標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床研究

柯于勇　劉　軍

湖北陽(yáng)新縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科　陽(yáng)新　435200

?

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床研究

柯于勇劉軍

湖北陽(yáng)新縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科陽(yáng)新435200

【摘要】目的探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合局部亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床效果及對(duì)顱內(nèi)壓的影響。方法選取重型顱腦損傷患者76例，按是否進(jìn)行亞低溫治療分為標(biāo)準(zhǔn)組與亞低溫組，標(biāo)準(zhǔn)組采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)，亞低溫組采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合頭部亞低溫治療。術(shù)后按GOS評(píng)估法判斷療效；并對(duì)2組患者術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h和術(shù)后7 d顱內(nèi)壓變化情況進(jìn)行比較。結(jié)果亞低溫組術(shù)后良好恢復(fù)率高于標(biāo)準(zhǔn)組(P<0.05)，病死率低于標(biāo)準(zhǔn)組；亞低溫組術(shù)后24 h、72 h和7 d顱內(nèi)壓值均低于標(biāo)準(zhǔn)組(P<0.05)。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合局部亞低溫治療，能持續(xù)降低顱內(nèi)壓，有助于患者腦功能的恢復(fù)，提高術(shù)后恢復(fù)良好率，降低病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)；亞低溫

重型顱腦損傷通常是由于外力作用于頭部所致，常合并嚴(yán)重腦挫傷、顱內(nèi)血腫、腦水腫等，導(dǎo)致難治性顱內(nèi)壓增高，其病情嚴(yán)重，預(yù)后較差，病死率和病殘率均較高[1-2]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能有效降低顱內(nèi)壓，既簡(jiǎn)單又安全，在重型顱腦損傷治療中得到廣泛應(yīng)用[3]。多項(xiàng)研究證實(shí)[4-6]，對(duì)腦損傷患者行亞低溫治療，能減低腦組織代謝，減輕損傷后的病理過程，防治繼發(fā)性腦損害等，從新生兒到老年人，亞低溫治療對(duì)各個(gè)年齡段的顱腦損傷均有顯著的腦保護(hù)作用。我科對(duì)2009-01-2013-12采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合局部亞低溫治療的76例重型顱腦損傷患者進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，客觀評(píng)價(jià)其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料選取2009-01-2013-12在我院進(jìn)行治療的76例重型顱腦損傷患者，臨床表現(xiàn)為淺或中度昏迷，Glasgow評(píng)分(GCS)≤8分，雙側(cè)瞳孔散大32例，單側(cè)瞳孔散大44例。損傷類型包括廣泛腦挫裂傷、腦挫裂傷合并硬膜下血腫、腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)多發(fā)血腫等，但本研究不包括單純硬膜外血腫、腦疝晚期、原發(fā)性腦干損傷、小腦損傷并出血的患者。入組所有患者均符合標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)手術(shù)指征，簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，其中標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療組(標(biāo)準(zhǔn)組)36例，男24例，女8例；年齡11～68歲，平均(44.7±2.8)歲；平均GCS評(píng)分5.23分。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合局部亞低溫治療組(亞低溫組)40例，男31例，女9例；年齡14～71歲，平均(46.1±1.4)歲；平均GCS評(píng)分5.15分；2組患者年齡、性別、GCS評(píng)分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法76例重型顱腦損傷患者手術(shù)前后治療方案均參照江基堯等[7]編著的《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》執(zhí)行，密切觀察患者自主呼吸節(jié)律和血氧飽和度情況，必要時(shí)給予氣管切開和機(jī)械輔助呼吸；并積極給予脫水、降顱壓、預(yù)防性控制感染和防止并發(fā)癥的發(fā)生等。

1.2.1標(biāo)準(zhǔn)組：采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)法(12 cm×15 cm)，游離骨瓣，清除硬膜外血腫，而后切開硬腦膜，清除硬膜下和腦內(nèi)血腫后徹底止血，最后縫合硬腦膜，放回并固定骨瓣，縫合手術(shù)切口[8]，雙側(cè)腦挫裂傷的患者進(jìn)行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)。術(shù)后給予常規(guī)處理，如體溫超過38 ℃給予物理降溫處理。

1.2.2亞低溫組：行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)后，應(yīng)用SDL-V型雙控顱腦降溫儀行局部亞低溫治療。降溫儀溫度設(shè)定為32～35 ℃，維持3～7 d，期間持續(xù)監(jiān)測(cè)腦溫及顱內(nèi)壓，待顱內(nèi)壓降至正常水平并維持24 h后停止亞低溫治療，隨后逐步復(fù)溫，24 h恢復(fù)至正常腦溫。

1.3觀察指標(biāo)(1)顱內(nèi)壓：術(shù)后采用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)病人顱內(nèi)壓波動(dòng)情況。比較2組患者術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、72 h和7 d顱內(nèi)壓變化情況。(2)療效判定：術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，平均6個(gè)月，按GOS評(píng)估法判斷療效，分為恢復(fù)良好/中度殘疾(GOS 4～5分)、重度殘疾/長(zhǎng)期昏迷(GOS 2～3分)和死亡(GOS 1分)。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較亞低溫組術(shù)后良好恢復(fù)率為55.0%，高于標(biāo)準(zhǔn)組的38.9%(P<0.05)；亞低溫組病死率為17.5%，與標(biāo)準(zhǔn)組(27.8%)相比明顯降低，2組術(shù)后重殘率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組臨床療效比較　[n(%)]

注：與標(biāo)準(zhǔn)組比較，*P<0.05

2.22組術(shù)后顱內(nèi)壓情況比較2組術(shù)后即刻監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，給予局部亞低溫治療后，亞低溫組顱內(nèi)壓在術(shù)后24 h即較標(biāo)準(zhǔn)組明顯下降，且術(shù)后72 h與7 d顱內(nèi)壓值均低于標(biāo)準(zhǔn)組(P<0.05)。見表3。

組別n術(shù)后即刻術(shù)后24h術(shù)后72h術(shù)后7d標(biāo)準(zhǔn)組3634.5±3.628.5±3.724.3±2.720.3±2.1亞低溫組4035.2±4.325.3±2.8﹡20.1±1.9﹡15.2±2.4﹡

注：與標(biāo)準(zhǔn)組比較，*P<0.05

3討論

重型顱腦損傷(STBI)約占顱腦損傷的30%，重型顱腦損傷患者合并惡性顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致大腦后動(dòng)脈受壓、腦脊液循環(huán)障礙、腦組織受壓移位，繼而引起腦疝和腦干損傷，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，因此，及時(shí)有效降低顱內(nèi)壓是其治療的關(guān)鍵[9]。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)在歐美國(guó)家開展較早，1998年江基堯首次對(duì)該手術(shù)方法進(jìn)行報(bào)道[8]。隨后江基堯課題組進(jìn)行了一項(xiàng)多中心前瞻性臨床對(duì)照研究，就標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷患者的臨床療效進(jìn)行比較，研究結(jié)果顯示，針對(duì)重型顱腦損傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷、惡性顱高壓或腦水腫患者，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，而且能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的骨窗可達(dá)12 cm×15 cm，由于其骨窗較大，腦組織暴露充分，避免了腦組織嵌頓導(dǎo)致切口疝的發(fā)生，顱腔內(nèi)容積相對(duì)增大，顱腔內(nèi)壓力迅速降低，加快腦疝回納，解除了對(duì)大腦后動(dòng)脈和腦干的壓迫作用，有效保護(hù)腦功能。十余年來標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)在治療重型顱腦患者手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，但研究同時(shí)指出大骨瓣開顱并不能降低患者腦膨出的發(fā)生率[10]，且由于去除骨瓣后雙側(cè)大腦壓力不等，易引起減壓側(cè)腦組織過度灌注反而加重腦水腫[11]，加之嚴(yán)重腦損傷的存在，腦水腫不斷進(jìn)展，顱內(nèi)壓可以繼發(fā)性再升高，從而導(dǎo)致腦膨出等并發(fā)癥的發(fā)生，所以術(shù)后對(duì)患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行有效防控，對(duì)改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后也至關(guān)重要。

臨床上一般將低溫分為4個(gè)層次，其中體溫在33～35℃為輕度低溫，28～32 ℃為中度低溫，17～27 ℃為深低溫，0～16 ℃為超深低溫，輕度低溫和中度低溫又并稱為亞低溫(28～35 ℃)[12]。亞低溫療法是指用物理方法將患者體溫降至預(yù)期水平從而達(dá)到治療效果的一種治療模式，在神經(jīng)科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。研究證實(shí)亞低溫治療對(duì)顱腦損傷有明確的保護(hù)作用，甚至有學(xué)者提出亞低溫與其他治療措施相結(jié)合將是今后的一種研究方向[13]。而且研究表明[14-16]，與全身亞低溫治療相比，局部亞低溫治療具有與其療效相當(dāng)且可以避免全身亞低溫所致并發(fā)癥，是一種新型的亞低溫治療模式。亞低溫治療的腦保護(hù)機(jī)制主要是：(1)降低腦損傷后腦細(xì)胞的耗氧量，減少乳酸的沉積，從而減輕腦損傷后腦組織酸中毒[17]；(2)降低損傷后金屬蛋白酶在腦組織的的表達(dá)，從而減輕對(duì)血腦屏障的損傷，減輕腦水腫的發(fā)生[18]；(3)減少損傷后腦組織炎癥介質(zhì)的釋放，抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物的產(chǎn)生和釋放，以減少繼發(fā)性腦損害的發(fā)生[19-20]；(4)減少Ca2+內(nèi)流，抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，有利于神經(jīng)元功能的恢復(fù)，減少神經(jīng)元壞死等[21]。然而目前關(guān)于亞低溫治療的具體實(shí)施方案如治療起始時(shí)間、最佳控制溫度、復(fù)溫時(shí)機(jī)、復(fù)溫速率等尚無一致認(rèn)識(shí)。宋向奇等[22]通過對(duì)8篇高質(zhì)量關(guān)于亞低溫治療重型顱腦損傷的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，評(píng)價(jià)對(duì)患者預(yù)后和顱內(nèi)壓變化的影響，最終得出亞低溫治療后的最佳復(fù)溫時(shí)機(jī)在傷后第5天前后。岳生等[23]采取傷后1 h內(nèi)即給予冰毯降溫，將鼻咽溫控制在33～34 ℃，維持至術(shù)后48 h，可有效降低顱內(nèi)壓，減少神經(jīng)細(xì)胞損害，對(duì)患者手術(shù)無明顯不良影響，達(dá)到了與血管內(nèi)降溫相一致的臨床效果，且療效優(yōu)于冰袋降溫。

本研究通過對(duì)我院所收治的76例重型顱腦損傷患者的臨床療效進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合局部亞低溫治療，具有較高的恢復(fù)良好率，降低患者的病死率。通過對(duì)比2組患者術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、72 h和7 d的顱內(nèi)壓結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后聯(lián)合亞低溫治療可持續(xù)有效降低顱內(nèi)壓，通過減低顱內(nèi)壓可降低腦水腫和腦膨出等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且通過腦耗氧量、減輕炎癥反應(yīng)、抑制鈣超載等多種機(jī)制發(fā)揮腦保護(hù)作用，從而可明顯改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)后聯(lián)合局部亞低溫治療臨床療效優(yōu)于單一標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療，值得臨床進(jìn)一步推廣。

4參考文獻(xiàn)

[1]蔡玲芬，鐘麗華，金玲江，等.早期機(jī)械通氣聯(lián)合亞低溫在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(15)：51-57.

[2]劉洪生，謝延風(fēng).47例重型顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的臨床體會(huì)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，18(8)：1 781.

[3]惠國(guó)楨，吳思榮.重型顱腦損傷診治進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2005，7(1)：1-3.

[4]楊細(xì)平，涂悅，孫洪濤，等.亞低溫對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷合并急性創(chuàng)傷性凝血病影響的臨床研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(2)：142-145.

[5]曹紅十，郭立敏，李蘊(yùn)博，等.亞低溫治療老年重度顱腦損傷的臨床療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34(14)：3 854-3 855.

[6]Peliowski-Davidovich A， Canadian Paediatric Society， Fetus and Newborn Committee. Hypothermia for newborns with hypoxic isehemie encephalopathy[J]. Paediatr Child Health， 2012，17(1)：41-46.

[7]江基堯，朱誠(chéng)，羅其中主編.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003：12-27.

[8]江基堯.介紹一種國(guó)外臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(6)：381.

[9]徐衛(wèi)旭.大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合腦局部亞低溫治療重型顱腦損傷臨床效果[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39(4)：446-447.

[10]江基堯，李維平，徐蔚，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20(1)：37-40.

[11]劉永生，申明峰.局部亞低溫對(duì)顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后腦膨出并發(fā)癥的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(8)：827-829.

[12]楊傳忠，朱小瑜.亞低溫治療與腦保護(hù)[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2014，29(2)：86-89.

[13]Tokutomi T，Morimoto K，Miyagi T，et al.Optimal temperature for the management of severe traumatic brain injury： effect of hypothermia on intracranial pressure， systemic and intracranial hemodynamics， and metabolism[J]. Neurosurgery，2003， 52(1)： 102-111.

[14]Jacobs SE，Hunt R，Tamow-Mordi WO，et al.Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy[J].Evid Based Child Health，2010，5：474-531.

[15]侯丹，余丹.局部亞低溫治療對(duì)急性大面積腦梗死患者血清PAF的影響[J].天津醫(yī)藥，2013，41(2)：122-125.

[16]Kallmünzer B，Beck A，Schwab S，et al. Local head and neck cooling leads to hypothermia in healthy volunteers[J].Cerebrovasc Dis，2011，32(3)：207-210.

[17]王冠，張國(guó)斌，李冰，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合亞低溫治療大面積腦梗死的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22(36)：74-77.

[18]李芳，劉向榮，閆峰，等.局部亞低溫對(duì)大鼠腦缺血再灌注基質(zhì)金屬蛋白酶9及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白表達(dá)的影響[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34(1)：58-63.

[19]朱彩萍，胡培陽(yáng).單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂對(duì)重型顱腦損傷患者血清超敏C反應(yīng)蛋白、白介素-6和腫瘤壞死因子-α水平的影響及療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11(9)：77-85.

[20]張斌.亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者血清腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素水平的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40(18)：2 164-2 166.

[21]盧劍波，孫曉川.亞低溫腦保護(hù)技術(shù)在重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(10)：1 012-1 014.

[22]宋向奇，陳通，付愛軍，等.亞低溫治療重型顱腦損傷復(fù)溫時(shí)機(jī)的Meta分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(17)：2 003-2 007.

[23]岳生，王志萍，周脈濤，等.冰毯術(shù)中、術(shù)后亞低溫治療重型創(chuàng)傷性腦損傷的療效[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(9)：815-819.

(收稿2015-03-10)

【中圖分類號(hào)】R651.1+5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)02-0029-03