糖尿病視網膜病變的診斷與治療研究進展*

龍巧燕　陳玉華　劉姣　朱遠飛　陳麗珍　廖海蘭 綜述　　陳青山 審校

(1.深圳市龍崗區人民醫院 眼科， 廣東 深圳 518172；2.深圳市龍崗區人民醫院 內分泌科， 廣東 深圳 518172；3.深圳市眼科醫院， 廣東 深圳 508040)

?

·綜述·

糖尿病視網膜病變的診斷與治療研究進展*

龍巧燕1陳玉華2劉姣1朱遠飛3陳麗珍1廖海蘭1綜述陳青山3審校

(1.深圳市龍崗區人民醫院 眼科， 廣東 深圳 518172；2.深圳市龍崗區人民醫院 內分泌科， 廣東 深圳 518172；3.深圳市眼科醫院， 廣東 深圳 508040)

糖尿病視網膜病變是常見的嚴重糖尿病眼病，常造成視力減退或失明。該病嚴重影響著全球成千上萬人的生活質量。糖尿病視網膜病變分為增殖性糖尿病視網膜病變與非增殖性糖尿病視網膜病變。糖尿病視網膜病變是糖尿病患者致盲的一個潛在因素，其診斷和治療集中在疾病后期的血管畸形。本文就糖尿病視網膜病變的病因診斷和治療的研究進展做一綜述，可為基礎與臨床的深入研究和診治提供借鑒與參考。

糖尿病視網膜病變； 診療與治療； 研究進展

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病性微血管病變中最重要的表現，是一種具有特異性改變的眼底病變，是嚴重的微血管并發癥之一[1]，也是工齡人群視力喪失的常見原因[2]。DR的發病是一個長期的病理過程，與多種因素密切相關[3]。糖尿病視網膜病變分為增殖性糖尿病視網膜病變(PDR)與非增殖性糖尿病視網膜病變(NPDR)。非增值型糖尿病視網膜病變的特征為視網膜的異常通透性導致視網膜水腫，毛細血管閉合導致視網膜無灌注以及缺血[4]。糖尿病視網膜病變是糖尿病患者致盲的一個潛在因素[5]。其診斷和治療集中在疾病后期的血管畸形[6]。本文就糖尿病視網膜病變的診療狀況進行綜述。

1　發病原因

糖尿病患者主要是胰島素及細胞代謝異常，引起眼組織、神經及血管微循環改變，造成眼部營養和視功能的損壞。由于糖尿病患者血液成分的改變，而引起血管內皮細胞功能異常，使血-視網膜屏障受損。糖尿病患者微血管病變主要發生在視網膜及腎臟，是致盲、腎功能衰竭及死亡的主要原因。

2　診斷方法

DR分期主要依據眼底檢查、彩色眼底照相及FFA及OCT確定。盡早發現、及時檢測可有效預防糖尿病視網膜病變患者視力下降[7]。

2.1檢眼鏡檢查該法可分為直接檢眼鏡法和間接檢眼鏡法。前一種檢查可直視患者眼底視網膜血管瘤、視網膜內出血、新生血管以及靜脈串珠樣改變等，后一種檢查方法的放大倍數相對較小，但可見范圍比較大，且具有立體感。糖尿病視網膜病變患者視網膜檢測及分級的金標準是通過間接檢眼鏡[8]。

2.2眼底照像和裂隙燈生物顯微鏡散瞳后眼底照相和裂隙燈生物顯微鏡下眼底檢查是診斷DR最常用的兩個方法。董照陽[9]等研究指出眼底照相在診斷I期糖尿病視網膜病變中雖然不能代替直接檢眼鏡檢查，但可為不具備專科醫師的基層醫院提供一種適用有效的檢出診斷早期糖尿病視網膜病變的手段。徐鼎[10]等研究提出應用5張500視野彩色眼底照相拼圖對DR進行臨床分期，該法簡便、無創、可靠。

2.3眼底熒光血管造影(FFA)和相干光斷層掃描(OCT)FFA能診斷DR早期病變并指導治療[11]。眼底熒光血管造影比眼底照像能更早期、更準確地發現病變，具有更高的診斷價值[12]。FFA具有檢查方便、敏感度及特異度高的特點，且對DR早期診斷的檢出率明顯高于檢眼鏡，能準確診斷DR分期[13]。虹膜血管造影(IFA)聯合FFA檢查能對PDR患者是否合并DI(糖尿病虹膜病變)給予個體化的評估，為其針對性的治療提供幫助[14]。OCT是識別視網膜水腫的部位和嚴重程度的最靈敏的方法[40]。

2.4眼底超聲玻璃體積血或白內障時，使用眼底超聲評估視網膜被牽拉和牽引性視網膜脫離[40]。

2.5圖形視覺誘發電位(P-VEP)P-VEP是視網膜受圖形刺激后在枕葉視皮層誘發的電活動，DR致P-VEP異常對早期DR異常的檢出率明顯高于FFA。PVEP對糖尿病患者在尚無視網膜病變以及只有非增殖期視網膜損害患者的監測具有一定的臨床應用價值[15]。

3　治療方法

3.1調整血脂水平，降低血糖和血壓脂代謝異常可加重糖尿病患者視網膜微循環障礙，調血脂藥可通過降低患者的血脂水平，改善其內皮細胞功能，從而通過抑制炎性因子的過度表達起到保護視網膜的作用。高血糖可引起患者機體代謝紊亂，從而促進DR發生和發展。高血壓不但能引起大血管病變，還會導致嚴重的微血管病變，從而導致視網膜及腎小球病變。因此控制好血脂、血糖以及血壓是預防和治療DR的前提條件。

3.2藥物治療目前針對DR研發的西藥主要有蛋白酶C抑制劑、抗血管內皮生長因子、高級糖化總產物以及腫瘤壞死因子相關藥物。顧杰[16]等研究提出胰激肽原酶在患者體內作用于激肽原而釋放出激肽，然后直接作用于小血管和毛細血管的平滑肌，從而產生一系列藥理效應，改善血管的通透性，療效確切，對糖尿病早期視網膜病變的效果好，且不良反應少。普羅布考治療高血脂非增生型DR可降低患者血脂水平，穩定視功能，減輕黃斑水腫[17]。一些與多元醇相關的生物化學以及生物學研究對糖尿病視網膜病變以及其他糖尿病并發癥有巨大貢獻[18]。汪懌[21]等研究指出川穹嗪對NPDR具有較好的臨床療效。張新芳[19]等研究證實硫辛酸膠囊用于治療老年單純型糖尿病視網膜病變可有效改善患者的血液循環。治療DR的藥物多數尚處于臨床研究及動物實驗階段，且部分藥物已經得到FDA的批準應用于臨床，為DR患者的治療帶來了曙光。中醫認為DR屬于血灌注瞳神、視瞻昏渺等，應采用內治，外治以及辨證分型治療等多種治療方法。江蕊[20]等提出銀杏葉提取液可減輕DR患者黃斑水腫，改善視網膜神經節細胞的功能。賈慧珍[21]等研究提出滋陰益氣通絡方治療非增殖期DR能明顯改善患者視力及眼底微循環，療效確切。汪懌[22]等研究指出川芎嗪注射液能顯著改善糖尿病視網膜病變患者眼局部循環。高山紅景天組方能通過抑制VEGF的表達來抑制DR的進展[23]。

3.3激光治療激光治療主要分為彌散性光凝、融合性光凝、局灶性光凝以及格子樣光凝四種。黃奕霞[24]等研究提出采用532 nm綠激光治療糖尿病視網膜病變具有安全有效的特點。張茉莉[25]等研究提出577 nm激光多點掃描一次完成PRP(全視網膜激光光凝)與單點多次完成PRP治療重度NPDR(非增生期糖尿病視網膜病變)的效果相當，但多點掃描模式能量密度低，激光損傷較小。吳培培[26]等提出采用短脈沖模式掃描激光系統治療糖尿病視網膜病變具有低損傷、方便、高效且安全的特點。劉露[27]等提出多次視網膜激光治療在短時間內會損害患者的角膜細胞，其中激光的能量是重要因素。因此，臨床醫師應根據患者的嚴重程度選擇不同的激光技術治療，且盡量避免光凝并發癥，定期檢查眼底，及時補充光凝治療[28]。

3.4玻璃體切割手術治療玻璃體切割能有效清除患者玻璃體內積血，解除對視網膜的牽拉，使其復位，是目前治療PDR的主要手段。沈璽[29]等研究指出23G微創玻璃體手術治療增生型糖尿病視網膜病變具有安全有效、手術時間短以及并發癥少的優勢。王德功[30]等指出抗血管內皮生長因子單克隆抗體(IVR)輔助23G微創VRS(微創玻璃體視網膜手術)治療嚴重增生型糖尿病視網膜病變(PDR)能提高患者視力，降低手術后VH發生率，減少黃斑中心凹視網膜厚度(CRT)。李恒[31]等指出玻璃體切割聯合曲安奈德2mg玻璃體腔內注射能減輕黃斑水腫，可改善視功能，是治療增生型糖尿病視網膜病變的有效方法。PDR患者在行玻璃體切割手術前注射雷珠單抗能有效縮短手術時間，減少術中出血以及醫源性裂空的發生，且能降低并發癥，縮短手術時間，減少手術中出血及眼內填充物的使用幾率，提高術后視力[32-33]。

3.5基因治療目前多數DR基因治療的研究仍局限于動物試驗階段，在人體上的研究資料尚少。而且基因治療還存在轉染率比低，靶向性差以及倫理道德問題。但隨著科學技術的發展，基因治療DR必將成為未來臨床研究的熱點。

3.6聯合治療袁超英[34]指出參芪脈心通膠囊聯合西藥治療糖尿病視網膜新生血管病變療效顯著且安全性好。羅向霞[35]指出中藥糖網康對糖尿病模型的早期視網膜功能損傷,尤其是視網膜內層血液循環狀態的改善具有一定作用。曾果等[36]證實芪明顆粒可延緩單純型糖尿病視網膜病變的進展，對早期糖尿病性視網膜病變有較好的防治作用，可明顯改善患者視網膜功能。陳文俐[37]等提出全視網膜激光光凝術后聯合中藥糖網病方治療重度非增殖性糖尿病視網膜病變安全有效，值得臨床推廣。此外，趙汝杰[38]研究證實高壓氧輔助治療對老年糖尿病視網膜病變具有較好的療效，且不良反應也比較少。

4　小結與展望

糖尿病視網膜病變是目前臨床醫學的一個治療難題，潛在的視力喪失是糖尿病患者關注的重點[39]。長期有效控制血糖、血壓等因素可阻止視網膜病變的發生與發展[40]。基礎疾病的治療是確保DR療效的關鍵，以激光治療作為前提，與基礎的藥物和手術治療，可阻止病情進展及對視力的進一步損害，是治療DR的金標準[41]。目前尚無治療DR的特效藥，中西藥結合將有望成為DR治療的新方法。相信隨著科學技術的發展，新的治療方法和途徑必將為糖尿病視網膜病變患者帶來福音。

[1]Yo-Chen Chang, Wen-Chuan Wu.Dyslipidemia and Diabetic Retinopathy[J].Rev Diabet Stud，2013,10(2-3)：121-132.

[2]Joanna M Tarr, Kirti Kaul, Mohit Chopra,etal.Pathophysiology of Diabetic Retinopathy[J].ISRN Ophthalmology,2013,2013(1):1-13.

[3]文雯， 鄧莉.2型糖尿病住院患者糖尿病視網膜病變的相關危險因素分析[J].國際眼科雜志，2015,15(2)：337-339.

[4]Burgess PI, MacCormick IJC, Harding SP,etal.Review Article Epidemiology of diabetic retinopathy and maculopathy in Africa: a systematic review[J].Diabet Med,2013,30(4):399-412.

[5]Martin M Nentwich, Michael W Ulbig.Diabetic retinopathy-ocular complications of diabetes mellitus[J].World J Diabetes,2015,6(3):489-499.

[6]Steven F, Abcouwer, Thomas W. Gardner.Diabetic retinopathy: loss of neuroretinal adaptation to the diabetic metabolic environment[J].Ann N Y Acad Sci,2014, 13111(1): 174-190.

[7]Looker HC， Nyangoma SO, Cromie D，etal.Diabetic retinopathy at diagnosis of type 2 diabetes in Scotland[J].Diabetologia,2012,55(9):2335-2342.

[8]Ragnhild Wivestad Jansson, Maria Baroy Raeder, J?rgen Krohn.Photopic full-field electroretinography and optical coherence tomography in type 1 diabetic retinopathy[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2015,253(7):989-997.

[9]董照陽， 趙孝貴，姚幫桃，等.兩種方法診斷早期糖尿病視網膜病變臨床觀察[J].中國中醫眼科雜志，2013，23(5):362-364.

[10] 徐鼎， 張小虎，孫哲，等.彩色眼底照相與熒光色眼底血管造影在判斷糖尿病視網膜病變臨床分期中的關聯性研究[J].中華實驗眼科雜志，2013,31(8)：779-782.

[11] 廖琳， 曠琳，彭晟，等.眼底熒光血管造影在診斷老年糖尿病視網膜病變中的價值[J].中國老年學雜志，2013,33(2)：392-393.

[12] 胡慶華， 胡敏，吳麗琴，等.眼底照像及熒光造影用于糖尿病視網膜病變早期診斷的比較[J].醫學綜述，2013,19(10)：1876-1877.

[13] 張凱， 汪迎，陳霞琳.熒光素眼底血管造影對糖尿病視網膜病變早期診斷的意義[J].臨床眼科雜志，2015,23(4)：323-325.

[14] 李士清， 王志立，雷祥，等.增生型糖尿病視網膜病變患眼熒光色虹膜血管造影和熒光素眼底血管造影聯合檢查[J].中華眼底病雜志，2015,31(2)：179-180.

[15] 鄧金印， 高汝龍，酈全福，等.52例糖尿病患者圖形視誘發電位檢測[J].中華眼底病雜志，1995,11(3)：162-164.

[16] 顧杰， 趙東生.胰激肽原酶治療糖尿病早期視網膜病變120例[J].國際眼科雜志，2012，12(6):1170-1171.

[17] 陳忠平， 張入銘.普羅布考治療高血脂非增生型糖尿病視網膜病變療效觀察[J].中華眼底病雜志，2012,28(5)：477-481.

[18] Sher Zaman Safi, Rajes Qvist, Selva Kumar,etal.Molecular Mechanisms of Diabetic Retinopathy,General Preventive Strategies, and Novel Therapeutic Targets[J].Biomed Res Int,2014,2014(3);1317-1329.

[19] 張新芳， 董凱霞.硫辛酸膠囊治療老年單純型糖尿病視網膜病變的療效[J].中國老年學雜志，2015,35(15)：4357-4358.

[20] 江蕊， 鄭永征，任秉儀，等.銀杏葉提取液對糖尿病視網膜病變神經保護的影響[J].國際眼科雜志，2015,15(8)：1327-1331.

[21] 賈慧珍. 滋陰益氣通絡方治療非增殖期糖尿病視網膜病變臨床研究[J].河北中醫，2014,36(12)：1846-1848.

[22] 汪懌， 徐潔慧，李韌.川芎嗪治療非增殖期糖尿病視網膜病變的臨床療效及其對血清HIF-1、VEGF的影響[J].中國臨床藥理學雜志，2015,31(14)：1393-1395.

[23] 趙紅妹， 魏文斌.高山紅景天組方對糖尿病鼠視網膜中VEGF表達的影響[J].眼科研究，2010,28(6)：513-518.

[24] 黃奕霞， 李虹霓，林曉峰，等.532nm激光光凝治療糖尿病視網膜病變療效觀察[J].實用醫學雜志，2013,29(12)：1995-1997.

[25] 張茉莉， 田蓓，魏文斌.577nm激光多點與單點掃描模式全視網膜激光光凝治療非增生期糖尿病視網膜病變療效比較[J].中華眼底病雜志，2015,31(1)：36-40.

[26] 吳培培， 葉海昀，鐘曉菁，等.短脈沖模式掃描激光治療糖尿病視網膜病變療效觀察[J].中華眼底病雜志，2014,30(2)：152-155.

[27] 劉露， 劉世純，徐霽，等.多次視網膜激光光凝對角膜內皮的影響[J].激光雜志，2015,36(2)：131-134.

[28] 胡汝平. 多波長氪激光治療糖尿病視網膜病變的觀察[J].中華眼外傷職業眼病雜志，2014,36(6):467-470.

[29] 沈璽， 徐建敏，李娜，等.23G和20G玻璃體手術治療增生型糖尿病視網膜病變的對比觀察[J].中華眼底病雜志，2012,28(3)：232-236.

[30] 王德功， 陳松，王昀，等.玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子單克隆抗體ranibizumab輔助微創玻璃體視網膜手術治療嚴重增生型糖尿病視網膜病變的臨床觀察[J].中華眼底病雜志，2014,30(2)：136-140.

[31] 李恒， 劉志剛，米雪.玻璃體切除聯合曲安奈德玻璃體注射治療增值期糖尿病視網膜病變[J].國際眼科雜志，2015,15(10)：1769-1771.

[32] 俞學群， 曹國平，湯明霞.玻璃體切除術聯合藥物治療增殖性糖尿病視網膜病變的療效[J].國際眼科雜質,2015,15(8):1402-1404.

[33] 付浴東， 王萍，江莉，等.玻璃體腔注射雷珠單抗、全視網膜激光光凝對增生型糖尿病視網膜病變患眼玻璃體切割手術及治療效果的影響[J].中華眼底病雜志，2015,31(2)：143-146.

[34] 袁超英. 參七脈心通膠囊治療糖尿病視網膜新生血管病變的臨床觀察[J].廣東醫學，2012,33(16)：2503-2505.

[35] 羅向霞， 張定華，史定華，等.糖網康對非增殖期糖尿病視網膜功能保護作用的試驗研究[J].西部中醫藥，2014,27(8)：11-13.

[36] 曾果， 劉剛，劉暉，等.芪明顆粒對單純型糖尿病視網膜病變患者視網膜功能的影響[J].國際眼科雜志，2015,15(3)：495-498.

[37] 陳文俐， 匡麗暉，楊為中.中西醫結合治療重度非增殖性糖尿病視網膜病變的療效分析[J].實用醫學雜志，2012,28(16)：2805-2807.

[38] 趙汝杰. 高壓氧輔治在老年糖尿病視網膜病變患者的應用效果[J].中國老年學雜志，2015,35(1):13-14.

[39] Looker HC, Nyangoma SO, Cromie DT,etal.Predicted impact of extending the screening interval for diabetic retinopathy: the Scottish Diabetic Retinopathy Screening programme[J].Diabetologia,2013,56(8):1716-1725.

[40] 黎曉新. 學習推廣中國尿病視網膜病變防治指南,科學規范防治糖尿病視網膜病變[J]. 中華眼底病雜志，2015，31(2):117-120.

[41] 鄭志. 糖尿病視網膜病變臨床防治：進展，挑戰與展望[J].中華眼底病雜志，2012,28(3)：209-214.

Advances in diagnosis and treatment of diabetic retinopathy

LONG QiaoYan1,CHEN Yuhua2,LIU Jiao1,ZHU Yuanfei3,CHEN Lizhen1,LIAO Hailan1reviewing,Chen Qingshan3checking

(1.DepartmentofOphthalmology,ThePeople’sHospitalofLonggang,Shenzhen518172，Guangdong，China; 2.DepartmentofEndocrinology,ThePeople’sHospitalofLonggang，Shenzhen518172,Guangdong，China; 3.ShenzhenEyeHospital,Shenzhen518040,Guangdong,China;)

Diabetic retinopathy is a common and serious diabetic eye disease, which often causes vision loss and blindness. The disease has seriously affected the lives of millions of people in the world. Diabetic retinopathy is divided into proliferative diabetic retinopathy and non proliferative diabetic retinopathy. Diabetic retinopathy is a potential factor of blinding of patients with diabetes, the diagnosis and treatment in vascular abnormalities in the late stage of the disease. In this article, we reviewed the diagnosis and treatment of diabetic retinopathy in order to provide effective data.

Diabetic retinopathy; Diagnosis and treatment; Research progress

廣東省衛生廳科研基金資助項目 (A2014321);深圳市龍崗區科技計劃發展資金(YLWS20150514163706453)

R 587.1

Adoi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.10.036

2016-01-19； 編輯： 陳舟貴)