骨外成釉細胞瘤樣變異型尤文肉瘤/原始神經外胚葉腫瘤的臨床病理特征

張惠斌　余英豪　葉顯宗　武一曼　曲利娟

作者單位： 350025福建中醫藥大學中西醫結合學院(張惠斌,武一曼);350025 南京軍區福州總醫院(張惠斌,余英豪,葉顯宗,曲利娟)

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骨外成釉細胞瘤樣變異型尤文肉瘤/原始神經外胚葉腫瘤的臨床病理特征

張惠斌余英豪葉顯宗武一曼曲利娟

作者單位： 350025福建中醫藥大學中西醫結合學院(張惠斌,武一曼);350025 南京軍區福州總醫院(張惠斌,余英豪,葉顯宗,曲利娟)

【摘要】目的探討骨外成釉細胞瘤樣變異型尤文肉瘤(AES)/原始神經外胚葉腫瘤(PNET)的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷。方法對1例發生在頭皮下的AES/PNET進行HE、免疫組化染色及分子遺傳學檢測，并結合文獻進行復習。結果大體觀察腫物邊界尚清，無包膜，切面灰紅色、質軟。鏡下：腫瘤細胞被多少不等、寬窄不一的纖維結締組織分隔，呈大小不等的巢狀、條索狀、小葉狀、腺樣、等結構排列。其中腫瘤細胞巢呈上皮樣生長方式是其最具特征的形態學表現，部分細胞巢的外周細胞核呈明顯柵欄狀排列。瘤細胞形態多樣，體積小、核深染、胞質少的“暗細胞”，與周圍體積大、染色質空泡狀、胞質相對豐富的“亮細胞”混雜相間，并可見梭形細胞樣或鱗狀上皮樣瘤細胞。免疫表型：腫瘤細胞CD99、FLI1、CKpan、低分子量CK彌漫陽性，Vimentin、Villin、高分子量CK、CD56、EMA局灶陽性，Ki-67增殖指數為85%；特殊染色PAS(+)/D-PAS(-)，證實胞質內含豐富的糖原。分子遺傳學：EWS-FLI1融合基因斷裂。結論AES是1種罕見的尤文肉瘤(Ewing's Sarcoma,ES)/PNET變異亞型，需與多種小圓細胞腫瘤進行鑒別，預后很差。

【關鍵詞】尤文肉瘤/原始神經外胚葉腫瘤；成釉細胞瘤樣變異型；免疫組化；診斷；鑒別診斷

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:313～316)

骨外尤文肉瘤(ewing's sarcoma,ES)是少見的高度惡性的軟組織小圓細胞腫瘤，具有自己獨特的臨床病理特點。發生在軟組織的原始神經外胚葉腫瘤(primitive neuroectodermal tumor,PNET)與骨及骨外ES具有相同的遺傳學異常，是尤文肉瘤家族腫瘤形態學譜系的兩端，代表著一組具有不同程度神經內胚層分化的小圓細胞腫瘤，故與Askin瘤一起被稱為ES/PNET，不再進一步分類。骨外ES的組織學形態存在許多變異亞型，如成釉細胞瘤樣變異型(adamantinoma-like ewing's sarcoma,AES)、梭形細胞腫瘤樣變異型、大細胞變異型等，本文報道1例幼兒頂枕部皮下AES，并結合文獻分析其臨床病理學特征及診斷、鑒別診斷，以加深對該病的認識。

1資料與方法

1.1　臨床資料

患兒男性，2歲5月，因父母無意中發現其頂枕部皮下腫塊1個月入院。體檢：頂枕部皮下觸及一鴿蛋大小的腫物，腫物可移動但與周圍組織有粘連，無壓痛，無表面破潰，質地中等。頭顱CT示后頂枕部皮下軟組織密度影，大小約2 cm×3 cm，邊界尚清，局部顱骨受壓內陷，腦實質未見明顯異常。遂于2014年8月11日完整切除腫塊，送病理檢查。

1.2　方法

標本經10%中性福爾馬林液固定，常規石蠟包埋，4 μm厚連續切片，HE染色。免疫組化采用EliVision法，一抗CD99、FLI1、CD56、CD34、CKpan、低分子量CK、34βE12、CK7、CK20、Villin、EMA、CEA、p63、Vimentin、S-100、Syn、CgA、NeuN、Ki-67均購自福州邁新生物技術有限公司。特殊染色：PAS及經淀粉酶消化后PAS染色(D-PAS)?；驒z測采用德國Zytovision公司特異性的EWS雙色易位分離探針試劑盒，它由2種探針混合組成，一種標記紅色熒光，結合于EWS基因5’端，一種標記綠色熒光，結合于EWS基因3’端，兩探針之間相距約7 kb。有易位的細胞核顯示紅色與綠色分離，當大于10%細胞核易位時判為陽性。

2結果

2.1　巨檢

灰褐色不規則組織一塊，大小3 cm×1.5 cm×1.5 cm，切面見一灰紅色腫物，大小2.5 cm×1.0 cm×1.0 cm，腫物無包膜，與周圍組織界限尚清，質地中等。

2.2　鏡檢結果

低倍鏡下腫瘤細胞被多少不等、寬窄不一的纖維結締組織分隔，呈大小不等的巢狀、條索狀、小葉狀、腺樣等結構排列。其中腫瘤細胞巢呈上皮樣生長方式是其最具特征的形態學表現，部分細胞巢的外周細胞核呈明顯柵欄狀排列，部分細胞巢內出血明顯、出現假血管腔隙或假腺樣結構，有的腺樣結構擴大呈囊腺樣，局灶可見菊形團或圍繞血管分布的假菊形團和乳頭狀結構。腫瘤細胞形態多樣，其中大多數瘤細胞中等大小，呈圓形、卵圓形或多角形，胞質中等、透亮淡染，部分胞質呈不規則空泡狀；瘤細胞核圓形或卵圓形，核膜明顯，染色質淡染呈空泡狀，可見1～2個小核仁，易見核分裂象。少數瘤細胞體積小，呈圓形，胞膜不清楚，胞質少、透亮或淡嗜酸性，核圓形或卵圓形，染色質細膩深染，核仁不明顯。此外，還可見到梭形細胞樣或鱗狀上皮樣瘤細胞分布在腫瘤細胞之間。

2.3　免疫組化及特殊染色結果

腫瘤細胞膜CD99彌漫強陽性，FLI1細胞核陽性、低分子量CK、CKpan彌漫陽性，Vimentin、Villin、高分子量CK、CD56、EMA局灶陽性，Ki-67增殖指數85%；CEA、Syn、NeuN、CK7、S-100、CK20、CD34、HMB45及MelanA均為陰性；特殊染色：瘤細胞的胞質含有PAS陽性的糖原，糖原經淀粉酶消化后 D-PAS染色陰性。

2.4　分子遺傳學檢測結果

EWS-FLI1融合基因斷裂。

2.5　病理診斷結果

頂枕部皮下骨外AES/PNET?；純盒g后未行放化療等治療，隨訪6個月后腫瘤復發死亡。

3討論

骨外ES/PNET可發生于各個年齡段，10～30歲青少年或年輕成人多見，中位年齡20歲，大于40歲的患者相對少見，男性略多，男女比例為1.4∶1。ES/PNET幾乎可發生于身體任何部位，多發生于骨，而骨外ES/PNET以軀干四肢深部軟組織最常見，包括軀干(32%)、四肢(26%)、頭頸部(18%)、腹膜后及盆腔(16%)及其他部位等(10%)[1]。一般情況下，腫瘤表現為生長迅速的深部腫塊，常附著于大神經，最大直徑5～10 cm，故病變部位疼痛和出現包塊是最常見的臨床癥狀，且癥狀出現往往短于1年。AES是ES/PNET的變異亞型，由van Haelst及其同事于1975年首先報道，因其形態學介于成釉細胞瘤和典型ES/PNET之間，隨后被命名為AES，AES很罕見，約占ES/PNET的5%，目前僅見少數個案報道[2-7]。

3.1　臨床特點

在已報道的8例AES中，男性3例，女性5例，年齡11～56歲，中位年齡23.5歲。發生部位：骨內5例(脛骨4例、腓骨1例)，骨外(頸部軟組織)3例。腫物大小1.3～17 cm，臨床多以疼痛為主要癥狀，其中1例因腫物壓迫迷走神經表現為視力下降，少數病例僅表現膨脹性生長的腫塊，無特殊不適。AES/PNET缺乏特征性影像學改變，但CT、MRI及PET-CT可作為評估腫瘤的內部結構、是否侵犯周圍組織及其與血管、神經的關系，同時也是評判腫瘤是否存在遠處轉移及療效的常規方法。

3.2　病理學特征

AES/PNET鏡下除了具有經典型ES/PNET的形態學特征外，局部區域呈長骨成釉細胞瘤樣、促結締組織增生性小圓細胞腫瘤樣及基底細胞瘤樣等結構是其特征性形態學表現[2-7]。經典型ES/PNET形態學特征包括[2-7]：彌漫成片的原始幼稚小藍圓細胞緊密排列，被纖維結締組織分割呈小葉狀；部分病例有時出現Homer-Wright菊形團或圍繞血管分布的假菊形團和乳頭狀結構；間質富于薄壁血管，部分病例腫瘤內出血明顯，出現假血管腔隙或假腺樣結構；瘤細胞圓形或卵圓形，胞質少，有時胞質內含糖原呈空泡狀，核膜明顯，染色質細膩粉塵狀，核仁不明顯，核分裂相數目不等，腫瘤性壞死多見；有時還可出現體積小、核深染、胞質少的“暗細胞”，與周圍體積大、染色質空泡狀、胞質相對豐富的“亮細胞”混雜相間。AES/PNET最具特征性的結構是腫瘤細胞巢呈上皮樣生長方式，巢外周細胞核染色質粗呈柵欄樣排列。少數情況下腫瘤多數并無成巢及柵欄樣排列，但仍有部分區域成巢、成柵欄樣排列，這是診斷AES/PNET的一個重要線索。此外，AES/PNET還可呈“梭形細胞樣”、“角化不全”及“鱗狀上皮樣”等多樣分化的瘤細胞并穿插在細胞巢或腫瘤細胞之間，如基底細胞巢樣伴有假腺管樣分化類似于基底細胞樣鱗狀細胞癌。

免疫組化表達上，99%的病例細胞膜彌漫表達CD99、89%的病例FLI1核陽性，53%的病例CD57陽性、96%的病例細胞質彌漫表達人窖蛋白1(caveolin-1,CAV1)，CAV1為尤文氏家族致瘤性的關鍵因素，在多數EWS/PENT中表達，且在Llombart-Bosch A等報道的4例CD99陰性的ES/PNET中CAV1蛋白全部陽性表達[8-9]；腫瘤部分可表達神經標志物如神經元特異性烯醇化酶、突觸素、嗜鉻素A、S100等。25%的ES/PNET可以表達AE1/AE3、CAM5.2、EMA等上皮性標志物，通常呈灶性或核旁點狀陽性，偶爾可以彌漫強陽性，是公認的診斷陷阱；而AES還可表達高分子量CK，Folpe等[2]報道了66例經過基因確診的ES/PNET發現高分子量CK只在3例AES中局灶表達，而在其他變異型中均不表達；隨后Fujii等[4]報道了1例18歲女性右側脛骨AES也呈局灶表達高分子量CK；然而在Weinreb和Kikuchi各報道的1例頸部AES中不僅彌漫表達高分子量CK，且彌漫表達P63[5-6]。這些反映了AES具有復雜的上皮分化。AES極少表達結蛋白[9]，80%細胞胞質PAS染色陽性，對于PAS染色陰性的ES也可在電鏡中找到糖原顆粒。本例AES除了彌漫表達CD99、FLI1和CKpan外，還局灶表達高分子量CK及EMA，但不表達P63。

3.3　分子遺傳學改變

ES/PNET存在多種染色體易位，至少85%~90%的病例存在t(11;22)(q24;q12) 特異性染色體易位，而形成一種新的融合基因EWS-FLI1；大約10%-15%病例存在t(21;22)(q22;q12) 易位形成EWS-ERG基因融合；此外，t(7;22)(p22;q12) 形成的EWS-ETV1、t(17;22)(q12;q12) 形成的EWS-E1AF及t(2;22)(q33;q12) 形成的EWS-FEV僅占不到1 %[4-7]。另外，有報道少數病例由FUS替代EWSR1基因與ERG、FEV發生融合。在迄今報道的AES/PNET中有8例行基因檢測，結果100%存在EWS-FLI1基因融合，其中3例同時檢測出EWSR1基因[5-7]。本例EWS-FLI1融合基因斷裂，分子遺傳學支持AES/PNET的診斷。

3.4　診斷

骨外ES/PNET存在一個組織學譜系，形態學可以從經典型到非典型或者是具有特殊形態的變異亞型，所以診斷標準不盡相同。經典型ES/PNET具有一致性小圓形細胞呈小葉狀緊密排列、細胞核染色質細膩粉塵狀、無明顯核仁等典型形態學特征，結合PAS染色瘤細胞胞質內富于糖原及免疫組化CD99特征性彌漫胞膜表達、FLI1胞核表達等特點，確診并不困難。但當腫瘤形態不典型時，如出現大細胞、梭形細胞，出現明顯核仁，出現腺樣、成釉細胞瘤樣、血管外皮細胞瘤樣排列時，其免疫組化和特染都不具有特異性，故遺傳學的證實是十分必要的。尤其是AES/PNET，巢狀、上皮樣生長方式、細胞核深染、核仁突出、表達上皮性標志物等是公認的診斷陷阱，確診十分困難。本例雖然形態學、發生部位均不典型，但鏡下表現為境界清楚的細胞巢呈上皮樣生長方式，局灶腫瘤細胞巢外周細胞核呈明顯柵欄狀排列，核深染、核仁明顯，胞質中等，與Folpe等[2]所描述的AES/PNET形態學相符，并經分子遺傳學證實EWS-FLI1融合基因斷裂，支持AES/PNET的診斷。

3.5　鑒別診斷

AES/PNET系排除性診斷，確診有賴于組織病理學特征、免疫組化、特殊染色及遺傳學改變。值得注意的是，盡管幾乎所有病例CD99彌漫膜陽性，但并不特異，一些小圓細胞腫瘤也可出現CD99膜表達，因此在日常工作中需要與其他好發于青少年的小圓細胞惡性腫瘤進行鑒別。①尤文肉瘤樣成釉細胞瘤(ewing's-like adamantinoma)：與AES/PNET形態學上有重疊，但前者是1種良性上皮性腫瘤，免疫組化表達CK14和CK19，不存在t(11;22)染色體易位。②神經母細胞瘤：發病年齡相對更小，好發于腎上腺髓質和腹膜后，部分有神經母細胞瘤家族病史，臨床表現為血和尿中兒茶酚胺及其代謝產物增高；鏡下兩者表現很相似，均可見菊形團，但神經氈和神經節細胞分化是神經母細胞瘤的常見特征，免疫組化CD99恒定不表達，PAS染色無糖原，電鏡可見神經內分泌顆粒和神經小管，缺乏t(11;22)染色體易位等特點有助于與AES/PNET鑒別。③橫紋肌肉瘤：好發年齡及形態學相似，20%病例也會出現CD99的膜表達，但仔細尋找25%的病例可見到具有橫紋肌母細胞特征的嗜酸性胞質；此外免疫組化恒定表達desmin、actin及MyoD1、myogenin等肌源性標志物，電鏡下可見肌絲和Z帶等易于鑒別。④淋巴母細胞淋巴瘤：鏡下腫瘤細胞彌漫一致性小圓形細胞，胞質稀少，核仁不明顯，且瘤細胞通常亦表達CD99；但前者還表達LCA、TdT及部分T-/B-細胞標志物等可以避免誤診。⑤小細胞癌：腫瘤細胞常排列成巢狀、小梁狀，瘤細胞胞質少、胞核細膩無核仁，但好發于中老年人，免疫組化表達CgA、Syn、CD56等神經內分泌標志物，一般不表達CD99。⑥間葉性軟骨肉瘤：20%病例發生在骨外，腫瘤具有未分化小圓細胞與高分化軟骨結節雙相表現，小圓細胞常表達CD99和t(11;22)易位，尤其在穿刺小標本中如未見軟骨結節容易誤診，但前者小圓細胞圍繞血管呈血管外皮瘤樣的特征性結構有助于鑒別。⑦低分化滑膜肉瘤：腫瘤由小圓細胞組成，大多數表達CD99，除非發現雙相區域，否則難以區別，SSX/SYT基因融合可為診斷提供幫助。⑧促結締組織增生性小圓細胞腫瘤：外周柵欄狀排列的細胞巢被促纖維結締組織增生性間質分割，腫瘤細胞復合表達CK、vimentin、desmin、NSE及細胞遺傳學t(11;22) (p13;q22)易位可以鑒別。

3.6　治療與預后

AES/PNET具有高度侵襲性，容易復發及轉移，5年無事件生存率及總生存率分別為59.7%和64.5%。手術完整切除，輔以放療和化療是其主要治療方法。如果腫瘤直徑超過8 cm、血清乳酸脫氫酶高、對放化療不敏感或手術切緣陽性時預后更差[10]。本例患者術后半年復發，原病灶部位腫塊迅速增大至6 cm，再次入院手術，術后兩周死亡。

參考文獻

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(編輯：吳小紅)

Clinicopathological Features of Adamantinoma-like Ewing's Sarcoma/Primitive

Neuroectodermal Tumor

ZHANGHuibin,YUYinghao,YEXianzong,etal.AcademyofIntegrativeMedicine,FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,Fuzhou,350025

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinicopathological features,diagnosis and differential diagnosis of the Adamantinoma-like Ewing's Sarcoma/Primitive Neuroectodermal Tumor(AES/PNET).MethodsHematoxylin eosin (HE) staining,immunohistochemistry(IHC) staining and molecular genetic test were used to detect the subcutaneous samples of scalp lesion from 1 case of AES/PNET.And then the related literatures were reviewed.Results The mass was still well circumscribed,without a capsule,and showed grayish red cut surface,had a soft appearance.Microscopically,the tumor cells were separated by varying amounts of fibrous connective tissue.The tumor could grow in different sizes of nests,cords,glandular or lobular differentiation.The typical morphological appearance was that tumor cells showed epithelial growing pattern,and the peripheral zone of some tumor nests were lined by “palisading” tumor cells.Moreover,the tumor cells were varied between each other.Small sized “ dark cells” with darker nuclei and scanty cytoplasm,mixed with large sized “bright cells” with vesicular chromatin and abundant cytoplasm,while other tumor cells showed spindle cells or squamous cell phenotype.Immunohistochemically,the tumor cells were diffuse and strongly positive for CD99,FLI1,CKPan,CKL,focal expression of Vimentin,Villin,EMA,CKH,CD56,and KI-67 proliferation index was 85%；the cytoplasm containing abundant glycogen was confirmed by PAS and D-PAS.Molecular genetic test showed that EWS-FLI1 fusion gene was breaked.ConclusionAES is a rare variant of Ewing's Sarcoma(ES),which has a poor prognosis and need to distinguish from many small cell tumors.

【Key words】Ewing's sarcoma/primitive neuroectodermal tumor；Adamantinoma-like；Immunohistochemistry；Diagnosis；Differential diagnosis

(收稿日期2015-10-19修回日期 2015-12-10)

中圖分類號：R738.3

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)02-0313-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.042

通訊作者：曲利娟