盡可能背伸上舉,主要目的是鍛煉背伸肌群。這樣既鍛煉了背闊肌替代的三角肌的肩外展、上肢前屈及后伸功能，同時也鍛煉了胸大肌、大圓肌、肩胛下肌與修復后的三角肌的協同作用，對患肢功能恢復至關重要[5]。身體鍛煉應循序漸進，因人、因手術損傷程度而定，根據患者鍛煉及耐受情況，制訂個人的鍛煉計劃。術后持續鍛煉3～6個月。

3 小結

對于背闊肌移位闊筋膜移植關節鏡下重建上關節囊治療肩袖損傷患者術后護理的重點是,選擇正確的體位以及外固定支具的正確佩戴，細心觀察病情，積極預防并發癥，制訂有效的康復鍛煉計劃，為患者樹立積極康復的信念。本組12例患者術后均實施個體化、階段性康復護理計劃，分階段、循序漸進地進行康復功能鍛煉，取得較好效果。

[1] 曾林如，全仁夫，勞杰，等.臂叢神經血管受壓征13例手術治療的隨訪[J].中華手外科雜志，2007，23(1)：51.

[2] 郭偉軍，趙友明，王新華，等.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折內側柱支撐螺釘數量與其療效的相關性研究[J].中華骨科雜志，2015，35(1):40-47.

[3] 馮景艷.背闊肌肌瓣轉位重建肩外展功能的術后護理及康復指導[J].中華護理雜志，2008，43(1)：35.

[4] 真啟云,費文勇,張云飛,等.肩關節外展支具在關節鏡下肩袖修補術后患者中的應用[J].中華護理雜志,2014,49(8):1011-1012.

[5] 呂霞.擴展型背闊肌皮瓣聯合假體植入乳房再造術的觀察護理[J].護士進修雜志,2015,30(7):650-651.

張菁(1964-)，女，北京，本科，主管護師，研究方向：骨科臨床護理

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.024

2015-10-31)