中醫藥治療慢性心力衰竭研究進展

夏　敏

(江蘇省第二中醫院，江蘇 南京 210017)

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中醫藥治療慢性心力衰竭研究進展

夏敏

(江蘇省第二中醫院，江蘇 南京 210017)

[關鍵詞]中醫藥；慢性心力衰竭

心力衰竭是指由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等)引起心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血和/或充盈功能低下，臨床主要表現為呼吸困難、乏力和液體潴留。它是一種復雜的臨床癥候群，為各種心臟病的嚴重階段。按病程可分為急性和慢性兩類。我國一項隨機抽樣調查顯示，心力衰竭患病率為0.9%。隨著年齡增高，心力衰竭的患病率顯著上升[1]。其5年生存率與惡性腫瘤相仿[2]。現代醫學認為，心室重構是心力衰竭的基本病理生理機制。心力衰竭時神經內分泌和細胞因子的異常激活是引起心室重構的主要原因。西醫治療心力衰竭的關鍵就是阻斷神經內分泌的過度激活，阻斷心肌重構[3]。中醫學并無“心力衰竭”這一病名，根據其臨床表現，可將其歸屬于“喘證”“水腫”等范疇。中醫藥治療慢性心力衰竭臨床療效確切。現代研究發現其可改善心功能，通過多途徑抑制心室重構。現將其臨床及作用機制研究進展總結如下。

1中醫病因病機的認識

祖國醫學認為，先天稟賦不足、外感六淫、內傷情志、體勞過度等可損耗氣血津液。久患心悸、胸痹、真心痛等使陰陽虛損，臟腑功能失調，心失營運，皆可導致心力衰竭的發生。《素問》云:“心主身之血脈”，表明心的主要功能是推動血液在全身運行。對于心力衰竭病機的論述最早見于《內經》：“勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣”，提示心力衰竭的病機為心氣虛。心陽氣虧虛，無力推動血行，則血脈瘀阻，從而出現心力衰竭之癥。病位主要在心，涉及腎脾肺諸臟。肺為氣之主，腎為氣之根，心氣虛可累及肺腎，肺腎氣虛又可加重心氣虛。心病日久，可損傷心陽，出現心火不能下交于腎，水火失濟，則出現水腫、心悸等癥狀。心氣、心陽虧虛則血行不暢，肺失宣降，則出現咳嗽氣喘等癥。心病日久不愈，可使脾土不振，火不生土，脾失健運，出現心悸乏力等癥。黃飛翔[4]認為氣虛是心衰的根本原因，血瘀為中心環節，水飲內停是結果。郭慧芳[5]認為氣虛血瘀水停是心力衰竭病機的關鍵，慢性心力衰竭病機的關鍵是“虛”“瘀”“水”，以心氣(心陽)虛為本，血瘀、水停為標，氣虛、血瘀、水飲三者互為因果，相互為患，形成惡性循環。

2臨床治療

2.1辨證分型目前缺乏統一的標準。胡彬[6]參照《中藥新藥臨床研究指導原則》將慢性心力衰竭分為心肺氣虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛、痰飲阻肺6型。呂世春[7]將其分為4型：氣陰兩虛證、心腎兩虛證、水飲內停證、心血瘀阻證。張艷等[8]認為慢性心力衰竭一般分為心血瘀阻、痰濁壅塞、陰寒凝滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽氣虛衰6個證型。認為一般心力衰竭初期以心氣虛、心血瘀阻為主，中晚期以心氣心陰、心陽虛衰,瘀血水停水泛為主。

2.2益氣溫陽法加減中醫學普遍認為，慢性心力衰竭病位在心，病性屬本虛標實。基本病機為心(陽)氣虛，水濕內停，影響氣血運行，導致瘀血內結。其中心陽氣虛是慢性心衰的根本病因。根據標本虛實主次之不同，在益氣溫陽基礎上加用利水、活血之法，每獲良效。

2.2.1自擬方孫怡春教授以益氣活血，溫陽化飲為治則，自擬益心湯(黃芪30 g，白術15 g，茯苓15 g，黨參15 g，桂枝12 g，炙甘草9 g，澤瀉15 g，澤蘭15 g，枳殼9 g，車前子15 g，當歸15 g，桃仁9 g，南葶藶子15 g)治療心力衰竭，獲得了較好療效[9]。郭教授認為氣虛血瘀水停是心衰的病機關鍵，以益氣活血利水法為基本治療大法，以經驗方益心泰(組方：黃芪、丹參、紅花、澤瀉、豬苓)為基本方隨證加減，臨床療效顯著[10]。李曉艷[11]探討益氣活血復方治療慢性心衰療效及臨床價值，觀察組患者采用益氣活血復方(組方：黃芪、益母草、丹參各30 g，人參15 g，三七5 g，葶藶子12 g)治療，對照組采用西醫治療。結果發現觀察組患者的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者的不良反應發生情況好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2.2中西醫聯合治療司賢臣[12]觀察了溫陽益氣利水法對慢性心力衰竭的療效，其中對照組應用西醫常規治療，治療組在常規治療中加用溫陽化瘀利水中藥湯劑(組成：紅參15 g、麥冬15 g、五味子10 g、茯苓皮30 g、肉桂3 g、白術30 g、葶藶子15 g、丹參20 g、白芍30 g、熟附子15 g先煎、大棗10枚、炙甘草5 g、生姜3片)口服。結果發現治療組顯效13例，總有效率為86%；對照組顯效7例，總有效率為62%。提示中藥加西醫常規療法治療慢性心力衰竭療效優于西醫常規方法，差異有統計學意義(P<0.05)。楊碩等[13]觀察益氣活血利水法治療慢性心力衰竭的臨床療效，對照組用常規西藥治療，治療組在常規西藥治療基礎上加用益氣活血利水中藥(參草通脈顆粒：黃芪30 g，人參15 g，丹參30 g，葶藶子12 g，益母草30 g，茯苓20 g，紅花12 g等組成)，治療組、對照組總有效率分別為92.50%，68.75%，治療組顯著優于對照組(P<0.05)。朱蓉祥等[14]觀察注射用益氣復脈治療冠心病合并心力衰竭的臨床療效，對照組給予心力衰竭的常規藥物治療,觀察組在對照組治療基礎上加用注射用益氣復脈，發現2組治療前后心功能、心衰計分、明尼蘇達生活質量量表積分、左室射血分數(LVEF)、每搏量(SV)、心排血量(CO)、E/A各指標差異均有統計學意義(P<0.05)。提示益氣復脈治療冠心病合并心力衰竭患者的療效確切，且無明顯毒副反應。

3改善心功能和抑制心室重塑作用機制研究

3.1降低血漿B型腦鈉肽(BNP)水平血漿BNP具有強大的利鈉、利尿、擴血管、降壓、抗心肌纖維化、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統的作用。臨床上用以協助診斷心力衰竭，判斷病情的嚴重程度和預后。心力衰竭發生時，BNP會代償性增高，心力衰竭越重，BNP越高，提示心室重塑越明顯。盧廷貴[15]研究發現芪參益氣滴丸(黃芪、丹參、三七、降香油)可降低血漿BNP水平，抑制神經內分泌激活，減輕心室的容積擴張和壓力負荷，與標準治療結合應用，療效優于對照組。徐輝[16]探討溫陽益氣行瘀利水法對慢性充血性心力衰竭(CHF)患者左室射血分數(LVEF)及血漿腦利鈉肽(BNP)濃度的影響，發現溫陽益氣行瘀利水法能顯著提高LVEF，降低血漿BNP濃度，改善心功能，臨床療效顯著。

3.2抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RASS)心力衰竭時，腎血流量減少，RAAS系統被激活。RAAS的激活在心功能不全早期有一定的代償作用。長期的RAAS激活，使全身小動脈強烈收縮，促進腎上腺皮質釋放醛固酮而致水鈉潴留、低鉀，增加心臟的負荷而加重CHF。RAAS激活還可促進生長因子的產生,從而引起心肌肥厚、心室重構。鐘偉等[17]研究發現益氣活血方可降低慢性心力衰竭患者腎素(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AgnⅡ)、醛固酮(ALD)水平，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。提示益氣活血方配合西藥能改善心臟功能，降低RAAS系統。李金祥等[18]觀察溫陽益氣活血法對心力衰竭的治療作用，發現溫陽益氣活血利水可降低血漿腎素系統水平，提高左室射血分數。

3.3抑制炎癥因子慢性心力衰竭的臨床癥狀較為復雜，大量研究表明炎癥因子在心室重構的發生、發展的過程中具有重要作用[19]。其中腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)是調節免疫功能和細胞代謝過程的炎性因子，其高水平表達對心臟和循環大血管具有直接的毒性作用，心肌細胞損傷后引起細胞因子連鎖釋放對心臟血流動力學及心室重塑過程具有重要影響[20]。有研究認為TNF-α的水平可反映心室重塑的程度，并與左心室收縮力呈負相關，IL-6水平與心力衰竭程度正相關[21-22]。關秀軍等[23]觀察芪參益氣滴丸對慢性心力衰竭患者心室重構及炎性因子的影響，發現觀察組患者IL-6、TNF-α改善較常規治療更為明顯，提示在常規治療的基礎上口服芪參益氣滴丸可顯著降低體內炎癥因子水平，降低其心臟毒性作用。血清同型半胱氨酸(Hcy)是心腦血管病的一個危險因素。其水平高低會影響心腦血管患者的病情及預后，可能與其引起血管內皮受損、炎癥反應、脂質過氧化有關[24]。李琳等[25]運用益氣升陽、活血利水法治療冠心病心力衰竭患者，與治療后對照組患者相比較，中藥治療組患者tHcy值明顯降低(P<0.05)。

3.4降低基質金屬蛋白酶心肌中的基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPs)是心室重構過程中基質降解的主要因素，可特異、高效地降解細胞外基質[26]。MMPs還可以介導多種物質的活化，如白細胞介素1β(IL-1β)等。這些物質不僅增加新膠原的合成，破壞心肌細胞，還可以促進MMPs表達增加，構成惡性循環，進一步加重心力衰竭心室重塑的過程。使用人工合成的MMPs抑制劑治療后可明顯抑制左室擴張及重塑，改善心功能[27]。王敏等[28]研究表明以益氣養血、通瘀化痰法為代表的芪紅散能夠減輕心力衰竭大鼠癥狀，降低心臟重量指數和MMP-9的水平，改善左室重構。張會超等[29]研究發現益氣活血方可抑制心肌MMP-2蛋白表達，增加心肌TIMP-2蛋白表達，降低MMP-2/TIMP-2，推測這可能是益氣活血方抑制左室重構，防治心梗后心力衰竭的作用機制之一，且存在量效關系。其抑制心肌MMP-2，增加心肌TIMP-2蛋白表達的作用可能跟降低血清IL-1β含量有關。

3.5對內皮素的影響內皮素(ET)是一種新的強效血管收縮肽，在誘發或加重心衰過程中起著重要作用[30]。研究表明心力衰竭時心室負荷過重是導致ET-1分泌增多的主要原因[31]。符惠娟等[32]發現，益氣溫陽活血利水組方可顯著改善心力衰竭大鼠的血流動力學和降低內皮素值，與模型組相比較，有顯著性差異(P<0.01)，推測降低內皮素值可能是其改善心力衰竭癥狀機制之一。

3.6改善能量代謝、抑制細胞凋亡能量代謝是心力衰竭發生、發展和惡化的重要因素之一，貫穿于心肌從代償性肥大到衰竭的全過程[33]。王懿等[34]發現賴諾普利與益氣活血復方對慢性心力衰竭大鼠血清中NT-proBNP、cTnI有抑制其表達的作用，可促進心肌組織中ATP的產生，改善心肌能量代謝障礙，加強PGC1-α的蛋白和基因表達，從而增強心肌收縮力。充分證明益氣活血復方可抑制或逆轉心室重構的過程，其作用機制與能量代謝有關，處方臨證加減更具有特異性。楊志霞等[35]研究發現益氣活血中藥能下調慢性心力衰竭大鼠心肌MIFmRNA的表達及血清MIF的水平(P均<0.05)。應用益氣活血中藥對心肌梗死后心力衰竭的心功能損害起到一定的防治作用，其作用機制可能與抑制MIF的激活，進而下調TNF-α和IL-6的表達有關。

4小結

運用中醫藥治療慢性心力衰竭，具有療效確切、不良反應少、多靶點發揮作用等優點，不僅可以顯著改善臨床癥狀，一定程度上可彌補西醫治療的不足，而且能抑制各種神經內分泌過度激活和細胞因子分泌的增加，為今后慢性心衰的治療提供了新思路與方法。但現有的研究仍存在一些問題，如臨床研究樣本量較小，缺乏統一的標準，對其機制研究不夠深入等。今后的主要方向是大規模、多中心、標準統一的臨床及實驗研究，進一步加強作用機制方面的研究。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.042

[中圖分類號]R541.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)20-2278-03

[收稿日期]2016-01-10