膠原蛋白海綿對胸腔鏡下肺癌淋巴結清掃創面出血的應用

楊　勇

作者單位：215001 南京醫科大學附屬蘇州市立醫院

膠原蛋白海綿對胸腔鏡下肺癌淋巴結清掃創面出血的應用

楊勇

作者單位：215001 南京醫科大學附屬蘇州市立醫院

【摘要】目的評價生物蛋白海綿在全胸腔鏡肺癌淋巴結清掃中的止血效果。方法將90例接受全胸腔鏡肺癌根治術的患者，隨機分成研究組和對照組各45例，研究組采用生物蛋白海綿填塞淋巴結清掃創面的方法，未使用止血材料45例為對照組。記錄術后的引流量及拔管時間和術后住院時間。結果研究組術后的引流量少于對照組，研究組拔管時間及術后住院時間短于對照組，兩組差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論生物蛋白海綿在全胸腔鏡肺癌根治術中發揮重要作用，有效地減少了淋巴結清掃創面滲血。

【關鍵詞】膠原蛋白海綿；胸腔鏡；非小細胞肺癌；淋巴結清掃

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:067～069)

隨著胸腔鏡技術的不斷發展，胸腔鏡下肺癌根治手術已經成為治療肺癌疾病的首選手術，該術式具有創傷小、痛苦輕、恢復快、住院時問短等特點，深受廣大外科醫生和患者的歡迎。由于系統性淋巴結的清掃，清掃創面出血滲液仍為術后的常見并發癥。為了更好的控制創面出血滲液，自2013年4月-2014年4月我們采用膠原蛋白海綿填塞淋巴結清掃創面的方法行胸腔鏡下肺癌根治手術45例，并對其止血效果進行了評價?，F報告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

研究對象是2013年4月至2014年10月來我院治療的90例全胸腔鏡下肺癌根治手術的肺癌患者，其中男性51例，女性39例，平均年齡為(59.78±9.83)歲。經影像學及相關檢查確診均為肺部腫瘤，腫瘤平均大小為(3.21±1.07)cm，其中肺部右上葉腫瘤患者26例、右中葉腫瘤5例、右下葉腫瘤22例、左上葉腫瘤25例，左下葉腫瘤12例。所有患者在術前均行血尿常規、凝血系列、肝腎功能檢測、心電圖、心臟超聲檢查、胸部和上腹部增強CT、全身骨掃描、肺功能等胸科常規檢查，均可耐受單側健肺通氣和預期的手術。少數患者術前行纖維支氣管鏡檢查和活檢，另有少數患者術前行PET-CT檢查進一步明確診斷及腫瘤范圍。45例采用采用生物蛋白海綿填塞淋巴結清掃創面，另外未使用止血材料的45例作為對照組，兩組患者在性別、平均年齡及疾病構成方面均無統計學差異，有可比性。

1.2　止血材料

采用北京益而康生物工程開發中心研制的倍菱牌膠原蛋白海綿，從牛跟腱中低溫萃取的高純Ⅰ型膠原，具有良好的止血效果，有促進組織生長、修復的作用，并具有良好的組織相容性和可吸收性。可以幫助血栓形成，起到快速止血作用。規格為10 cm×5 cm。

1.3　方法

在對患者進行全胸腔鏡下手術時，首先對患者進行全身麻醉，進行雙腔插管，建立單肺通氣通道，患者取健側臥位。本組采用三孔法進行治療，即是在胸腔處開三個創口，分別探入胸腔鏡和其它手術器具。觀察孔選在第7或第8根肋骨中間，取腋中線做大約1.5 cm的切口；操作孔選擇在人體“聽診三角”區域內第5或第6根肋骨之間，切口大小約2 cm左右；同時在腋前線第4或第5根肋骨之間切一道大約3～5 cm的切口，作為輔助孔。整個過程不需要將患者的肋骨撐開，同時在“三孔”選擇時應該根據患者實際病情，以手術安全為最重要目標，必要時可不按照固定區域選擇“三孔”。通常先進行肺葉切除，再系統清掃淋巴結。在清掃上縱淋巴結時，可以對迷走神經和肌膈神經等進行必要的牽引，以免在切割淋巴結時對神經造成損傷。在使用超聲刀對毛細血管進行切割后，應盡量將淋巴結整塊取出。在清掃隆突下淋巴結時，可以適當對食管進行游離處理，以此增加手術的空間。血管、支氣管和發育不完全的葉間裂使用腔鏡縫合切開器處理。手術在清掃淋巴結組織后用超聲刀或電刀對創面徹底止血，擦干積血后將生物蛋白海綿填塞于術區創面，一般第2，4組和第7組淋巴結分別填塞一塊。對照組未使用任何止血材料。術后連續2天24 h引流量<100 ml將引流管拔除。生物蛋白海綿組最早2天就拔管。分別記錄并比較兩組患者的術后1、2、3天的引流量情況，并記錄拔管時間、術后住院時間及總引流量。

1.4　統計學處理

應用統計軟件SPSS 13.0進行分析，數據用平均數±標準差表示,并進行統計分析(t檢驗)，并發癥發生率用χ2檢驗，P<0.05表示差異有顯著性。

2結果

本組90例患者均順利完成胸腔鏡手術，生物蛋白海綿組及對照組術后l、2、3天的引流量比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。兩組總引流量及拔管時間、術后住院時間比較差異也具有統計學意義(P<0.05)，見表1～2。

表1　兩組患者術后引流量比較±s)

表2　兩組患者總引流量及引流時間、術后住院

3　討論

隨著胸腔鏡技術的不斷發展，全胸腔鏡下肺癌根治手術已經成為治療肺癌的首選，該術式具有創傷小、痛苦輕、恢復快、住院時間短等特點，深受廣大外科醫生和患者的歡迎。清掃淋巴結是肺癌根治手術的重要環節。有文獻指出，當腫瘤大小超過2 cm，均有一定程度的縱隔淋巴結轉移[1]。肺癌的淋巴結大部分是按照淋巴回流逐級轉移，也有跨區域和跳躍性轉移的情況，縱隔淋巴結轉移常常是預后不良的征象[2]。而且淋巴結清掃能提供準準確的肺癌臨床分期，為進一步治療提供可靠的依據[3]。一般認為，肺癌根治應包括肺門及縱隔區域淋巴結清掃，對肺門和縱隔淋巴結進行淋巴結及相連的淋巴管、周圍的脂肪組織整塊切除[4]。但由于肺癌患者淋巴結增大，相應的淋巴管增粗，局部血供豐富的解剖因素，內鏡技術本身的局限性，術者的操作水平，淋巴結清掃創面出血仍為術中術后的常見并發癥，尤其對于初學者更是如此。在取得微創手術良好效果的同時，術中止血的可靠性就成為了一個關鍵環節。本組45例患者均順利完成胸腔鏡手術。應用膠原蛋白海綿填塞淋巴結清掃創面組在術后的引流量、引流時間均明顯低于對照組 (P<0.05)。肺癌患者淋巴結組織血供豐富，術后滲血及創面滲出的情況明顯，取得了更好的止血效果也充分說明膠原蛋白海綿具有良好封閉創面，減少創面滲出的作用。

醫用膠原蛋白海綿是海綿狀高純度醫用膠原制品，是1種生物醫學材料，具有良好的止血性能和組織相容性[5]。輕壓于淋巴結清掃創面后，能與創面緊密貼附，吸收體液，機械性封閉附近小血管開口，控制軟組織創面滲血，減少進一步出血；另外，膠原分子有效吸附、聚集及激活血小板和凝血因子，啟動內源性止血途徑，起到術后止血的作用[6]。醫用膠原蛋白海綿貼敷手術創面吸收體液后，在創面形成一層膠原纖維膜，不進入血液循環系統，逐漸降減為羥基脯氨酸等小分子物質，這是人體內1種對組織起修復作用的氨基酸，發揮著對損傷組織的修復作用，并能被組織完全吸收[7]。所以，它只是在局部發生止血作用，并不激活全身性凝血系統，不增加發生深靜脈血栓的風險，具有相對安全性。國外文獻報道在術中使用膠原蛋白海綿進行止血，并取得了滿意的結果[8-10]，但胸腔鏡手術相關的報道較少。本研究探討術中使用醫用膠原蛋白海綿是否具有減少全胸腔鏡下肺癌根治手術淋巴結清掃創面在術后出血的作用。我們的結果顯示，膠原蛋白海綿能夠減少術后出血，明顯減少術后引流時間，表明該方法在術后能減少出血量，降低圍手術期風險。膠原蛋白的免疫性很低，因此，異體膠原蛋白海綿可長期放入人體而只產生很低的免疫反應[11]。由于凝膠蛋白海綿對于機體是異物，雖然具有止血作用，但是仍應考慮植入創口后是否會引起感染、深靜脈栓塞等并發癥。本研究并沒有顯示實驗組有這方面的并發癥，說明該方法是相對安全的?？赡芘c其具有良好的組織相容性，而且不進入血液循環系統，只在局部起作用，并且能被組織完全吸收有關。因此比全身使用止血藥物更有效安全。淋巴結清掃創面術后滲出多，所以在手術完畢關胸前，將膠原蛋白海綿填塞在淋巴結清掃創面，封閉局部小血管，能夠有效控制術后局部出血，降低圍手術期總失血量。凝膠蛋白海綿雖然小幅增加了部分醫療費用，但是它降低了輸血率，減少術后引流時間，間接減少住院時間及費用，從而降低了費效比。而且能夠有利于患者術后早期功能鍛煉和康復，降低術后并發癥的發生率。從我們目前的結果來看，本方法簡單易行，在全胸腔鏡下肺癌根治手術中控制淋巴結清掃創面出血滲液有一定的臨床應用價值。

參考文獻

[1]田界勇，魏大中，馬冬春.非小細胞肺癌淋巴結轉移規律〔J〕.中國癌癥雜志，2012，22(5)：385-388.

[2]闞偉奇，劉倫旭.肺癌手術中淋巴結清掃的現狀與進展〔J〕.中國胸心血管外科雜志，2009，16(3)：214-217.

[3]周文，張鵬.肺癌患者手術治療中淋巴結清掃的原則與方式〔J〕.中國肺癌雜志，2009，12(7)：805-810.

[4]Naruke T，Suemasu K，Ishikawa S，et al.Lymphnode mapping and curability at various levels of matastasis in respected lung cancer〔J〕.Thorac Cardiovasc Surg,1978，76(6):832-839.

[5]吳志合，黎君友，付小兵.膠原材料在組織修復中的應用〔J〕.中國臨床康復，2003，7(12)：2448-2490.

[6]Ma L,Gao C,Mao Z,et al.Enhanced biological stability of collagen porous scafolds by using amino acids as novel cross-linking bridges〔J〕.Biomaterials，2004，25(15)：2997-3004.

[7]王曉芹，王貴波，李曉輝.創面敷料及其對愈合的影響研究進展〔J〕.中國臨床康復，2002，6(4)：574-575.

[8]Aziz O，Athanasiou T，Darzi A.Haemostasis using a teady-to-use collagen spongecoated with activated thrombin and fibrinogen〔J〕.Surg Technol Int，2005，14：35-40.

[9]Creanor S，Barton A，Marchbank A.Effectiveness of a gentamicin impregnatedcollagen sponge on reducing sterna wound infections following cardiac surgery：a meta-analysis ofrandomised controlled trials〔J〕.Ann R Coll Surg Engl，2012，94(4)：227-231.

[10]Pal US，Singh RK，Mohammad S，et al.Use of collagen in extraoral wounds〔J〕.J Maxillofac Oral Surg，2009，8(3)：261-264.

[11]Cheng Z,Teoh SH.Surface modification of ultra thin poly films using acrylic acid and collagen〔J〕.Biomaterials，2004，25(11)：1991-2001.

(編輯：甘艷)

Application of Collagen Sponge in Controlling Bleeding after Vedio-assisted Thorascopic Lymphadenectomy for Lung Cancer

YANGYong.SuzhouAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Suzhou，215001

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the significance of collagen sponge in controlling bleeding after vedio-assisted thorascopic lymphadenectomy (VATS)for lung cancer.Methods90 patients treated with VATS for lung cancer were randomly divided into collagen sponge group and thecontrol group.Each group included 45 patients.Patients in collagen sponge group were given collagen sponge on lymph node bed,while the control group were given nothing.The volume of drainage fluid,time of removing drainage，and postoperative hospitalization time were observed after operation.ResultsThe volume of drainage fluid in the trailing group were less than those in the control group.Time of removing drainage and postoperative hospitalization were shorter than those in the control group.There were significant differences between the 2 groups (P<0.05).ConclusionCollagen sponge plays an important role in vedio-assisted thorascopic lymphadenectomy for lung cancer.Collagen sponge can effectively reduce postoperative blood loss.

【Key words】Collagen sponge；Video-assisted thorascopic surgery (VATS)；Non-small cell lung cancer(NSCLC)；Lyphadenectomy

中圖分類號：R734.2

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)01-0067-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.01.020

收稿日期(2015-08-07修回日期 2015-09-28)