開腹膽道旁路手術治療膽管癌的效果分析

任勇剛　李德元

作者單位:810001 青海省交通醫院

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開腹膽道旁路手術治療膽管癌的效果分析

任勇剛李德元

作者單位:810001 青海省交通醫院

【摘要】目的探討開腹膽道旁路手術治療膽管癌的效果。方法60例膽管癌患者，根據隨機數字表法分為治療組與對照組，各30例。對照組采用傳統手術切除治療，治療組采用開腹膽道旁路手術治療。結果所有患者都順利完成手術，治療組的術中出血量、術后住院時間、術后下床活動時間與術后肛門排氣時間明顯低于對照組(P<0.05)，而2組手術時間對比差異無統計學意義。2組術前的血清總膽紅素值都呈現為高位狀況，術后都明顯降低(P<0.05)，同時術后治療組的血清總膽紅素值明顯低于對照組(P<0.05)；治療組術后切口感染、肺部感染、膽漏、低氧血癥、粘連性腸梗阻等并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。術后隨訪6個月，治療組復發率為0，對照組為16.7%，治療組復發率明顯低于對照組(P<0.05)。結論開腹膽道旁路手術治療膽管癌具有明顯的微創優勢，能促進膽功能的恢復，減少術后并發癥的發生與遠期復發率，值得推廣應用。

【關鍵詞】開腹膽道旁路手術；膽管癌；膽道結石；并發癥

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:326～329)

當前由于各種因素的影響，膽管癌在我國的發病人數逐漸，特別是高位膽管癌患者越來越多[1-2]。高位膽管癌是指發生在左、右肝管及其匯合處和肝總管的膽管癌，其他多數合并有膽管結石。而膽管結石病患者中有15.0%左右將會發生膽管癌，這表明膽結石與膽管癌的發生密切相關[3-4]。膽管癌合并膽道結石的手術治療原則是取凈結石，去除病灶，解除膽汁淤積，恢復膽道正常生理功能[5]。在治療中，傳統方法是進行開腹膽管切除術，輔以術中和術后膽道鏡探查取石，雖然有很高的成功率，但是手術創傷大；并且而傳統膽道探查具有盲目性，較易殘留結石，導致術后恢復慢，術后并發癥也比較多[6]。而開腹膽道旁路手術是一種改變膽道結構、關閉大部分膽功能的手術，旁路手術相對來講手術效果較好較持久，并且食糜逆流到膽總管內需經過較長的距離，故引起膽道感染的機會較小[7-9]。本研究具體探討了開腹膽道旁路手術治療膽管癌的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

2004年1月至2014年2月選擇在我院進行診治的膽管癌合并膽道結石患者60例，納入標準：膽道造影與CT檢查確診為膽管癌合并膽道結石；年齡30～70歲，膽道結石為多發結石；預計生存期大于6個月；均有進行性黃疸表現；適應手術治療；均有反復發作膽管炎病史和(或)梗阻性黃疸病史；患者同意且得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：合并有重大心肺功能障礙及凝血功能障礙；術中存在梗阻性化膿性膽管炎表現。根據隨機數字表法分為治療組與對照組各30例，治療組中男性17例，女性13例；年齡最小30歲，最大69歲，平均年齡(47.92±4.11)歲；Child分級：A級24例，B級6例；病史最短2年，最長20年，平均為(6.33±1.21)年；病理類型：腺癌23 例，腺鱗癌7例；結石類型：嵌頓型15例，鑄狀結石6例，游離型結石9例。對照組中男性18例，女性12例；年齡最小36歲，最大70歲，平均年齡(47.55±4.45)歲；Child分級：A級28例，B級4例；病史最短2年，最長20年，平均為(6.44±1.54)年；病理類型：腺癌22 例，腺鱗癌8例；結石類型：嵌頓型13例，鑄狀結石6例，游離型結石11例。兩組的性別、年齡、病史、肝功能Child分級、病理類型、結石類型等基礎資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2　手術方法

對照組：采用傳統手術切除治療，氣管插管全麻后患者取仰臥位，取右肋緣下長約15～20 cm的斜切口或經右腹直肌切口，探查膽管癌與結石情況，切除癌變部位。對于膽管結石，用取石鉗取石或者取石網籃取石，放置T管及腹腔引流管。

治療組：采用開腹膽道旁路手術治療，患者取平臥，取右肋緣下長約15～20 cm的斜切口或經右腹直肌切口，常規消毒鋪巾，切開皮下進入腹腔，觀察腹內的情況，將腹膜邊緣提起，銳性分離粘連在腹壁的組織。主刀將粘連緊貼肝臟下緣向肝門部分離，逐漸完整地顯露病變部位與膽道結石部位。切開膽管，常規取盡結石；切除癌變部位。進行橫斷空腸上段及行膽腸吻合，用邊切邊縫法切斷空腸，從遠處空腸盲端起始到40 cm處將空腸近端與之行并行端側吻合，根據術中情況放置T管及腹腔引流管。

1.3　觀察指標

圍手術指標：觀察兩組的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后下床活動時間與術后肛門排氣時間。

肝功能狀況判定：所有患者在手術前與手術后都空腹抽取靜脈血，低溫分離血清后采用全自動生化分析儀進行總膽紅素(T-Bil)的檢測與判定。

術后并發癥：觀察兩組術后切口感染、肺部感染、膽漏、腹腔膿腫、肝功能衰竭、腸梗阻等并發癥發生情況。

隨訪判定：所有患者隨訪6個月，觀察隨訪期間膽管癌復發情況。

1.4　統計方法

應用SPSS 14.0軟件進行數據分析，計數數據用均數±標準差表示，兩兩對比采用兩獨立樣本t檢驗、秩和檢驗；計數數據兩兩對比應用卡方χ2檢驗；等級資料兩兩對比采用軼和檢驗，P<0.05有統計學意義。

2結果

2.1　圍手術指標對比

所有患者都順利完成手術，治療組術中出血量、術后住院時間、術后下床活動時間與術后肛門排氣時間明顯差于對照組(P<0.05)，兩組手術時間對比差異無統計學意義，見表1。

±s)

2.2　膽功能指標變化

兩組術前的血清總膽紅素值都呈現為高位狀況，

術后都明顯降低(P<0.05)，同時術后治療組的血清總膽紅素值明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

組別例數術前術后tP治療組3054.22±6.3322.87±7.3242.878<0.05對照組3054.98±5.2941.38±6.0217.991<0.05t0.39818.376P>0.05<0.05

2.3　術后并發癥對比

經過觀察，治療組術后切口感染、肺部感染、膽漏、低氧血癥、粘連性腸梗阻等并發癥發生例數明顯少于對照組(χ2=12.765,P<0.05)。見表3。

表3　兩組術后并發癥發生情況對比/例

2.4　遠期復發情況

所有患者術后隨訪6個月，治療組復發率為0(0/30)，對照組為16.7%(5/30)，治療組的復發率明顯低于對照組(χ2=12.763，P<0.05)。

3討論

膽管癌與膽道結石都是臨床上比較常見的疾病，特別是膽管在結石和長期慢性炎癥刺激的基礎上可以發生膽管上皮增生，從而促進膽管癌的發生與發展。并且膽管癌合并膽道結石起病隱匿，臨床表現不明顯，診斷明確后醫生和患者大多數首選非手術治療，致使結石長期刺激膽管壁，造成更加嚴重的預后，對患者身心有極大的負面影響[10]。

在治療中，膽管癌合并膽道結石首選手術開腹治療，外科手術常見的術式包括膽道旁路術(膽腸吻合術)、切除肝外狹窄膽管、肝管空腸Roux-Y吻合術等[11]。同時在治療中需要積極解除膽道梗阻，并長期改善瘙癢、黃疸、膽管炎，緩解疼痛，減少復發的發生。而開腹膽道旁路手術主要是將膽總管和相關旁路消化道器官直接接起來，手術后膽汁就可通過吻合口順利地進入腸道部位。引起膽道感染的機會就較小，手術后也會取得較好的效果[12]。本研究所有患者都順利完成手術，治療組的術中出血量、術后住院時間、術后下床活動時間與術后肛門排氣時間明顯低于對照組(P<0.05)，兩組手術時間對比差異無統計學意義，說明開腹膽道旁路手術具有更好的微創性，能促進患者的康復。

膽管癌合并膽道結石近年發病率有增高趨勢，因其解剖位置關系一般手術切除有一定難度。而當膽管因結石梗阻、疤痕狹窄、腫瘤等原因引起阻塞時，需要將阻塞部位近側的膽管和腸道直接接起來，也就為開腹膽道旁路手術，雖然手術操作比較復雜，但是對于患者機體的損傷比較少[13]。而我們知道，膽汁的腸肝循環次數減少易導致腸源性內毒素血癥[14]。常規的手術切除治療風險很大，而開腹膽道旁路手術能夠取盡結石、清除病灶、解除狹窄。避免了傳統手術盲目探查，減少術中對周圍組織的牽拉[15]。本研究兩組術前的血清總膽紅素值都呈現為高位狀況，術后都明顯降低(P<0.05)，同時術后治療組的血清總膽紅素值明顯低于對照組(P<0.05)。也說明開腹膽道旁路手術使得患者膽功能得到改善，生存期同樣會得到延長。

手術切除是治療膽管癌合并膽道結石最主要和最有效的方法，近年來采用肝葉切除、擴大肝葉切除等方法，使膽管癌合并膽道結石切除率明顯提高。而傳統開腹手術由于改變膽道結構，可能會發生縫合區破裂或泄漏等并發癥[16]。而旁路手術的疼痛輕，氧合功能改善明顯，術后并發癥比較少。而很多患者在在膽腸吻合術后，因為解除了膽汁流出道不暢的原因，膽汁可通過寬大的空腸流入消化道內，因此一般情況下不影響患者的日常生活[17]。本研究治療組術后切口感染、肺部感染、膽漏、低氧血癥、粘連性腸梗阻等并發癥發生情況明顯低于對照組(P<0.05)。由于膽管癌合并膽道結石的部位和合并肝膽系統的病理改變狀況極為復雜，并且膽管結石常合并有肝膽管狹窄，因此切除術不能完全防止癌灶的再生。本研究所有患者術后隨訪6個月，治療組的復發率為0，對照組為16.7%，治療組的復發率明顯低于對照組(P<0.05)。但開腹膽道旁路手術對于手術者的要求非常高，必須要有豐富的開腹膽道切除經驗，有條件的應該配合一支相對固定配合默契的手術小組。

總之，開腹膽道旁路手術治療膽管癌具有明顯的微創優勢，能促進膽功能的恢復，減少術后并發癥的發生與遠期復發率，值得推廣應用。

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(編輯：吳小紅)

Analysis of Efficacy of Open Biliary Bypass Surgery for Cholangiocarcinoma

RENYonggang,LIDeyuan.TheTrafficHospitalofQinghai,Xining,810001

【Abstract】ObjectiveTo investigate the?efficacy of open biliary bypass surgery for cholangiocarcinoma.Methods60 cholangiocarcinoma patients were randomly divided into the treatment group and the control group,the control group received traditional surgical resection,the treatment group received the open biliary bypass surgery.ResultsAll patients successfully completed surgery.The blood loss,postoperative hospital stay,postoperative ambulation time and postoperative flatus time in the treatment group were significantly lower than those of the control group(P<0.05),operating time of the 2 groups had no statistically significant difference.The serum total bilirubin values in the 2 groups before the surgery were high,and after the surgery decreased(P<0.05),while the postoperative value of total serum bilirubin in the treatment group were significantly lower than those of the control group(P<0.05).The postoperative adverse reactions in the treatment group were wound infection,pulmonary infection,bile leakage,hypoxemia,intestinal obstruction,which were significantly lower than those of the control group(P<0.05).Patients were followed up for 6 months,the recurrence rate in the treatment group was 0,which was significantly lower than that of the control group 16.7%(P<0.05).ConclusionOpen biliary bypass surgery minimally invasive treatment for cholangiocarcinoma has obvious advantages,it can promote functional recovery of bile and reduce the incidence of long-term recurrence rate of postoperative complications,and it should be widely applied.

【Key words】Open biliary bypass surgery;Cholangiocarcinoma;Biliary calculi;Complication

(收稿日期2015-04-07修回日期 2015-10-08)

中圖分類號：R735.8

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)02-0326-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.046