糖尿病視網膜病變早期診斷研究進展

王茂源，羅曉紅

(蘭州軍區總醫院，甘肅 蘭州 730050)

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糖尿病視網膜病變早期診斷研究進展

王茂源，羅曉紅

(蘭州軍區總醫院，甘肅 蘭州 730050)

糖尿病視網膜病變；眼底檢查方法；危險因子檢測

隨著社會生活水平的提高、飲食結構的改變以及工作節奏的增快，糖尿病的發病率呈逐漸上升趨勢。據相關資料顯示，到2025年全球約有3.8億糖尿病患者，其中糖尿病視網膜病變(DR)患者占400萬[1]。DR為糖尿病最常見的一種特殊微血管并發癥，其相對不可逆轉性和對視力的嚴重損害給患者生活造成了極大危害，為成年人致盲的主要原因。DR患者臨床癥狀因其病變程度的不同而表現各異，有時臨床癥狀的程度與視網膜病變不成正比，大多數早期患者視力正常或者輕度下降不足以引起患者重視而延誤診斷。而DR的危險因子可作為DR的早期預測指標和病程評估指標，將這些危險因子與眼底檢查相結合有利于DR的早期診斷和預防。

1　DR眼底檢查方法

1.1眼底照相在糖尿病視網膜病變篩查中，眼底照相方法的應用越來越普遍[2-3]。作為傳統的眼科檢查手段，目前已發展為廣角眼底照相機、免散瞳照相機和數字化圖像等手段。眼底照相可用于監測病變進展情況，特別是追蹤后極部的微小病變。免散瞳眼底照相因其無需散瞳、圖像真實客觀及患者易接受等特點而受到糖尿病醫師的推崇。丁勝等[4]將439例2型DM患者行免散瞳眼底照相和眼底熒光素血管造影(FFA)，計算DR符合率、敏感度和特異度，并以FFA檢查結果為金標準，觀察發現免散瞳眼底照相診斷DR的符合率、敏感度和特異度分別為96.6%，87.1%，99.7%。所以說免散瞳眼底照相為篩查DR的一種準確而簡便的方法。李亞蓉等[5]對159例(315只眼)DM患者行免散瞳眼底照相、直接眼底檢查、眼底熒光造影(FFA)，并以FFA結果為標準，計算免散瞳眼底照相、直接眼底檢查的敏感度和特異性，與FFA診斷的一致性，觀察結果顯示：免散瞳眼底照相、直接眼底檢查的敏感性分別為85.7%和64.1%，特異度分別為91.2%和75.6%，Kappa檢驗一致性分別為79.3%和42.5%。所以說在診斷DR時免散瞳眼底照相比直接眼底檢查的敏感性和特異性高，且Kappa檢驗一致性好，是一種值得推薦的DR診斷方法。

1.2眼底熒光素血管造影(FFA)FFA是通過靜脈注射熒光素在眼部血液循環所發出熒光，利用濾光片來記錄眼底動態變化的技術。隨著電腦技術的飛速發展，FFA可直接從電腦屏幕上動態觀察眼底血管造影全過程，進行記錄存儲和動態分析。由于其能動態、真實、客觀地反映眼底血管的結構、血流動力學變化以及眼底血管病理生理改變，所以FFA在視網膜和脈絡膜血管性疾病的診斷和治療中起著舉足輕重的地位。FFA對于識別無灌注區、血管通透性增強和新生血管形成尤其重要。這些特點使得其FFA成為處理糖尿病視網膜病變常見血管性并發癥很有價值的工具[6]。王小藝等[7]將500例(965只眼)DM患者先進行眼鏡檢查，再行FFA。結果提示：眼鏡檢查DR病變率為69.43%，FFA檢查病變率為89.95%。所以說FFA診斷DR的檢出率較高，值得在臨床推廣。王霞等[8]將300例(275只眼)DM患者行檢眼鏡和FFA檢查，結果顯示檢眼鏡檢出病變率為56.05%，FFA檢出病變率為91.94%，所以說FFA能對檢眼鏡早期不能發現的DR做出確診。

1.3光相干斷層掃描(OCT)OCT為一種定量和定性評估糖尿病視網膜病變的非侵入性檢查手段。因其是利用光進行檢測，而且光容易進入眼睛，所以導致其在臨床工作中得到了廣泛應用。OCT是目前評價活體視網膜結構最敏感的手段，由于其對組織結構的高分辨率，能清楚地顯示視網膜外界膜，內外節連接處和RPF層，所以能更好地定位病變所累及的視網膜結構。因此OCT是對傳統眼底照相和熒光素血管造影的有力補充。魏寧等[9]對正常對照組23例30只眼，DM患者75例120只眼采用OCT觀察患者患黃斑區特征并測量黃斑部分區視網膜厚度，并做最佳矯正視力與糖尿病視網膜病變患者黃斑中心凹厚度的相關分析。發現OCT能定性、定量地觀察糖尿病黃斑區的改變，為其組織形態的評價、指導治療及隨訪提供了可靠的檢測手段。劉彥等[10]應用OCT的加強厚度成像技術對正常對照組32例61只眼和糖尿病組76例143只眼的黃斑中心凹下以及中心凹鼻側、顳側的脈絡膜厚度進行觀察，發現OCT能定量觀察糖尿病患者黃斑區脈絡膜厚度的變化，隨著DR的加重，黃斑區脈絡厚度隨之減低。

1.4彩色多普勒超聲檢查超聲診斷原理是利用超聲波通過不同介質界面時的回聲差異成像。臨床適用于屈光間質混濁(如白內障或玻璃體積血)導致不能很好地觀察眼底，是超聲最常見的指征。對于這些病例超聲可用于監測后節疾病的進展以及幫助確定何時為手術干預的最佳時機[11]。彩色多普勒成像技術是B型超聲波圖像結合血流速遞測定，可反映組織的血流情況。賈啟禹等[12]利用超聲技術對50例(100只眼)正常人和150例(300只眼)糖尿病患者眼部血管的血流參數進行檢測，觀察其血流動力學改變發現：視網膜出現糖尿病血管病變之前超聲技術可檢測到視網膜血流動力學的異常變化，提示視網膜血流供應和灌注不良，為糖尿病視網膜病變的早期診斷提供了重要依據。張朝云等[13]將136例DM患者分為不伴視網膜病變組48例、非增殖性視網膜病變組40例以及增殖性視網膜病變組48例，利用彩色多普勒超聲技術對患者眼部視網膜血管進行檢測，發現彩色多普勒超聲檢測眼底血流動力學參數能反映糖尿病眼部血流改變情況，有利于早期發現DR。

2　DR的危險因子檢測

2.1血管內皮生長因子(VEGF)檢測血管內皮生長因子是目前發現的一種強有力的血管生成和血管滲透促進因子，它廣泛分布于人體眼、腦、心、肺、腎的巨噬細胞等許多組織和細胞中。VEGF能促進內皮細胞分裂，增加血管通透性，誘發新生血管形成，因此它在DR的發生發展過程中起著重要作用[14]。葉建華等[15]將106例2型糖尿病患者依據眼底熒光血管造影及尿白蛋白排泄率的結果分為A組(無微量白蛋白及視網膜病變)，B組(合并非增殖期糖尿病視網膜病變但無微量白蛋白尿)，C組(合并非增殖期視網膜病變及微量白蛋白尿)，D組(健康對照組)。研究發現糖尿病患者血清VEGF水平較健康人高，合并微血管并發癥者更高，并隨病變程度的加重而加重；VEGF可能是糖尿病微血管病變發生和發展的重要指標之一。葛倩等[16]將180例DM患者根據FFA檢查分為無視網膜病變組、非增殖性糖尿病視網膜病變組和增殖性糖尿病視網膜病變組，分別與110例健康人組進行比較，檢測其VEGF分別為(166.8±35.8)pg/mL，(235.7±50.7)pg/mL,(208.7±40.8)pg/mL，明顯高于健康人組的(101.2±28.3)pg/mL。所以說VEGF為DR發生的重要因素之一。

2.2血漿同型半胱氨酸(Hcy)濃度檢測血漿同型半胱氨酸為一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝過程中的中間產物。臨床和實驗研究一致認為Hcy是一種反應性血管損傷氨基酸，高濃度的Hcy是心、腦及外周血管疾病的獨立危險因素[17]。楊國慶等[18]將55例2型糖尿病患者分為無微血管并發癥組(39例)和糖尿病視網膜病變組(16例)，另選非糖尿病健康者19例作為對照組。研究結果發現：伴視網膜病變的2型糖尿病患者血漿總Hcy水平高于正常人，其中增殖性視網膜病變組血漿總Hcy濃度高于非增殖性視網膜病變組。空腹血漿Hcy水平可能是2型糖尿病視網膜病變的重要危險因素。陳暉等[19]將2型DM患者60例分為單純糖尿病組26例和DR組24例，對照組為24例健康者，測定并比較各組Hcy、血流變學指標全血黏度、血漿黏度及紅細胞壓積。發現DM患者普遍存在Hcy、血液流變學異常，DR患者變化更明顯。

2.3血清膽紅素水平檢測血清膽紅素為人體血紅素的代謝產物，多年來一致認為膽紅素為人體內一種有害毒素，其濃度越低越好。近年來研究發現膽紅素在人體內不僅是一種有害毒素，還是一種內源性抗氧化劑，它在體內主要為清除過氧化脂質，從而切斷過氧化脂質引起的連鎖反應，防止細胞破壞；膽紅素還能直接清除自由基，于早期階段終止自由基引起的細胞損害[20]。馮偉等[21]將病程≥10年且無糖尿病視網膜病變(NDR)的患者253例與增殖期糖尿病視網膜病變(PDR)患者218例行2組之間膽紅素水平比較，研究結果發現NDR組中直接膽紅素較PDR組高。膽紅素作為體內的生理性抗氧化劑，可能在糖尿病視網膜病變的發生發展中起到保護性作用。陳芳等[22]選取了237例2型DM患者，對合并與未合并DR的2組患者特征進行比較，并對DR的危險因素進行多因素Logistic回歸分析。分析顯示：DM病程、尿微量白蛋白/尿肌酐、總膽紅素水平與DR之間的關系存在統計學意義。提示DR的發生率與血清總膽紅素水平的下降有一定的相關性。

2.4平均血小板容積(MPV)檢測MPV是反映血小板活動和功能的指標[23]，它可準確地反映血小板的大小和活性。MPV增加可導致血小板活性和血小板血栓素A2釋放增加，有研究結果顯示，血小板膜糖蛋白Ib、IIb、IIIb受體表達增強，出血時間縮短，導致動脈硬化和血栓形成的可能性越高[24]。近年來MPV的水平與糖尿病微血管并發癥的關系受到了人們的密切關注。李海燕等[25]選取DR患者137例(非增殖期67例，增殖期70例)，同時選取72例無DR糖尿病患者和70例無糖尿病健康人群進行對照。抽空腹血行MPV和血小板計數等檢查。研究結果發現健康對照組人群MPV水平顯著低于糖尿病各組，且隨DR病變分級的增加MPV水平顯著增加，所以說隨著MPV水平升高，DR患病風險增高。徐威等[26]通過對85例DM患者(單純性DM 45例、DR 40例)的血小板計數、MPV、血小板分布寬度、糖化血紅蛋白的檢測與對照組(40例健康者)進行比較，發現DR組糖化血紅蛋白、MPV、血小板寬度明顯高于單純性DM和對照組，所以說MPV與糖化血紅蛋白的聯合檢測有利于DR的早期發現及預后。

3　結　　語

糖尿病視網膜病變是糖尿病的一種重要的長期并發癥，也是視力障礙和失明的一個主要原因。 其發生發展是一個長期的病理過程，是多因素作用的結果。在臨床工作中早期發現DR，通過合理的治療可延緩其病程進展甚至恢復正常視功能。因此應當選擇恰當的診斷方法，眼科常用的相關眼底檢查方法為DR診斷的金標準，檢測相關DR危險因子能夠幫助DR的早期診斷以及病情評估提供有力證據，將兩者聯合起來有利于早期發現DR，可降低DR患者致盲的發病率，所以說眼底檢查聯合DR危險因子檢測值得在臨床中推廣使用。

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羅曉紅，E-mail：lzfmluo@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.30.040

R587.2

A

1008-8849(2016)30-3418-03

2016-03-20