動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析

汪　銳　張啟明　王　丹　袁　菁

江漢大學(xué)附屬醫(yī)院眼科　武漢　430015

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動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析

汪銳張啟明王丹袁菁

江漢大學(xué)附屬醫(yī)院眼科武漢430015

【摘要】目的觀察動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的鑒別診斷及治療提供理論指導(dǎo)。方法我院2008-09-2013-09收治68例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者，對(duì)其病因、檢查結(jié)果及預(yù)后進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果全部患者均表現(xiàn)為不同程度的上瞼下垂、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限伴外下斜，其中伴瞳孔損傷27例(39.7%)，伴瞳孔輕微散大13例(19.1%)，對(duì)光反射不靈敏，患者均無中心視力受損表現(xiàn)；糖尿病、動(dòng)脈瘤是最主要的致病原因，其構(gòu)成比分別為39.7%、30.9%，51～70歲年齡段動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的發(fā)病率最高，占61.8%；治愈53例(77.9%)，好轉(zhuǎn)10例(14.7%)，無效3例(4.4%)，死亡2例(2.9%)，有效率為92.6%。結(jié)論動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床癥狀以上瞼下垂、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限為主，其發(fā)病原因多與糖尿病、動(dòng)脈瘤、腦干病變有關(guān)，且多數(shù)患者預(yù)后不佳，因此，應(yīng)在做好病因檢查、對(duì)因治療的同時(shí)，強(qiáng)化患者及時(shí)就診意識(shí)，以促進(jìn)神經(jīng)損傷的早期逆轉(zhuǎn)，保證其預(yù)后及生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；臨床特點(diǎn)；預(yù)后

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是由多種病因引起的動(dòng)眼神經(jīng)及其支配的組織功能失常癥狀，常表現(xiàn)為上瞼下垂、復(fù)視等[1]。該病發(fā)病率不高，癥狀特異性低，且目前臨床尚無病狀明確的檢查、診斷策略，因此，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者常遭到誤診、漏診，貽誤治療時(shí)機(jī)[2]。為分析動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者的臨床特點(diǎn)，指導(dǎo)診斷策略及治療方案，對(duì)我院2008-09-2013-09收治的68例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料選取我院2008-09-2013-09收治的68例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)首發(fā)癥狀為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；(2)病例資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦疝、大腦半球病變等[3]；(2)合并肌肉病變；(3)合并甲亢；(4)先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。68例患者中男37例，女31例；年齡14～79歲，平均(54.9±11.4)歲；病程6 min～3 a，平均(19.8±6.7)d。發(fā)病位置：左側(cè)32例，右側(cè)35例，雙側(cè)1例；肌肉受累：單純眼外肌受累30例，合并眼內(nèi)肌受累38例；合并疾病：糖尿病23例，高血壓20例，腦卒中史3例，外傷史2例，感染史5例。

1.2治療方法行血常規(guī)、血糖、尿常規(guī)、癌胚抗原、影像學(xué)等檢查明確患者病因，并根據(jù)其病因?qū)嵤┫嚓P(guān)治療方案，主要治療方案包括控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、激素治療、抗血凝、改善微循環(huán)、脫水降顱壓、控制感染、夾閉動(dòng)脈瘤血管等。病因確診方法參照文獻(xiàn)[4]：(1)糖尿病：確診糖尿病并發(fā)急性或亞急性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀，并排除其他病因；(2)動(dòng)脈瘤、腦干梗死：影像學(xué)檢查確診；(3)痛性眼肌麻痹：單次或多次發(fā)作的單側(cè)眼眶疼痛，腦神經(jīng)麻痹、疼痛，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)多支腦神經(jīng)麻痹，且糖皮質(zhì)激素治療3 d后上述癥狀有所緩解。

1.3分析方法

1.3.1臨床特點(diǎn)：觀察患者主要臨床表現(xiàn)，總結(jié)病因，并按照年齡段進(jìn)行分組，觀察各組患者病因差異。

1.3.2預(yù)后觀察：預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：痊愈：上瞼下垂、眼球活動(dòng)受限癥狀消失，瞳孔大小恢復(fù)正常，對(duì)光反射靈敏，無復(fù)視。好轉(zhuǎn)：上瞼下垂、眼球活動(dòng)受限癥狀改善，瞳孔大小有所恢復(fù)，對(duì)光反射較靈敏，復(fù)視癥狀減輕。無效：臨床癥狀無明顯改善或加重。死亡。有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床癥狀全部患者均表現(xiàn)為不同程度的上瞼下垂、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限伴外下斜，其中伴瞳孔損傷27例(39.7%)，伴瞳孔輕微散大13例(19.1%)，對(duì)光反射不靈敏，患者均無中心視力受損表現(xiàn)。

2.2病因分析糖尿病、動(dòng)脈瘤是最主要的致病原因，其構(gòu)成比分別為39.7%、30.9%，51～70歲年齡段動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的發(fā)病率最高，占61.8%。見表2。

表2　不同年齡段患者病因構(gòu)成比分析　(n)

2.3預(yù)后分析治愈53例(77.9%)，好轉(zhuǎn)10例(14.7%)，無效3例(4.4%)，死亡2例(2.9%)，有效率為92.6%。

3討論

中腦出血或缺血、神經(jīng)缺血、腫瘤、外傷、神經(jīng)炎、腦膜炎等均可引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的發(fā)生，該病起病急，常累及眼內(nèi)、外肌，有研究[6]指出動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的先兆表現(xiàn)。然而，多數(shù)患者在發(fā)病后僅就診于眼科、耳鼻喉科，亦常誤診為頭痛等疾病，貽誤治療時(shí)機(jī)，影響醫(yī)療質(zhì)量。

動(dòng)眼神經(jīng)核群位于中腦中央灰質(zhì)區(qū)域，其神經(jīng)遍布大腦腳內(nèi)側(cè)面、大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、海綿竇外側(cè)壁等解剖位置，并直接支配上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、提上瞼肌及瞳孔括約肌等肌肉，由于其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及功能，動(dòng)眼神經(jīng)各個(gè)位置的病變均可能導(dǎo)致臨床癥狀的出現(xiàn)[7]。因此，及時(shí)明確病因、行積極對(duì)癥治療是有效改善患者癥狀的關(guān)鍵。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的癥狀主要以上瞼下垂、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限為主，與眼眶病變臨床表現(xiàn)差異性較小，且隨著病程的增加，患者可出現(xiàn)瞳孔損傷癥狀，提示早期的診斷治療十分必要。糖尿病、動(dòng)脈瘤是動(dòng)眼神經(jīng)最主要的致病原因，其構(gòu)成比分別為39.7%、30.9%，其原因主要為：(1)糖尿病患者往往病程較長，其糖代謝紊亂狀態(tài)易導(dǎo)致營養(yǎng)神經(jīng)血管缺血、缺氧狀態(tài)嚴(yán)重，極易出現(xiàn)神經(jīng)受損，并可并發(fā)微血管病變，使得神經(jīng)組織內(nèi)沉積大量的葡萄糖代謝產(chǎn)物山梨醇、果糖[8]，在增高細(xì)胞滲透壓的同時(shí)引起神經(jīng)節(jié)軸索變性的發(fā)生，對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)功能造成影響；(2)動(dòng)脈瘤對(duì)神經(jīng)的牽拉、壓迫是導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的主要原因，與此同時(shí)，動(dòng)脈瘤的生長會(huì)逐漸壓迫支配縮瞳功能的副交感神經(jīng)纖維，造成瞳孔纖維受損，引起瞳孔功能受累。且老年患者具有更高的血糖水平和更差的血管狀態(tài)，這也解釋了為何51歲以上中老年患者動(dòng)眼神經(jīng)麻痹發(fā)病率構(gòu)成比較高的原因。此外，腦干病變、結(jié)核性腦膜炎等也是誘發(fā)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的重要原因，腦干病變部位若為中腦或腦橋梗死，除導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹外，還可引發(fā)偏癱、共濟(jì)失調(diào)等癥狀[9]，在診斷時(shí)應(yīng)加以注意，而諸如結(jié)核性腦膜炎等炎癥性病變可累及脊神經(jīng)根、周圍神經(jīng)及腦神經(jīng)，其中腦神經(jīng)主要支配眼球運(yùn)動(dòng)，其功能受累時(shí)往往導(dǎo)致完全性或不完全性眼外肌麻痹的發(fā)生。目前，血清學(xué)、影像學(xué)等臨床檢查對(duì)明確患者病因方面發(fā)揮了較佳的作用[10]，但明確病因后行針對(duì)性治療效果仍不夠理想。本研究治愈率僅為77.9%，考慮與其神經(jīng)缺血壞死損傷難以逆轉(zhuǎn)有關(guān)，因此，在今后的臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生及患者對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的警惕性，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以改善患者預(yù)后、提高治療質(zhì)量。

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(收稿2014-12-26)

【中圖分類號(hào)】R745.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)02-0093-03