人工硬腦膜補(bǔ)片在大骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用

劉俊輝　蔡程　邱乃錫　楊鐵

【摘要】 目的 觀察人工硬腦膜補(bǔ)片在大骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 60例顱腦損傷患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 各30例。對(duì)照組實(shí)施大骨瓣減壓術(shù)， 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用人工硬腦膜補(bǔ)片行硬腦膜減張縫合修補(bǔ)處理。觀察兩組預(yù)后及并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組預(yù)后良好率為83.3%， 明顯高于對(duì)照組的66.7%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%， 顯著低于對(duì)照組的26.7%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)處理基礎(chǔ)上采用人工硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)創(chuàng)口有利于減少術(shù)后并發(fā)癥， 促進(jìn)患者恢復(fù)并改善其生存質(zhì)量， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷；骨瓣減壓術(shù)；人工硬腦膜補(bǔ)片；并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.044

在急性腦血管意外、重型顱腦損傷以及急性大面積腦梗死患者臨床救治工作中， 開(kāi)顱去骨瓣減壓手術(shù)可有效控制顱內(nèi)壓驟然升高的問(wèn)題， 以拯救患者生命。常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)將硬腦膜呈放射狀剪開(kāi)， 而硬腦膜完整性在手術(shù)過(guò)程中也未得到修補(bǔ)， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高[1]。本文分析人工硬腦膜補(bǔ)片在大骨瓣減壓術(shù)中的修補(bǔ)應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年6月～2014年10月本院60例顱腦損傷患者， 所有患者均為重型顱腦損傷。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 各30例。對(duì)照組中男20例， 女10例；年齡20～57歲， 平均年齡（32.8±8.6）歲；其中19例為車(chē)禍致傷， 6例為外物擊打傷， 5例為高處墜跌傷。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：3～5分15例， 6～8分15例。6例一側(cè)或雙側(cè)瞳孔改變， 5例伴有嚴(yán)重生命體征改變。影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果提示8例顱內(nèi)血腫量<40 ml但引起明顯中線(xiàn)位移， 22例血腫量>40 ml引起明顯中線(xiàn)位移。觀察組中男19例， 女11例；年齡19～56歲， 平均年齡（33.1±8.7）歲；其中18例為車(chē)禍致傷， 7例為外物擊打傷， 5例為高處墜跌傷。GCS評(píng)分：3～5分14例， 6～8分16例。5例一側(cè)或雙側(cè)瞳孔改變， 4例伴有嚴(yán)重生命體征改變。影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果提示7例顱內(nèi)血腫量<40 ml但引起明顯中線(xiàn)位移， 23例血腫量>40 ml引起明顯中線(xiàn)位移。兩組患者的年齡、性別、中線(xiàn)移位程度及GCS評(píng)分等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者均在全身麻醉狀態(tài)下采取顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)， 術(shù)中去除骨瓣并將硬腦膜呈放射狀剪開(kāi)， 將顱內(nèi)血腫及失活腦組織徹底清除后妥善止血， 并取生理鹽水反復(fù)多次沖洗創(chuàng)面， 觀察是否存在活動(dòng)性出血。觀察組則按照腦壓情況、骨窗面積采取人工硬腦膜修補(bǔ)處理， 修補(bǔ)過(guò)程中光滑面朝向大腦皮質(zhì)， 并將骨窗周?chē)材X膜與補(bǔ)片相互縫合， 確保人工硬腦膜修補(bǔ)后可在腦皮質(zhì)上松弛覆蓋， 以有效減壓；置管引流后將頭皮縫合。術(shù)后兩組均接受抗感染、降腦壓以及止血處理， 分別在術(shù)后1、3、7 d時(shí)接受顱腦CT掃查評(píng)估患者個(gè)體情況， 存活者均于3～6個(gè)月后接受顱骨修補(bǔ)術(shù)。

1. 3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2] 觀察兩組腦室穿通畸形、腦脊液漏、癲癇、腦膨出以及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率， 并根據(jù)格拉期哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)估兩組預(yù)后情況。①良好：5分， 可以正常生活、工作， 存在輕微缺陷。②中殘：4分， 能夠單獨(dú)生活， 但需要在保護(hù)下進(jìn)行工作。③重殘：3分， 意識(shí)清醒， 日常生活需要他人照顧。④植物生存：2分， 植物生存， 長(zhǎng)期昏迷， 去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。⑤死亡：1分。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組預(yù)后情況對(duì)比 觀察組良好25例（83.3%）， 中殘1例（3.3%）， 重殘1例（3.3%）， 植物生存/死亡2例（6.7%）；對(duì)照組良好20例（66.7%）， 中殘7例（23.3%）， 重殘2例（6.7%）， 植物生存/死亡1例（3.3%）。觀察組預(yù)后良好率為83.3%， 明顯高于對(duì)照組的66.7%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比 觀察組腦脊液漏1例， 腦室穿通畸形1例， 腦膨出0例， 顱內(nèi)感染0例， 并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%（2/30）；對(duì)照組腦脊液漏1例， 腦室穿通畸形2例， 腦膨出3例， 顱內(nèi)感染2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%（8/30）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

在當(dāng)前顱腦損傷臨床治療方式中， 去骨瓣減壓術(shù)是其中較為常用的一種術(shù)式， 以往手術(shù)中患者顱內(nèi)壓較高而無(wú)法將硬腦膜縫合， 因此術(shù)者多以星狀切開(kāi)硬腦膜直至骨窗邊緣， 將頭皮間斷縫合， 而未縫合顳肌筋膜， 由此達(dá)到充分減壓的效果[3]。一般情況下腦水腫病情嚴(yán)重程度于顱腦創(chuàng)傷或者手術(shù)后3～7 d攀至高峰， 繼而逐步消退， 在此期間患者死亡率較高[4]。應(yīng)將患者腦部組織盡量膨向減壓窗部位， 以緩解腦組織所受高顱內(nèi)壓影響， 特別是下丘腦以及腦干部位所受壓迫， 以降低患者死亡率。一項(xiàng)研究認(rèn)為[5]， 硬膜缺損后6周左右新的硬腦膜開(kāi)始形成， 而早期應(yīng)用人工硬膜修補(bǔ)則有可能導(dǎo)致異物反應(yīng)以及機(jī)體感染幾率升高， 所以認(rèn)為硬膜修補(bǔ)并無(wú)太大意義的觀點(diǎn)亦不在少數(shù)。然而常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)往往會(huì)出現(xiàn)較多并發(fā)癥， 其中膨出腦組織嵌頓于減壓窗處是最容易發(fā)生的一種， 嵌頓腦組織逐漸會(huì)缺血、液化進(jìn)而壞死， 久而久之則會(huì)導(dǎo)致腦穿通畸形；而手術(shù)創(chuàng)面滲液與滲血也有可能侵入腦室系統(tǒng)或者腦池， 由此造成蛛網(wǎng)膜粘連， 導(dǎo)致腦脊液循環(huán)不暢， 形成腦積水[6]。此外， 顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后多因機(jī)體受損， 處于相對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)， 因此切口愈合速度較慢， 同時(shí)受到膨出腦組織以及顱內(nèi)壓升高的影響， 頭皮切口極易裂開(kāi)[7]。采用硬腦膜減張縫合修補(bǔ)手術(shù)不僅有利于顱內(nèi)充分減壓， 同時(shí)也使得頭皮切口得到加固。從本次研究結(jié)果來(lái)看， 觀察組患者中無(wú)一例出現(xiàn)頭皮切口開(kāi)裂的情況；而硬腦膜補(bǔ)片能夠?qū)⒛X組織與頭皮適度隔離開(kāi)來(lái)形成另一層屏障， 以免腦脊液經(jīng)皮下漏出， 效果滿(mǎn)意。本次觀察組中僅有1例患者出現(xiàn)皮瓣下積液， 且無(wú)頭皮感染、腦脊液切口漏或者顱內(nèi)感染患者， 并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%， 顯著低于對(duì)照組的26.7%（P<0.05）， 與何洪雨等[8]報(bào)道相符， 表明人工硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)創(chuàng)口有利于減少術(shù)后并發(fā)癥。

現(xiàn)階段大骨瓣減壓術(shù)中實(shí)施硬膜修補(bǔ)可有效降低術(shù)后癲癇發(fā)病率已基本成為共識(shí)， 作者認(rèn)為一般情況下閉合性顱腦損傷患者中癲癇發(fā)生幾率低于開(kāi)放性顱腦損傷， 頭皮或肌肉在硬膜缺損后直接接觸腦組織， 導(dǎo)致腦組織受到前者反復(fù)摩擦而受損， 由此導(dǎo)致癲癇[9]。值得注意的是， 本次所用人工硬腦膜補(bǔ)片實(shí)施硬膜修補(bǔ)， 其材料特性使之產(chǎn)生上皮， 因而不易粘連腦組織， 并無(wú)排斥反應(yīng)。本次研究中， 觀察組患者的預(yù)后良好率為83.3%， 明顯高于對(duì)照組的66.7%（P<0.05）， 則充分說(shuō)明人工硬腦膜補(bǔ)片有助于改善患者預(yù)后， 提高其生存質(zhì)量。

綜上所述， 在常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)處理基礎(chǔ)上采用人工硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)創(chuàng)口有利于減少術(shù)后并發(fā)癥， 促進(jìn)患者恢復(fù)并改善其生存質(zhì)量， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 張旗林， 遲風(fēng)令.自體膜修補(bǔ)聯(lián)合人工硬腦膜補(bǔ)片在顱骨缺損中的應(yīng)用.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生， 2011， 11（3）：280-281.

[2] 徐朝陽(yáng)， 蔡風(fēng)景， 鄔樹(shù)凱， 等.不同生物型外科補(bǔ)片與自體帽狀腱膜在硬腦膜缺損中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)藥， 2012， 7（6）：746-747.

[3] 曹?chē)?guó)彬， 陳秀梅， 沈少儀， 等.生物型硬腦膜補(bǔ)片在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)老年學(xué)雜志， 2012， 32（24）：5593-5594.

[4] 李莉， 胡國(guó)秋， 于洪生， 等.人工硬腦膜補(bǔ)片的使用在二期手術(shù)中的意義.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊， 2009， 11（11）：1963.

[5] 陳新， 張傳玲.硬腦膜放射狀減張切開(kāi)加星形人工補(bǔ)片硬腦膜囊擴(kuò)大成形在標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志， 2012， 35（2）：10-14.

[6] 郜憲禮， 斯一夫， 褚紀(jì)發(fā)， 等.神經(jīng)補(bǔ)片在大骨瓣開(kāi)顱硬腦膜減張修補(bǔ)中的應(yīng)用.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2008， 15（2）：518-520.

[7] 何建軍， 佘曉春.人工硬腦膜在顱腦損傷手術(shù)中的應(yīng)用.江蘇醫(yī)藥， 2011， 37（10）：1231-1232.

[8] 何洪雨， 劉華新， 于帥， 等.生物型硬腦膜補(bǔ)片在開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用效果.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2013， 22（34）： 3780-3782.

[9] 李寶明， 肖三潮.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)中使用人工硬膜預(yù)防術(shù)后腦膨出的觀察.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2011， 10（4）：363-365.

[收稿日期：2015-09-06]