瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉在顱腦手術中的應用效果

李揚帆　陳豐華　王　堅

湘南學院附屬醫院　郴州　423000

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·用藥與體驗·

瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉在顱腦手術中的應用效果

李揚帆陳豐華王堅

湘南學院附屬醫院郴州423000

【摘要】目的分析瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉在顱腦手術中的應用效果。方法將我院收治的68例顱腦手術患者隨機分為觀察組34例和對照組34例。術前2組均行咪達唑侖、維庫溴銨、芬太尼、丙泊酚麻醉誘導；術中觀察組行瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉維持，對照組行芬太尼復合丙泊酚麻醉維持。監測2組患者麻醉誘導前即刻(T0)、氣管插管前即刻(T1)、氣管插管后即刻(T2)、切皮即刻(T3)及拔管即刻(T4)的HR及MAP；評價患者的蘇醒質量；同時，監測患者的腦氧代謝指標。結果2組患者T1時的HR及MAP指標值較T0時均下降(P均<0.05)；而在其他時刻，觀察組HR及MAP指標值較T0時刻均無明顯波動(P均>0.05)；但在T3、T4時刻，對照組HR及MAP指標值均高于T0時刻及觀察組(P均<0.05)。觀察組平均術后睜眼時間、睜眼到定向力恢復時間及拔管時間均短于對照組(P均<0.05)。另外，監測期間，觀察組腦氧代謝指標均無明顯波動(P均>0.05)；但對照組在麻醉維持后30 min及麻醉藥停用后5 min，腦氧代謝指標與誘導前及觀察組差異有統計學意義(P均<0.05)。結論在顱腦手術中應用瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉能有效保證患者血流動力學及腦氧代謝的穩定，且患者蘇醒較快，能更好滿足手術要求。

【關鍵詞】顱腦手術；麻醉；瑞芬太尼；芬太尼；丙泊酚

顱腦手術作為臨床難度較大的手術類型之一，術中因插拔氣管導管、置入喉鏡、應用頭顱固定器及切開頭皮、顱骨、硬腦膜等侵入操作，易對機體造成嚴重的刺激和炎癥反應，進而導致血流動力學變化而影響手術的安全。因此，顱腦手術對臨床麻醉的要求更高，既要保證麻醉誘導迅速、鎮痛充分及血流動力學的穩定，又要減輕患者的全身炎癥反應，保證腦代謝的穩定[1]。近年來，隨著麻醉醫學發展以及新型麻醉藥物的不斷研發，各種麻醉方案及新型麻醉藥物在顱腦手術中得到廣泛的應用。復合麻醉是為實現麻醉起效迅速、平穩、安全而采取的幾種藥物聯合應用的方法，能夠充分利用各種麻醉藥物的優點而最大限度地滿足手術麻醉要求。選擇合理、高效的復合麻醉藥物是提高麻醉效果的關鍵。本文選擇我院收治的68例行顱腦手術治療患者為研究對象，其中34例行瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉取得較好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013-06-2014-06收治的68例行顱腦手術患者為研究對象，男38例，女30例；年齡18～68歲，平均(45.8±5.2)歲；體質量30～82 kg，平均(56.6±8.5)kg；ASA分級Ⅰ級；疾病類型：外傷性顱內血腫32例，高血壓腦出血25例，顱內腫瘤11例。排除標準：(1)肝、腎功能障礙者；(2)有心血管病史者；(3)有長期服用精神、神經藥物史者；(4)合并嚴重心、肺及內分泌疾病者。隨機分為觀察組34例和對照組34例，2組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法術前常規禁食禁飲；術前30 min，所有患者均行阿托品0.01 mg/kg和0.04 mg/kg咪唑安定肌注。入室后予以上肢靜脈開放，輸入10 mL/kg的乳酸鈉林格液，面罩吸氧。全程監測心電圖、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等。面罩給氧3 min后，開始麻醉誘導，即2組均予以0.05 mg/kg咪達唑侖+0.15 mg/kg維庫溴銨+2 μg/kg芬太尼+1.5 mg/kg丙泊酚麻醉誘導，于患者意識消失及肌肉松弛后，氣管插管，聯接麻醉機行機械通氣[2]。誘導后麻醉維持：觀察組行瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉維持。瑞芬太尼以0.2～0.4 μg/(kg·min)泵注；丙泊酚以4～8 mg/(kg·h)泵注，手術結束前5 min停用瑞芬太尼。對照組行芬太尼復合丙泊酚麻醉維持。芬太尼以1～3 μg/(kg·h)間斷滴注，每30 min靜滴1次；丙泊酚以4～8 mg/(kg·h)泵注，手術結束前10 min停用芬太尼。2組患者均于手術結束停用丙泊酚。同時，2組患者麻醉維持期間，均每間隔30 min追加0.04 mg/kg維庫溴銨，手術結束前1 h肌松藥停用；術中根據患者的血流動力學指標，調整丙泊酚和阿片類藥物用量[3-4]。

1.3觀察指標

1.3.1血流動力學指標：于2組患者麻醉期間，記麻醉誘導前即刻為T0，氣管插管前即刻為T1，氣管插管后即刻為T2，切皮即刻為T3，拔管即刻為T4。監測并統計各時刻點上2組患者心率(HR)及平均動脈壓(MAP)。

1.3.2麻醉恢復質量：監測2組患者術后睜眼時間、睜眼到定向力恢復時間及拔管時間。

1.3.3腦代謝指標：于2組患者麻醉誘導前、麻醉維持后10 min、30 min及麻醉藥停用后5 min，采用ARM9型腦血氧監測儀監測患者的腦氧代謝指標，包括腦氧代謝率(CMRO2)、頸內靜脈血氧含量(CjvO2)及動脈-頸內靜脈球部血氧差(Da-jvO2)[5]。

2結果

2.1血流動力學指標2組患者T0時HR及MAP基礎值比較差異均無統計學意義(P>0.05)。T1時刻，2組HR及MAP指標值較T0時刻均下降(均P<0.05)；而在其他各時刻，觀察組HR及MAP指標值較T0時刻均無明顯波動(均P>0.05)；但在T3、T4時刻，對照組HR及MAP指標值較T0時刻均升高(均P<0.05)，且均高于觀察組(均P<0.05)。見表1。

指標時間觀察組(n=34)對照組(n=34)HR(次/min)T083.25±11.2882.73±11.02T168.43±15.49a66.39±16.32aT278.46±15.3480.46±16.31T380.48±12.83b93.23±18.35aT477.93±16.46b92.83±20.55aMAP(mmHg)T098.46±16.42100.28±17.84T180.45±15.35a79.36±16.31aT294.25±18.2496.84±19.23T397.46±20.14b118.53±22.83aT4102.34±19.23b125.35±21.86a

注：與同組T0值比較，aP<0.05；與對照組同時刻比較，bP<0.05

2.2麻醉恢復質量觀察組平均術后睜眼時間、睜眼到定向力恢復時間及拔管時間均短于對照組(P均<0.05)。見表2。

±s)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3腦代謝指標麻醉誘導前2組患者腦代謝指標比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。觀察組患者麻醉維持后10 min、30 min及麻醉藥停用后5 min，各指標值均無明顯波動(P均>0.05)；但對照組患者麻醉維持后30 min及麻醉藥停用后5 min的CMRO2、CjvO2值均低于麻醉誘導前(P均<0.05)，且均低于觀察組(P均<0.05)；Da-jvO2值高于麻醉誘導前(P<0.05)，且均高于觀察組(P均<0.05)。見表3。

±s)

注：與同組麻醉誘導前比較，aP<0.05；與對照組同時刻比較，bP<0.05

3討論

靜脈麻醉因具有誘導迅速、無呼吸道刺激、蘇醒恢復快等優點而在顱腦手術中得到廣泛的應用。但顱腦手術中，一系列手術侵入操作可導致機體產生強烈的應激反應，造成患者血流動力學不穩定及腦代謝增加等一系列變化，成為引發手術風險的重要因素。因此，選擇合理、有效、安全的麻醉方式及麻醉藥物是手術順利開展的關鍵。在瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉下，患者血流動力學更趨穩定。本研究觀察組除T1時刻在誘導麻醉后，患者HR及MAP指標值較T0時刻均下降外，在其他各時刻，HR及MAP指標值均無明顯波動；但對照組則于切皮和拔管時HR及MAP出現較為明顯的升高。一方面，瑞芬太尼為新一代阿片類麻醉性鎮痛藥，藥理作用上，能夠對神經-內分泌系統的應激反應產生抑制作用，進而使皮質醇的分泌量降低，減輕應激反應刺激程度[6]。同時其能夠對血管產生直接作用，促進內皮釋放一氧化氮和前列環素，從而舒張血管，抑制血壓升高[7]；丙泊酚作為非巴比妥類靜脈麻醉藥，具有降低外周血管阻力和靜脈張力的雙重作用，與瑞芬太尼復合應用時，能發揮協同作用而進一步促進患者血流動力學的穩定[8]。瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉下，患者恢復質量更好。本研究結果顯示，觀察組平均術后睜眼時間、睜眼到定向力恢復時間及拔管時間均短于對照組。瑞芬太尼主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體質量、性別的影響，不僅為短效麻醉藥，且具有起效快、排泄快、無蓄積、無殘留等顯著優點，術中輸注后可于患者體內被迅速代謝和清除，從而促進患者術后的快速蘇醒，縮短拔管時間[9]。而芬太尼經肝臟代謝清除半衰期較長，反復用藥有蓄積作用，進而影響患者術后的蘇醒質量[10]。瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉下，患者腦氧代謝更趨穩定。腦血供和氧供不良是影響顱腦手術順利進行的重要因素。本研究結果顯示，觀察組腦氧代謝指標均無明顯波動，但對照組患者麻醉維持后30 min及麻醉藥停用后5 min腦氧代謝指標與誘導前及觀察組差異明顯。即在維持腦氧代謝穩定方面，瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉表現出更大的優勢。分析其原因，可能是相對于芬太尼，瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉對血流動力學的影響更小有關[11]。

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(收稿2015-03-12)

【中圖分類號】R651.1+1

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)02-0109-02