谷氨酰胺腸內營養對老年消化道腫瘤患者免疫指標及術后胃腸功能恢復的影響

紀元++王瑋

【摘要】目的探討谷氨酰胺腸內營養對老年消化道腫瘤患者免疫指標及術后胃腸功能恢復的影響。方法收集老年消化道惡性腫瘤患者120例，根據隨機數字表將患者分為兩組，對照組60例，采用常規的腸內營養方法；觀察組60例，在對照組基礎上加谷氨酰胺腸內營養支持，觀察兩組患者術前、術后第1天、術后第9天時人血白蛋白（ALB）、腫瘤壞死因子（TNF）α、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及IgG、IgA、IgM 抗體變化情況。同時觀察兩組患者術后胃腸功能恢復情況。結果術后第1天，ALB較術前明顯降低，TNFα水平較術前明顯升高，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），術后第9天兩組ALB均回升，但觀察組回升程度明顯高于對照組（P<0.01）；術后第9天兩組TNFα水平較術后第1天均下降，但觀察組下降程度明顯大于對照組（P<0.01）。術后第9天兩組CD3+較術后第1天明顯升高（P<0.05）；兩組CD4+在術后第1天較術前明顯降低，術后第9天較術后第1天明顯升高，且觀察組升高更明顯（P<0.01）；術后第1天，兩組CD8+較術前明顯升高，術后第9天明顯下降，但觀察組下降更明顯（P<0.01）。術后第9天時，觀察組CD4+/CD8+值明顯高于對照組（P<0.01），術后第1天較術前明顯下降（P<001），術后第9天回升（P<001）。觀察組患者IgA術后第1天與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），術后第9天時明顯高于對照組（P<0.01）。兩組IgG、IgM在術后第1天、術后第9天比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的腹脹不適發生率明顯低于對照組（P<0.01），首次肛門排氣時間、腸蠕動恢復時間較對照組明顯縮短（P<0.01）。結論谷氨酰胺腸內營養可有效糾正老年消化道腫瘤患者的營養不良和應激狀態，提高機體細胞免疫功能和體液免疫功能，促進術后胃腸功能恢復。

【關鍵詞】谷氨酰胺；腸內營養；消化道腫瘤；免疫指標；胃腸功能

中圖分類號：R735文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.012

Effects on the immune parameters and postoperative recovery of gastrointestinal function

by glutamine enteral nutrition in senile patients with digestive tract tumor

JI Yuan，WANG Wei

（Southern Institute District of Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，Shandong，China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect on the immune parameters and postoperative recovery of gastrointestinal function by glutamine enteral nutrition in senile patients with digestive tract tumor.Methods120 senile patients with malignant digestive tract tumor were collected and randomly divided into observation group and control group with 60 cases in each group.The control group were given conventional enteral nutrition，and the observation group was added glutamine on basis of the control group.Then，changes of serum albumin（ALB），tumor necrosis factor（TNF）α，CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+ and IgG，IgA，IgM before operation，at the first day and ninth day after operation were observed in the two groups.The recovery of gastrointestinal function in the two groups was observed at the same time.Results At the first day after operation，compared with those before operation，the serum ALB significantly decreased，TNFα significantly increased，but difference was not statistically significant （P>0.05）.At the ninth day after operation，compared with those at the first day after operation，ALB of the two groups significantly increased，and that of the observation group increased more significantly（P<0.01）.TNFα of both groups all significantly decreased，and that of the observation group decreased more significantly than that of the control group（P<0.01）.CD3+ of both groups significantly increased（P<0.05）.CD4+ of both groups were obviously lower than those before the operation，and those at the ninth day after the operation increased more significantly than those at the first day after operation，and the observation increased more significantly（P<0.01）.CD8+ at the first day after operation of both groups increased，but they decreased at the ninth day after operation，and those of the observation group decreased more significantly（P<0.01）.CD4+/CD8+ of the observation group were higher than those of the control group at the ninth day after operation（P<0.01），and at the first day after operation，they were lower than those before operation（P<0.01），but they all increased at the ninth day after operation（P<0.01）.At the ninth day after operation，difference of IgA of both groups was not statistically significant（P>0.05），but at the ninth day after operation，those of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.01）.Difference of IgG and IgM of both groups was not statistically significant at the first and ninth day after operation（P>0.05）.The incidence of abdominal distension in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.01），the anal exhaust time at the first time and the recovery time of bowel movement were significantly shorter than those in the control group （P<0.01）.ConclusionGlutamine enteral nutrition can effectively improve the malnutrition and stress status of elderly patients with digestive tract cancer，improve their cellular immune function and humoral immune function，and promote the recovery of gastrointestinal function after operation.endprint

【Key words】glutamine；enteral nutrition；digestive tract tumor；immune index；gastrointestinal function

消化道惡性腫瘤是臨床常見的惡性腫瘤之一。該病手術后5～7天內會出現應激反應，可造成患者機體免疫屏障損傷，而腸黏膜屏障功能損傷更為嚴重，表現為腸道通透性增加，易誘發感染，加重病情，甚至引起多器官功能障礙綜合征（MODS），這也是老年患者主要的死因之一[1]。老年消化道腫瘤患者術后往往伴隨著不同程度的免疫功能降低和營養不良，術后給予有效的營養支持利于免疫功能和營養狀況的改善。目前，國內外許多學者對腸內營養和腸外營養進行研究發現，腸內營養具有明顯減低腸道通透性，穩定腸道黏膜的結構，預防細菌移位等作用，故能有效糾正消化道腫瘤患者的營養狀況[2]。但提供何種營養物質效果更好則鮮見報道。谷氨酰胺是人體必需氨基酸之一，它可為小腸黏膜細胞提供能量以及為腸道修復提供營養[3]。本研究對60例老年消化道惡性腫瘤患者使用谷氨酰胺治療，觀察患者的血脂及免疫指標變化情況，旨在探討含谷氨酰胺的腸內營養方式對老年消化道惡性腫瘤患者的改善作用。

1對象與方法1.1研究對象收集2013年4月至2014年12月在我院住院治療的老年消化道惡性腫瘤患者120例，根據隨機數字表將患者分為對照組和觀察組，每組60例。對照組男39例，女21例；年齡60～85歲，平均（73.2±6.3）歲；胃癌26例，腸癌34例。觀察組男40例，女20例；年齡60～84歲，平均（73.0±6.5）歲；胃癌28例，腸癌32例。兩組患者的性別、年齡、疾病種類等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準：①均經手術標本病理檢查確診；②年齡>60歲；③簽署知情同意書者；④均經醫院倫理委員會批準。排除標準： ①合并嚴重心、肝、腎等功能不全者；②合并其他惡性腫瘤者；③患精神疾病者；④年齡<60歲。

1.3方法對照組采用常規腸內營養措施，步驟如下：在病人術后第1日即用胃管滴入250 ml 生理鹽水，第2日經胃管滴入500 ml營養液，第3日、第4日分別滴入1000 ml、2000 ml營養液，初始滴入速度為20 ml/h，逐漸增加，最快的滴入速度不超過100 ml/h，連續進行腸內營養9 天。觀察組在上述營養方式的基礎上加用谷氨酰胺（泰興市一鳴生物技術有限公司，批號：2012082336H）營養液，經鼻腸營養管注入，30 g/日，每日分3次，每次將10 g加入100 ml溫開水中混勻后注入，連續進行腸內營養9天。

1.4觀察指標記錄兩組患者手術前、術后第1天、術后第9天人血白蛋白（ALB）、腫瘤壞死因子（TNF）α，細胞免疫指標CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及體液免疫指標IgG、IgA、IgM 抗體變化情況。同時觀察兩組患者術后胃腸功能恢復情況，如腹脹不適、首次肛門排氣時間、腸蠕動恢復時間。

1.5統計學方法采用SPSS 19.0進行統計學處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內前后比較采用單因素重復測量資料的方差分析，組間比較采用兩獨立樣本均數t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果2.1兩組患者術前、術后第1天、術后第9天血清ALB和TNFα水平變化比較兩組術前血清ALB和TNFα水平比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后第1天，血清ALB較術前明顯降低，TNFα水平較術前明顯升高，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后第9天，兩組血清ALB均回升，但觀察組回升程度明顯高于對照組（P<0.01），兩組TNFα水平較術后第1天均下降，但觀察組下降程度明顯大于對照組（P<0.01）。見表1。

2.2兩組術前、術后第1天、術后第9天細胞免疫指標變化情況兩組術前、術后第1天CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無統計學意義 （P>005）；術后第9天兩組CD3+較術后第1天明顯升高（P<0.05）；兩組CD4+在術后第1天較術前明顯降低，術后第9天較術后第1天明顯升高，但觀察組升高更明顯（P<0.01）；術后第1天，兩組CD8+較術前明顯升高，術后第9天明顯下降， 但觀察組下降更明顯（P<0.01）。術后第9天時，觀察組CD4+/CD8+值明顯高于對照組（P<0.01）。見表2。

表1兩組患者術前、術后血清ALB和TNFα水平變化情況（n=60，g/L，±s）

組別觀察時間ALBTNFα對照組術前33.8±3.72.2±0.3術后第1天29.2±3.3a2.5±0.2a術后第9天31.9±3.4a2.3±0.2a觀察組術前34.1±3.82.1±0.3術后第1天30.1±3.3a2.6±0.2a術后第9天34.3±3.4b1.9±0.3ab注：組內與術前比較，aP<0.01，與對照組比較，bP<0.01。

表2兩組術前、術后細胞免疫指標變化情況（n=60，±s）

組別觀察時間CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+對照組術前62.8±5.239.1±3.923.3±5.91.7±0.4術后第1天57.5±4.3a32.0±3.5a25.2±7.1a1.3±0.3a術后第9天59.0±4.4ab40.2±3.1b22.9±5.2b1.8±0.3b觀察組術前62.9±5.340.2±3.322.8±6.81.8±0.3術后第1天57.6±4.5a34.0±3.1a25.8±6.6a1.3±0.3a術后第9天60.2±4.6abc45.1±3.6abc18.1±5.6abc2.4±0.3abc注：組內與術前比較，aP<0.01，與術后第1天比較，bP<0.01，與對照組比較，cP<0.01。endprint

2.3兩組術前、術后第1天、術后第9天體液免疫指標變化情況兩組患者術前IgG、IgA、IgM比較差異無統計學意義 （P>0.05），術后第1天較術前明顯下降（P<0.01），術后第9天回升（P<0.01）。觀察組患者IgA術后第1天與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），術后第9天時明顯高于對照組（P<001）。兩組IgG、IgM在術后第1天、術后第9天比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4兩組患者術后胃腸功能恢復情況比較觀察組的腹脹不適發生率明顯低于對照組（P<0.01），首次肛門排氣時間、腸蠕動恢復時間較對照組明顯縮短（P<0.01）。見表4。

表3兩組術前、術后體液免疫指標變化情況（n=60，g/L，±s）

組別觀察時間IgGIgAIgM對照組術前11.6±2.52.2±0.81.0±0.5術后第1天9.7±1.9a1.9±0.7a0.8±0.3a術后第9天12.5±2.4ab2.3±0.9b1.3±0.5ab觀察組術前11.7±2.52.3±0.91.0±0.4術后第1天9.6±1.8a1.9±0.6a0.8±0.3a術后第9天12.6±2.6ab2.9±0.8ab1.2±0.4ab注：組內與術前比較，aP<0.01，與術后第1天比較，bP<0.01，與對照組比較，cP<0.01。

表4兩組患者術后胃腸功能恢復情況（n=60）

組別腹脹不適[n（%）]首次肛門排氣時間（h）腸蠕動恢復正常時間（h）觀察組12（20.0）55.2±7.834.3±4.7對照組36（60.0）66.3±8.041.5±3.8t-7.6959.228χ220.000--P<0.01<0.01<0.01

3討論手術是消化道腫瘤常用的治療手段，且能獲得較滿意的效果，有時聯合化療以鞏固療效。手術雖然切除了大多數腫瘤細胞，阻止了腫瘤細胞的擴散，但由于腫瘤本身消耗、營養物質攝入不足，尤其是老年患者機體功能退化，極易產生營養不良，免疫功能降低等，加之腫瘤手術創傷大，誘發應激反應，使正常組織功能被抑制，進一步加劇營養不良、免疫功能降低，最終影響術后胃腸功能恢復[4]。因此，對老年消化道腫瘤患者術后積極給予合理有效的營養支持，對其免疫功能、術后胃腸功能恢復起著重要作用。腸內營養支持治療是消化道腫瘤手術后常用的輔助手段，既可及時滿足患者機體所需的營養需求，改善其營養狀況，減少相關并發癥的發生率，又能促進術后機體功能的恢復，進而改善其遠期預后[4]。目前，大多數研究是針對腸內營養和腸外營養進行對比，且研究證實早期（術后2 h小腸蠕動功能與腸鳴音恢復時）腸內營養更符合生理需求，對維持腸道正常通透性和絨毛高度，防止腸道黏膜屏障受損起著積極作用；另外早期腸內營養可減輕患者機體的高代謝狀態，增加免疫球蛋白和胃腸激素的分泌，均衡營養，進而改善術后機體營養狀況[5]。但是針對營養成分進行的研究目前較少見。鑒于此，本研究在常規早期腸內營養過程中加用谷氨酰胺，以尋找更為合理有效的營養方案。

本研究結果顯示，所有老年消化道惡性腫瘤患者在手術后第1天，ALB均較術前降低，CD4+較術前明顯降低，CD8+較術前明顯升高，IgG、IgA、IgM較術前明顯下降，說明手術創傷致使患者的營養狀況、免疫功能惡化。Gomes 等[6]研究報道，腫瘤患者的營養狀況與炎癥水平有一定的相關性。本研究觀察到術后第1天TNFα較術前明顯升高，說明患者機體處于炎癥應激狀態，增加機體的代謝需求，這一結果證實了腫瘤患者機體營養水平與炎癥水平存在相關性，但具體機制尚待進一步探討。本研究對谷氨酰胺腸內營養組和常規腸內營養組的上述指標進行對比發現，谷氨酰胺腸內營養組在術后第9天時，患者ALB水平明顯升高，TNFα明顯下降并接近于術前水平，說明谷氨酰胺可以緩解患者的應激反應，改善其營養水平；同時發現術后第9天時細胞免疫功能指標和體液免疫功能指標的改善程度均優于常規腸內營養組，說明谷氨酰胺可提高術后患者的細胞免疫功能和體液免疫功能。其機制可能是：消化道惡性腫瘤患者機體處于應激狀態，免疫功能受抑制，其腸道黏膜細胞內大量谷氨酰胺被消耗[7]；谷氨酰胺的不足、缺乏食物刺激，加上消化液大量分泌，致使胃腸黏膜通透性增加，最終導致腸道黏膜功能受損[8]而導致營養不良的產生；而谷氨酰胺含有谷氨酸成分，可為機體提供氮源，促進腸道平滑肌細胞內的蛋白質合成，且可維持淋巴細胞分泌和增殖，從而調節機體免疫功能；它是胃腸道黏膜細胞中所必需的成分，對維持腸道黏膜結構完整性具有重要作用，從而保護了腸道黏膜屏障功能[9]。本研究結果顯示，使用谷氨酰胺腸內營養的患者術后胃腸不適發生率明顯低于常規腸內營養組，術后胃腸功能恢復正常的時間及首次肛門排氣時間顯著縮短，這一結果也證實了谷氨酰胺腸內營養的有效性。

總而言之，谷氨酰胺腸內營養可有效糾正老年消化道腫瘤患者的營養不良和應激狀態，提高其機體細胞免疫功能和體液免疫功能，促進其術后胃腸功能恢復，但本研究樣本量偏小，且病例未排除術前接受化療的患者，化療對腫瘤免疫功能具有一定程度的影響，故造成研究結果可能存在一定偏倚，這有待于將來排除這些干擾因素，擴大樣本進一步證實。參考文獻[1] 毛曉莉，毛洪波，劉權焰，等.結構脂肪乳對消化道腫瘤患者術后蛋白質代謝和免疫功能的影響[J].武漢大學學報：醫學版，2010，31（4）：495498.

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[3] 梁峰，張宏艷，馬宏斌，等.消化道腫瘤術后腸內營養與腸外營養聯合治療效果觀察[J].軍事醫學，2011，35（11）：870873.

[4] 方玉，辛曉偉，王艷莉，等.胃腸腫瘤外科患者營養風險及營養支持調查[J].中華臨床營養雜志，2011，19（6）：368371.

[5] 方玉，楊銳，王艷莉，等.消化系統惡性腫瘤病人圍手術期營養支持現況調查[J].腸外與腸內營養，2012，19（1）：1620.

[6] Gomes de Lima KV，Maio R.Nutritional status， systemic inflammation and prognosis of patients with gastrointestinal cancer[J].Nutr Hosp，2012，27（3）：707714.

[7] 江濤，曾英，龍曉靜，等.強化谷氨酰胺的腸內營養對低蛋白血癥的影響[J].海南醫學，2015，26（20）：30513052.

[8] 江濤，舒曉亮，徐涵，等.谷氨酰胺和精氨酸對圍手術期結直腸腫瘤病人免疫功能和營養狀況的影響[J].腸外與腸內營養，2012，19（6）：329332.

[9] 周瑞祥.谷氨酰胺聯合腸內營養治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察[J].中國急救醫學，2013，33（4）：310313.

（收稿日期：2015-10-20修回日期：2015-12-26）

（編輯：梁明佩）

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