硬膜外麻醉與靜吸復合麻醉對老年腔隙性梗死患者術后認知功能的影響

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硬膜外麻醉與靜吸復合麻醉對老年腔隙性梗死患者術后認知功能的影響

丁慶民

河北保定市第二中心醫院麻醉科保定072750

【關鍵詞】腔隙性梗死；老年；硬膜外麻醉；靜吸復合麻醉；認知功能

認知功能障礙(post-operative cognitive dysfunction，POCD)是術后常見的中樞神經系統并發癥，老年患者多發，多表現為精神錯亂、焦慮、人格改變以及記憶受損等[1]。術后早期出現此類并發癥一般統稱為譫妄，若持續時間較長則稱POCD。POCD在老年患者中非常常見，且持續時間通常較長，可持續數月、數年乃至出現永久性OOCD，對患者的術后生活質量造成嚴重影響。本研究選擇86例老年腔隙性梗死患者，分析硬膜外麻醉、靜吸復合麻醉兩種麻醉方式對患者術后認知功能的影響。現報告如下。

1資料和方法

1.1納入標準(1)符合《各類腦血管疾病診斷要點》中關于腔隙性梗死的診斷標準[2]；(2)年齡≥60周歲；(3)無腎、肝、膽、胃腸道等疾病及其他內科疾病；(4)知情同意并簽署知情同意書；(5)醫院倫理會研究同意。

1.2排除標準(1)既往有精神疾病史、服用抗精神病藥物史及合并阿爾茨海默病、帕金森病患者；(2)合并腫瘤、血液系統、免疫系統等患者；(3)嚴重心、肝、腎等臟器功能不全者。

1.3一般資料采用前瞻性隨機雙盲對照研究方法，選擇我院2013-06—2014-08收治的86例老年腔隙性梗死患者為研究對象，采用隨機數字表進行分層隨機抽樣，分為硬膜外麻醉組(n=43)和靜吸復合麻醉組(n=43)。硬膜外麻醉組男28例，女15例；年齡60～78歲，平均(70.5±5.7)歲；美國麻醉師協會(ASA)分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級29例，Ⅲ級6例。靜吸復合麻醉組男30例，女13例；年齡60～77歲，平均(71.4±5.2)歲；ASA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級28例，Ⅲ級5例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4麻醉方法硬膜外麻醉組患者均給予面罩吸氧，于L2-3椎間隙進針，以穿刺有落空感為穿刺成功，緩慢推進4 mL 2.0%利多卡因，觀察是否有腰麻征，注射0.5%羅哌卡因注射液，根據麻醉平面調整用量。

靜吸復合麻醉組患者給予0.1 mg/kg咪達唑侖+1.5 mg/kg丙泊酚+4 μg/kg芬太尼+0.1 mg/kg維庫溴銨進行麻醉誘導，氣管插后給予1%～3%異氟醚持續吸入，潮氣量設定為8～10 mL/kg，呼吸頻率設定為10～12次/min，術中根據患者麻醉深淺程度、濕度追加芬太尼及維庫溴銨維持麻醉。

1.5觀察指標觀察2組術后1、3 d的認知功能障礙(POCD)發生率，以簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)與中文版蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評價2組患者的術后短期認知功能，并比較2組手術前和術后3 d的評分。MMSE總分0～30分，27～30分正常，<27分為認知功能障礙(21～26分為輕度智障，10～20分為中度智障，0～9分為重度智障)。MoCA總分0～30分，≥26分為正常。

2結果

2.1POCD發生率硬膜外麻醉組術后POCD的發生率顯著低于靜吸復合麻醉組(P<0.05)。見表1。

表1　2組術后POCD發生率比較　[n(%)]

2.2MMSE和MoCA評分2組術后MMSE和MoCA評分均較術前顯著降低(P<0.05)，但硬膜外麻醉組的改善程度優于靜吸復合麻醉組(P<0.05)。見表2。

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注：與術前比較，①P<0.05；②P<0.05；與靜吸復合麻醉組術后3 d比較，③P<0.05

3討論

腔隙性梗死多發于中老年群體，尤以老年群體多發，男多于女[3]。一項針對≥60周歲的老年腔隙性梗死患者的研究[4]表明，肥胖、血脂代謝紊亂、糖尿病、高血壓、高齡是誘發腔隙性梗死的重要因素。腔隙性梗死對患者的認知能力有很大影響，常表現為近期記憶力下降、控制能力減弱、邏輯思維能力混亂、執行能力降低[5]。腔隙性梗死患者異常的腦組織局部代謝是影響患者認知能力的重要因素。

研究[6]表明，手術和麻醉是導致POCD的重要危險因素。本研究中2組術后MMSE和MoCA評分均較術前顯著降低(P<0.05)，表明手術和麻醉對患者的認知功能有較大影響。患者吸入麻醉藥物后會出現明顯認知功能下降，主要因麻醉藥物的作用靶器官是大腦。吸入麻醉藥物后，藥物作用會降低患者腦組織的血流量，對腦組織的正常代謝產生影響；藥物作用于中樞神經系統的神經遞質系統并使其受到侵害時，患者在麻醉消退后的記憶能力、學習能力均會受到較大程度影響；另有研究[7]表明，全麻藥物在神經細胞白質表達降低、神經細胞凋亡等病理過程中可能發揮了較大作用，進而影響患者麻醉后的認知功能。

靜吸復合麻醉和硬膜外麻醉是臨床的常用麻醉方法，安全性均較高。但靜吸復合麻醉所需要的麻醉藥物劑量較大，給予大劑量麻醉藥物可能是導致患者術后POCD的重要因素之一。動物實驗[8]顯示，大鼠在大量吸入麻醉藥物后，其記憶能力和學習能力均受到較大損害，這可能與海馬神經元突觸可塑性變化相關。硬膜外麻醉不僅所需麻醉藥物相對較少，且發生術后栓塞、手術出血、手術應激等并發癥的幾率也更低[9]。本研究中，硬膜外麻醉組術后POCD的發生率顯著低于靜吸復合麻醉組(P<0.05)，且術后MMSE和MoCA評分的改善程度也優于靜吸復合麻醉組(P<0.05)。這也在一定程度上證實了上述論斷。

4參考文獻

[1]左蕾，李琪英，劉丹彥. 麻醉與術后認知功能障礙相關機制的研究進展[J]. 醫學綜述，2013，19(10)：1 847-1 849.

[2]中華神經科學會，中華神經外科學會. 各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：379-380.

[3]中華神經科學會，中華神經外科學會. 腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準及臨床療效評分標準[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：381.

[4]顧克金，李相元，楊燕，等. 老年腔隙性腦梗死患者輕度血管性認知功能障礙的分析[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2012，14(3)：255-257.

[5]陶永忠，宮偉. 靶控輸注丙泊酚聯合舒芬太尼或瑞芬太尼在高血壓患者神經外科手術的比較研究[J].實用臨床醫藥雜志，2011，15(23)：37-39.

[6]呂金英，周海燕. 不同麻醉方法對老年患者術后認知功能障礙的影響[J]. 中國老年學雜志，2011，31(4)：677-679.

[7]牛學敏，陳永學，李書河，等. 瑞芬太尼全身麻醉對老年胃癌患者術后認知功能障礙的影響[J]. 中國實用神經疾病雜志，2014，17(8)：44-45.

[8]嚴春梅，李燕. 急性腦梗死后認知功能障礙的臨床研究[J]. 中華物理醫學與康復雜志，2011，33(5)：350-353.

[9]肖春紅，郭安梅，郭素香. 不同麻醉方法對中年患者認知功能的影響[J]. 中華實用診斷與治療雜志，2011，25(3)：271-273.

(收稿2014-12-12)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)03-0110-02