回顧性分析780例首次冠脈介入術后雙聯抗血小板發生出血事件的風險

周陶然++錢石靜++沈筱云++黃之訓

摘要 目的：探討首次經皮冠狀動脈介入術（PCI）后聯用阿司匹林、氯吡格雷患者1年內發生出血事件的風險及影響因素。方法回顧調查2009年6月1日-2012年5月31日入院的病例（剔除可影響凝血的合并用藥和基礎疾病）。分析導致出血事件和嚴重出血事件（導致住院）的影響因素。結果：總共780例，其中出血43例，嚴重出血11例。出血組和無出血組比較，性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥皆無差異。嚴重出血組和出血組比較，有糖尿病者分別占63.6%和26.3%，平均年齡分別為72.6歲和64.5歲，均有顯著差異（P<0.05）。結論：對于總體出血事件，性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥均無影響。對于嚴重出血事件，年齡、糖尿病可能是影響因素。

關鍵詞 阿司匹林 氯吡格雷 出血事件

中圖分類號：R973 2；R654.2

文獻標識碼：C

文章編號：1006-1533（2016）01-0052-03

經皮冠狀動脈介入術（PCI）后阿司匹林與氯吡格雷聯用1年是《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2012年）》推薦的臨床常用方案。理論上，兩種不同機制的抗血小板藥物聯合使用能產生協同作用，但發牛出血事件的風險也可能增加。本研究探討實際的出血事件發牛率及相關影響因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2009年6月1日-2012年5月31日入院接受第一次PCI并在之后聯用阿司匹林+氯吡格雷滿1年的病例。剔除原有腫瘤、血液病、慢性肝功能不全、慢性腎功能不全以及同時使用其他影響凝血功能藥物（如華法林、非甾體抗炎藥等）的病例。

1.2 方法

通過病歷調查、電話回訪，收集以上病例在聯合用藥1年內發牛的出血事件（出血部位包括皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、泌尿牛殖道、腦）以及其他臨床信息。

1.3 數據處理

統計出血事件、嚴重出血事件的發牛率，以及出血部位的構成比。將病例按有無發牛出血事件分為出血組和無出血組；按有無嚴重出血事件（指導致住院的出血事件）分為嚴重出血組和無嚴重出血組（包括未發牛出血事件的病例）。比較組間性別、年齡、有無高血壓、有無糖尿病、有無高脂血癥的差異。使用SPSS 18.0軟件分析，性別、基礎疾病的比較采用x?檢驗，年齡的比較采用t檢驗。

2 結果

總共調查780個病例，其中43例發牛出血事件，11例發牛嚴重出血事件。出血組與無出血組的比較見表1，表2。

出血事件的發牛部位見表3。

嚴重出血組與無嚴重出血組的比較，有糖尿病OR=4.781（95%可信區間1.414～16.166），結果見表4，表5。

3 討論

本研究出血事件的發牛率為5.5%，嚴重出血事件的發牛率為1.4%。一些其他的研究顯示，PCI術后聯用阿司匹林和氯吡格雷1年內發牛出血事件的發牛率為0～13%，嚴重出血事件的發牛率為0-1%，與本文的結果大致相似，而不同的文獻中對于出血事件的調查范圍及對嚴重出血事件的定義有所不同。

出血組和無出血組比較，性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥皆無差異，故性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥對于阿司匹林、氯吡格雷聯用1年內總體出血事件的發牛無影響。

嚴重出血組和無嚴重出血組比較，有糖尿病者分別占63.6%和26.3%，平均年齡分別為72.6歲和64.5歲，均有顯著差異（P<0.05），故年齡升高、伴有糖尿病可能增加發牛嚴重出血事件的風險。年齡和糖尿病對嚴重出血事件的影響，兩者各為獨立因素還是相關因素，本研究的病例數有限，未能進一步分析。一般認為，糖尿病的發病率隨年齡的增長而增高，兩者相關。也有文獻提示，年齡是兩藥聯用導致的消化道出血的獨立危險因素。所以，年齡雖然與糖尿病發病率有相關性，但同時也可能是獨立危險因素。

最常見的出血事件以及嚴重出血事件為胃腸道出血。胃腸道出血除了與聯合抗血小板作用有關，還與阿司匹林的胃黏膜損傷作用有關，與其他的出血事件性質不完全相同。對此，2010年《非靜脈曲張性上消化道出血國際共識》指出，對于服用氯吡格雷與阿司匹林雙重抗血小板藥物的患者，預防性使用質子泵抑制劑（PPI）能夠減少不良的胃腸道事件。雖然一度認為PPI與氯吡格雷聯用，可降低后者的抗血小板活性，而后有多中心隨機雙盲雙模擬安慰劑對照的研究顯示，PPI能減少胃腸道的出血，并不增加心血管風險。

2011年FDA批準上市的氯吡格雷的同類藥物替卡格雷，其豐要代謝產物對血小板ADP受體亞型P2Yl2的阻斷是可逆的，停藥后血小板功能很快恢復，理論上可以減少出血事件，然而有研究顯示其出血風險比氯吡格雷更大。