不同手術(shù)入路在重癥腦橋出血患者中的療效對(duì)比

賈永軍

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)外科　濟(jì)南　250022

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不同手術(shù)入路在重癥腦橋出血患者中的療效對(duì)比

賈永軍

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)外科濟(jì)南250022

【摘要】目的探討顳部入路立體定向手術(shù)對(duì)重癥腦橋出血患者的臨床療效。方法將我院2009-05-2014-06收治的86例重癥腦橋出血患者分為A組和B組。A組采用顳部入路立體定向術(shù)，B組采用橫竇下小腦入路立體定向術(shù)，術(shù)后對(duì)2組臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果與B組相比，A組術(shù)后病死率有所下降，臨床總有效率有所增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在并發(fā)癥發(fā)生方面，2組以肺部感染、再出血、腎功能不全、臟器衰竭以及腦積水為主，A組發(fā)生率明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論顳部入路立體定向手術(shù)治療重癥腦橋出血患者療效確切，且在有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】腦橋出血；立體定向術(shù)；顳部入路

腦出血是我國臨床神經(jīng)外科的常見病，多發(fā)于老年人群，其中腦橋出血的發(fā)病率占腦出血的5%～10%。而在CT應(yīng)用臨床前原發(fā)性腦橋出血具有致死性，其病死率可達(dá)40%～70%，30 d內(nèi)存活患者致殘率則可高達(dá)90%以上，具有發(fā)病急、發(fā)展快及病殘率、病死率高的特點(diǎn)[1-2]。近年來隨著CT及MRI在外科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，我院運(yùn)用立體定向微創(chuàng)技術(shù)對(duì)部分重癥腦橋出血患者進(jìn)行血腫引流術(shù)治療取得較好療效。為探討不同手術(shù)入路對(duì)患者臨床療效的影響，本研究將近5 a來常用的兩種手術(shù)入路患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其研究?jī)?nèi)容和結(jié)果如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取我院2009-05-2014-06收治并采用立體定位微創(chuàng)技術(shù)行血腫引流術(shù)的86例重癥腦橋出血患者作為研究對(duì)象，將其中采用顳部入路手術(shù)的44例患者為A組，另采用橫竇下小腦入路手術(shù)的42患者為B組。A組男29例，女15例，年齡48～69歲，平均(58.13±3.72)歲；既往有高血壓史21例，糖尿病史18例，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6～9 h，平均(7.05±1.21) h。入院檢查：巴賓斯基征單側(cè)(+)12例，雙側(cè)(+)30例；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～11分，平均(7.23±2.15)分；顱內(nèi)出血量7～25 mL，平均(13.05±3.59)mL。B組男26例，女16例，年齡49～67歲，平均(57.57±4.03)歲；既往有高血壓史22例，糖尿病史16例，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6～9 h，平均(7.11±1.25)h。入院檢查：巴賓斯基征單側(cè)(+)14例，雙側(cè)(+)28例；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～10分，平均(7.06±2.23)分；顱內(nèi)出血量8～23 mL，平均(12.96±3.47)mL。2組性別、年齡、病史、臨床癥狀、出血量等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《腦血管疾病分類及診斷》中腦橋出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)CT或MRI證實(shí)出血部位為腦橋，且出血量≥7 mL；(3)伴中度以上意識(shí)障礙者，即GCS≤11分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有基底節(jié)區(qū)、小腦、腦葉等其他部位出血者；(2)生命體征極度不穩(wěn)定、有出血傾向及伴嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。

1.3手術(shù)方法2組患者均予以頭皮局部消毒、麻醉后安裝立體定向儀頭架，于病灶處行螺旋CT掃描，采用三維立體重建功能選取血腫最大橫截面的中心為靶點(diǎn)，并確定其坐標(biāo)值。術(shù)前準(zhǔn)備完成后患者取平臥位，全麻插管，A組采用顳部入路，取非優(yōu)勢(shì)半側(cè)耳廓最高點(diǎn)上方3 cm，后方3 cm作為穿刺點(diǎn)；B組采用橫竇下小腦入路，取橫竇下距后正中線4 cm處作為穿刺點(diǎn)，切開頭皮及皮下組織，按定向儀適配器標(biāo)定指向鉆透顱骨并置入定向穿刺針刺入靶點(diǎn)，并予以擴(kuò)張，隨后拔出穿刺針，置入引流管至靶點(diǎn)，取出金屬芯，以注射器緩慢輕度抽吸血腫，直至產(chǎn)生阻力為止。術(shù)中患者若無明顯活動(dòng)性出血，則根據(jù)殘余血量給予1萬U/mL的尿激酶治療，溶解后注入血腫腔，關(guān)閉引流管，縫合頭皮，2 h后開放引流管。若患者術(shù)中出現(xiàn)活動(dòng)性出血，則出血停止8 h后再注入相應(yīng)劑量尿激酶。當(dāng)患者血腫殘余量不足3 mL時(shí)則可拔出引流管。

1.4觀察指標(biāo)對(duì)2組患者術(shù)后30 d內(nèi)病死率、并發(fā)癥及臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析。臨床療效根據(jù)全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分及病殘程度進(jìn)行評(píng)定，功能缺損評(píng)分=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：功能缺損評(píng)分為90%～100%，病殘程度為0級(jí)則為痊愈；功能缺損評(píng)分為46%～89%，病殘程度為1～3級(jí)則為顯著進(jìn)步；功能缺損評(píng)分為18%～45%為進(jìn)步；功能缺損評(píng)分<18%為無變化；功能缺損評(píng)分增加>18%則為惡化。

2結(jié)果

2.12組患者術(shù)后病死率比較2組患者均無術(shù)中死亡，術(shù)后A組死亡3例，其中因再出血致腦疝2例，肺部感染死亡1例，病死率為6.8%；術(shù)后B組死亡7例，其中再出血致死3例，肺部感染死亡2例，臟器功能衰竭死亡2例，病死率為16.7%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.208，P=0.154)。

2.22組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較由表1可見，2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以肺部感染、再出血、腎功能不全、臟器衰竭以及腦積水為主，其中A組總發(fā)生率為22.7%，B組總發(fā)生率為42.9%，組間比較差異明顯，A組相比B組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較　[n(%)]

2.32組術(shù)后療效比較見表2。2組患者術(shù)后30 d內(nèi)臨床總有效率分別為72.7%和59.5%，雖然A組相比B組有所增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2　2組術(shù)后療效比較　[n(%)]

3討論

腦橋是腦干出血中發(fā)病率最高的部位，高血壓動(dòng)脈硬化是發(fā)病的最主要原因，多因基底動(dòng)脈腦橋支受損所致[3]。出血后，腦橋部分的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)被壓迫或受損，因此臨床可見患者發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。而神經(jīng)功能缺損則是由于血腫壓迫、神經(jīng)組織損傷及血腫所致周邊出現(xiàn)繼發(fā)性損傷導(dǎo)致，其中血腫周邊的繼發(fā)性損傷也是患者出現(xiàn)腦水腫、局部血流量下降、細(xì)胞凋亡等癥狀的主要原因，是影響患者神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化的主要因素[4-6]。臨床通常將出血量>5 mL的患者定義為重癥腦橋出血，常規(guī)采用脫水為主的保守治療雖能起到一定緩解占位效應(yīng)的作用，但對(duì)于解決腦水腫、血腫的效果卻并不理想。而全麻開顱行血腫清除術(shù)雖然能最大程度直接有效的降低顱內(nèi)壓、清除病灶，但由于手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大且易感染，因而對(duì)患者的耐受能力有著較高的要求[7-8]。

老年人為腦橋出血的好發(fā)人群，隨著我國老齡化的不斷加劇，腦橋出血的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年增長的趨勢(shì)，但由于病情危重、一般情況差及耐受能力不足等特點(diǎn)成為了臨床治療的難點(diǎn)。近年來，立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腦立體定向微創(chuàng)血腫清除術(shù)以其定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)成為臨床治療老年腦干出血較為理想的方法[8-9]。本研究結(jié)果顯示，與橫竇下小腦入路手術(shù)患者相比，顳部入路手術(shù)患者術(shù)后病死率有所下降，臨床總有效率有所增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但在并發(fā)癥發(fā)生方面，顳部入路手術(shù)患者的發(fā)生率則相比橫竇下小腦入路的患者明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其原因我們認(rèn)為，一方面顳部入路主要通過較為薄弱的顳肌和顳骨，肌肉分離及顱骨鉆孔相對(duì)容易，且顳骨較為平坦，鉆孔時(shí)幾乎可與顳骨曲面呈直角，因此顱骨鉆不易偏移，使定位更加準(zhǔn)確。另一方面顳部入路以非優(yōu)勢(shì)半側(cè)耳廓最高點(diǎn)上方3 cm，后方3 cm作為穿刺點(diǎn)，能有效避免顳骨巖部的阻擋以及對(duì)重要血管神經(jīng)的損傷，且相比橫竇下小腦入路，其穿刺路徑更短、損傷更小、自然間隙更佳，因此能有效降低術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，本研究認(rèn)為顳部入路立體定向手術(shù)治療重癥腦橋出血患者療效確切，且在有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，因此可作為治療老年重癥腦橋出血的優(yōu)選治療方案。

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(收稿2014-12-12)

【中圖分類號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)02-0059-02