改良Miccoli手術術中喉返神經損傷的影響因素和保護措施

侯占富　董效東

河北宣化縣中醫院　宣化　075146

?

改良Miccoli手術術中喉返神經損傷的影響因素和保護措施

侯占富董效東

河北宣化縣中醫院宣化075146

【摘要】目的探討改良甲狀腺手術術中喉返神經損傷的保護措施。方法回顧性分析2010-03—2013-07入住我院1 890例進行改良甲狀腺手術患者的臨床資料，對病變性質、麻醉方法、手術范圍、手術次數、手術中是否常規解剖喉返神經等進行單因素分析及Logistic多因素回歸分析，統計喉返神經損傷率，探討保護措施。結果單因素分析顯示，手術次數、病變性質和手術范圍是引起喉返神經損傷的危險因素(P<0.05)；Logistic多因素回歸分析結果顯示，手術次數和手術范圍是引起喉返神經損傷最重要的危險因素(P<0.05)，手術過程中要加以注意。結論為保護手術過程中喉返神經不受損傷或減輕受損傷程度，應注意以下幾點：選擇技術水平高、經驗豐富的醫師，減少手術次數；手術過程中動作要輕柔精確；盡量縮小手術范圍，若患者病變范圍較小，可采用不顯露喉返神經或保留部分甲狀腺背側組織的手術方式。

【關鍵詞】改良甲狀腺手術；喉返神經；甲狀腺腫瘤；影響因素；保護措施

喉返神經損傷為甲狀腺手術最常見、最嚴重的并發癥之一，使患者聲音嘶啞，嚴重者甚至導致呼吸困難，給患者帶來身體和心理負擔，影響患者的生活質量[1-2]。由甲狀腺手術引發的喉返神經損傷發病率約10%[3]。1997年Miccoli等[4]報道甲狀腺手術可在頸部小切口內鏡的輔助下進行，得到推廣，后又進一步改良。本研究回顧性分析2010-03—2013-07我院1 890例行改良甲狀腺手術患者的臨床資料，探討喉返神經損傷的保護方法，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010-03—2013-07入住我院1 890例行改良甲狀腺手術患者的臨床資料，排除心肺功能不全、術前已證實聲帶麻痹以及不能配合完成術后隨訪的患者。男629例，女1 261例；年齡13～79歲，平均(48.37±4.28)歲；結節性甲狀腺腫 634 例，甲狀腺腺瘤及腺瘤囊性變756 例，甲狀腺腺瘤并橋本病168 例，髓樣癌99例，乳頭狀癌11，甲狀腺癌79例，濾泡樣癌143例；良性病變1 558例，惡性病變332例。所有患者手術前均取得本人及家屬同意并簽署手術知情書。

1.2手術方法患者麻醉后取仰臥位，在胸骨上窩上皮紋處橫切2～3 cm，使中間點位于頸前正中線。切開已暴露的頸白線，將拉鉤上接懸掛裝置置入分離對稱牽開的帶狀肌處。手持30°內鏡，用剝離子解剖甲狀腺邊界，解剖方向從下級開始，用超聲刀切斷并凝固伸入甲狀腺的血管，操作過程要緊貼甲狀腺包膜，時刻注意腺體中靜脈，小心謹慎地翻開腺葉外援，并切斷甲狀腺峽部腺葉，配合止血鉗輕輕小范圍在甲狀腺被膜外氣管食管溝中尋找喉返神經。在剝離子的幫助下，左右輕柔撥動，若發現銀色反光的喉返神經，進一步向上游和下游剝離。

1.3喉返神經損傷評估標準分別在術前48 h和術后1周進行電子纖維喉鏡檢查或常規間接喉鏡檢查。排除術前喉返神經已受損傷者，若術后聲音嘶啞喉鏡檢查確定為運動受限或聲帶麻痹，可認定為喉返神經損傷。聲音嘶啞恢復時間6個月以內為暫時性損傷，超過6個月為永久性損傷。

1.4統計學方法采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析。單因素分析計數資料采用χ2檢驗或Fisher’s精確概率檢驗，應用Logistic多因素回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1不同情況下喉返神經損傷率單因素分析單因素分析顯示，手術次數、惡性病變和大范圍手術是引起喉返神經損傷的危險因素(P<0.05)，而麻醉方法和術中是否顯露喉返神經對喉返神經損傷的影響不大，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　不同情況喉返神經損傷率單因素分析　[n(%)]

2.2Logistic多因素回歸分析Logistic多因素回歸分析顯示，手術次數和手術范圍是引起喉返神經損傷最重要的危險因素(P<0.05)，手術過程中要加以注意。見表2。

表2　Logistic多因素回歸分析

3討論

甲狀腺手術引發的喉返神經損傷是該手術主要的并發癥之一，目前，仍無理想的解決方法，常引起醫療糾紛[5]。暫時性喉返神經損傷率可高達38%[6]，永久性損傷率1%～19%[7]，臨床上占有很高的比例。造成喉返神經的原因有很多[8-9]：(1)術者不熟悉甲狀腺解剖結構，手術過程中不規范操作，如誤縫誤扎、盲目止血等；(2)患者病情惡化受到腫瘤侵犯；(3)不正確的手術方式，手術過程中未進行喉返神經區域的保護，喉返神經未常規顯露便開始剝離。本研究發現，手術次數和大范圍手術給喉返神經損傷帶來極高的危險，與文獻[5，10]報道一致。

文獻[11-12]報道，甲狀腺手術術后并發癥與醫院的級別關系不大，但與外科醫師的技術水平和經驗是否豐富息息相關。因此，甲狀腺手術外科醫師必須經過正規的訓練，降低術后并發癥的發生率，減少患者手術次數，減輕患者所承受的痛苦。本次研究均采用高年資主治以上醫師，在我院初次接受手術的患者喉返神經損傷率不足2%，而多次手術的患者則高于20%，從側面證明了醫師的關鍵性地位。手術范圍作為獨立危險因素，保守性手術患者喉返神經損傷率1.32%，低于廣泛性手術患者的5.71%，說明盡可能縮小手術范圍對于保護喉返神經損傷具有重要意義。但對于甲狀腺癌患者和巨大甲狀腺腫瘤患者等，首選手術方式仍為根治性甲狀腺全切或甲狀腺葉全切，以免多次手術誘發更嚴重的疾病。

本文單因素分析顯示，惡性病變是引起喉返神經損傷并發癥的危險因素，但Logistic多因素回歸分析并非如此。這可能是由于惡性病變本身并不引起喉返神經損傷，這種損傷作用是由于惡性病變擴大手術范圍而引發的。

綜上，為保護手術過程中喉返神經不受損傷或減輕其受損傷程度，應注意以下幾點：(1)選擇技術水平高、經驗豐富的醫師，減少手術次數；(2)手術過程中動作要輕柔、精確；(3)盡量縮小手術范圍，若患者病變較小，可采用不顯露喉返神經或保留部分甲狀腺背側組織的手術方式。

4參考文獻

[1]王深明，黃勇.甲狀腺手術致神經損傷的預防與治療[J].臨床外科雜志，2004，12(10)：637-639.

[2]張久清.甲狀腺手術中喉返神經損傷原因分析及預防[J].中國醫藥導刊，2013，7(9)：1 419-1 420.

[3]陸志平，楊枋.甲狀腺手術喉返神經損傷分析[J].蚌埠醫學院學報，2010，35(8)：801-803.

[4]Miccoli P，Pinchera A，Cecchini G，et al. Minimally invasive，video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism [J]. J Endocrinol Invest，1997，7(20)：429-430.

[5]鄭宏強.甲狀腺手術喉返神經損傷的原因分析[J].中國基層醫藥，2011，18(14)：1 945-1 946.

[6]蔣志斌，白珩，郝智，等.甲狀腺手術中喉返神經損傷的原因及預防[J].中國綜合臨床，2011，27(12)：1 321-1 323.

[9]彭渝，周軍，萬鋒，等.甲狀腺手術344例保護喉返神經的體會[J].武警醫學，2009，20(4)：378-379.

[10]李曉亮. 甲狀腺手術與喉返神經損傷[D]. 石家莊：河北醫科大學，2009.

[11]Richmond BK，Eads K，Flaherty S，et al. Complications of thyroidectomy and parathyroidectomy in the rural community hospital setting [J]. Am Surg，2007，73(4)： 332-336.

[12]Jeannon JP，Orabi AA，Bruch GA，et al. Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy： a systematic review[J]. Int J Clin Pract，2009，63(4)：624-629.

(收稿2015-01-23)

【中圖分類號】R619+.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)03-0094-02