北京市社區衛生服務中心全科醫生接診兒童情況及其相關培訓調查研究

姚 彌，齊建光，遲春花，李海潮

作者單位：100034 北京市，北京大學第一醫院兒科(姚彌，齊建光)，呼吸科(遲春花，李海潮)，全科醫學教研室(姚彌，齊建光，遲春花)；北京大學醫學部全科醫學學系(姚彌，齊建光，遲春花)

·調查研究·

北京市社區衛生服務中心全科醫生接診兒童情況及其相關培訓調查研究

姚 彌，齊建光，遲春花，李海潮

作者單位：100034 北京市，北京大學第一醫院兒科(姚彌，齊建光)，呼吸科(遲春花，李海潮)，全科醫學教研室(姚彌，齊建光，遲春花)；北京大學醫學部全科醫學學系(姚彌，齊建光，遲春花)

E-mail：qjg2006@126.com

【摘要】目的了解北京市社區衛生服務中心全科醫生接診兒童情況及兒科相關培訓信息，為建立初級醫療衛生服務機構接診兒童體系、實現兒童分級診療提供參考。方法2014年9—11月采用分層整群抽樣法選取北京市3個城區12家社區衛生服務中心符合納入與排除標準的全科醫生為調查對象。采用橫斷面調查方法對全科醫生進行問卷調查，調查內容為全科醫生一般資料(包括性別、年齡、學歷、職稱、工作時間)、全科醫生接診兒童情況(包括以前接診兒童情況、現在接診兒童情況)、全科醫生接診兒童態度(包括是否贊成接診兒童及認為社區衛生服務中心無法接診兒童的原因)、全科醫生接診兒童能力自評、全科醫生畢業后兒科相關培訓情況(包括畢業后是否接受過兒科相關培訓、培訓期間接診兒童情況、已接受培訓時間、期望接受培訓時間)。結果共調查348例全科醫生，問卷填寫完整者339例，應答率為97.4%。100例(29.5%)過去接診兒童，而現在接診兒童的只有14例(4.1%)，差異有統計學意義(χ2=16.900，P<0.05)。250例(73.7%)不贊成全科醫生接診兒童。對于社區衛生服務中心無法接診兒童的原因，255例(75.2%)認為全科醫生診療能力及相關訓練不夠，193例(56.9%)認為社區衛生服務中心就診兒童疾病譜復雜，183例(54.0%)認為社區衛生服務中心不具備兒童相關化驗檢查能力。100例(29.5%)認為自己接診兒童能力差，189例(55.7%)認為自己接診兒童能力很差。101例(29.8%)全科醫生畢業后接受過兒科相關培訓，其中只有33例(32.7%)在培訓期間接診過兒童；60.4%(61/101)已接受培訓時間<2個月，82.2%(83/101)期望接受培訓時間≥2個月。全科醫生已接受培訓時間和期望接受培訓時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論北京市社區衛生服務中心接診兒童的功能正在逐漸萎縮，建議加強該區域社區衛生服務中心全科醫生畢業后兒科相關培訓，加強其接診兒童能力，并且制定相應政策鼓勵社區衛生服務機構接診兒童，進而實行安全有效的分級診療。

當前中國兒童衛生健康現狀發生了巨大改變，然而卻面臨著兒童醫療資源嚴重不足及分布不均、兒童分級診療層次混淆的情況[1-3]。在北京，不管是常見病還是疑難重癥，兒童就診主要集中在大型兒童醫院或者少數大型綜合醫院[4-5]。但這些醫院主要承擔初級醫療機構兒童醫療保健方面的工作，而這一部分工作本應該由社區衛生服務中心完成，發生這種情況有政府政策、醫院與社區醫生、家長等多方面的因素[6]。目前社區衛生服務中心全科醫生接診兒童的總體情況、態度、能力如何，尚缺乏相關研究資料。鑒于此，本研究選取北京市3個城區12家社區衛生服務中心的全科醫生進行問卷調查，以了解社區衛生服務中心全科醫生接診兒童情況、態度、能力及兒科相關培訓情況，為建立初級醫療衛生機構接診兒童體系、實現分級診療提供參考。

1對象與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)具備執業醫師資格；(2)注冊全科執業醫師；(3)同意配合本調查。排除標準：社區衛生服務中心外聘人員。

1.2調查對象2014年9—11月采用分層整群抽樣法選取北京市3個城區12家社區衛生服務中心符合納入與排除標準的全科醫生為調查對象。其中西城區有5家社區衛生服務中心，包括德勝、新街口、展覽路、廣內、什剎海社區衛生服務中心；朝陽區有4家社區衛生服務中心，包括常營、亞運村、八里莊、南磨房社區衛生服務中心；海淀區有3家社區衛生服務中心，包括花園路、北太平莊、北下關社區衛生服務中心。

1.3調查方法及內容本研究為橫斷面調查。采用統一自行設計的問卷，由培訓合格的調查員進入社區衛生服務中心對全科醫生進行調查。調查前采用方便抽樣法對15例全科醫生進行預調查，并在30 d后再對原全科醫生進行重復調查，2次調查的一致性較高，Kappa值為0.76，Cronbach′s α系數為0.81。調查內容為：全科醫生一般資料(包括性別、年齡、學歷、職稱、工作時間)、全科醫生接診兒童(0～18歲)情況(包括以前接診兒童情況、現在接診兒童情況)、全科醫生接診兒童態度(包括是否贊成接診兒童及認為社區衛生服務中心無法接診兒童的原因)、全科醫生接診兒童能力自評、全科醫生畢業后兒科相關培訓情況(包括畢業后是否接受過兒科相關培訓、培訓期間接診兒童情況、已接受培訓時間、期望接受培訓時間)。由專職人員對原始資料進行檢查，剔除不合格問卷。

1.4倫理要求本研究遵守一般倫理原則，尊重隱私權和知情同意權，在接受調查前告知全科醫生本研究目的和內容，自愿參與。調查采用匿名方式，對全科醫生所提供信息給予保密，不用做本研究外的其他用途。

2結果

2.1一般資料共調查348例全科醫生，問卷填寫完整者339例，應答率為97.4%。其中男79例，女260例；平均年齡(39.1±9.1)歲。全科醫生一般資料見表1。

2.2全科醫生接診兒童情況339例全科醫生中，100例(29.5%)過去接診兒童，而現在接診兒童的只有14例(4.1%)，差異有統計學意義(χ2=16.900，P<0.05)。

2.3全科醫生接診兒童態度89例(26.3%)全科醫生贊成接診兒童，250例(73.7%)不贊成接診兒童。對于社區衛生服務中心無法接診兒童的原因，255例(75.2%)認為全科醫生診療能力及相關訓練不夠，193例(56.9%)認為社區衛生服務中心就診兒童疾病譜復雜，183例(54.0%)認為社區衛生服務中心不具備兒童相關化驗檢查能力，163例(48.1%)認為社區衛生服務中心兒童藥物不全面，121例(35.7%)認為是政策原因，102例(30.1%)認為是家長原因。

2.4全科醫生接診兒童能力自評6例(1.8%)全科醫生認為自己接診兒童能力非常好，25例(7.4%)認為自己接診兒童能力很好，19例(5.6%)認為自己接診兒童能力一般，100例(29.5%)認為自己接診兒童能力差，189例(55.7%)認為自己接診兒童能力很差。

2.5全科醫生畢業后兒科相關培訓情況101例(29.8%)全科醫生畢業后接受過兒科相關培訓，238例(70.2%)畢業后沒有接受過兒科相關培訓。在101例畢業后接受過兒科相關培訓的全科醫生中，只有33例(32.7%)在培訓期間接診過兒童，68例(67.3%)在培訓期間并沒有接診過兒童；60.4%(61/101)已接受培訓時間<2個月，82.2%(83/101)期望接受培訓時間≥2個月。全科醫生已接受培訓時間與期望接受培訓時間比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1北京市3個城區12家社區衛生服務中心全科醫生一般資料

Table 1General data of GPs in 12 community health centers in 3 districts in Beijing

項目西城區朝陽區海淀區合計例數〔n(%)〕175(51.6)110(32.5)54(15.9)339(100.0)性別(男/女)34/14131/7914/4079/260年齡(歲)40.5±1.239.1±0.938.7±0.739.1±9.1學歷〔n(%)〕 大專及以下34(46.0)32(43.2)8(10.8)74(20.8) 大學本科115(54.8)63(30.0)32(15.2)210(62.0) 碩士及以上(包含在職)26(47.3)15(27.3)14(25.4)55(16.2)職稱〔n(%)〕 助理醫師9(64.3)4(28.6)1(7.1)14(4.1) 醫師55(49.1)44(39.3)13(11.6)112(33.0) 主治醫師93(51.7)53(29.4)34(18.9)180(53.1) 副主任醫師16(55.2)8(27.6)5(17.2)29(8.6) 主任醫師2(50.0)1(25.0)1(25.0)4(1.2)工作時間〔M(QR),年〕7.5(7.0)8.0(10.0)8.0(12.0)8.0(9.0)

表2北京市3個城區12家社區衛生服務中心全科醫生已接受培訓時間和期望接受培訓時間比較〔n(%)〕

Table 2Comparison between training time and expected training time of GPs in 12 community health centers in 3 districts in Beijing

組別例數<2個月2～4個月>4～6個月>6～12個月>12個月已接受培訓時間10161(60.4)27(26.7)7(6.9)4(4.0)2(2.0)期望接受培訓時間10118(17.8)16(15.9)19(18.8)26(25.7)22(21.8)u值7.542P值<0.001

3討論

當前兒童醫療服務已經發生了巨大改變，初步形成了兒童專科醫院、綜合醫院兒科、婦幼保健機構和基層醫療服務機構等多層面的兒童醫療服務體系，兒童發病率和病死率總體上得到了有效控制，醫療服務能力和水平也有所提升[3]。然而，兒童醫療服務體系的發展仍存在一些問題和挑戰，主要體現在兒科醫療資源供給不足，兒童分級診療層次混淆等[1]。在兒童分級診療上，不管是常見病還是疑難重癥，兒童就診主要集中在大型兒童醫院或者少數大型綜合醫院的兒科，造成兒童醫院人多，而基層醫療衛生服務機構接診兒童疾病的功能逐漸萎縮[4-6]。

為了進一步了解目前基層醫療服務機構全科醫生接診兒童的現狀，本研究組對北京市3個城區12家社區衛生服務中心的339例全科醫生進行了問卷調查，結果顯示，339例全科醫生中，100例(29.5%)過去接診兒童，而現在接診兒童的只有14例(4.1%)，兩者有差異，提示目前北京市社區衛生服務中心接診兒童的功能嚴重萎縮，接診兒童的全科醫生逐漸減少。

社區衛生服務中心接診兒童的功能逐漸萎縮有醫療機構、醫生、家長、政策等多方面因素的影響[6]。本研究結果顯示，73.7%全科醫生不贊成接診兒童，75.2%全科醫生認為社區衛生服務中心無法接診兒童是由于全科醫生診療能力及相關訓練不夠；同時，絕大部分全科醫生(85.2%，289/339)認為自己接診兒童能力差/很差。提示缺乏接診兒童的診療能力是導致多數全科醫生難以接診兒童的主要原因之一。而良好的兒科相關培訓是保障基層醫生兒童診療能力的關鍵，也是保證兒童常見病與多發病在基層醫療服務機構就診的關鍵因素[7]。歐盟15個國家的全科醫生3年的培訓中必須在醫院和基層共接受至少6個月的兒科相關培訓，其他的歐洲國家甚至會更長[8]。本研究結果顯示，70.2%全科醫生畢業后沒有接受過兒科相關培訓；在101例畢業后接受過兒科相關培訓的全科醫生中，一大半(60.4%)的全科醫生已接受培訓時間<2個月，82.2%期望接受培訓時間≥2個月，全科醫生已接受培訓時間與期望接受培訓時間有差異。同時，在接受兒科培訓的全科醫生中，只有33例(32.7%)在培訓期間接診過兒童。以上數據表明，全科醫生畢業后所接受的兒科相關培訓還遠遠不夠，也就難以滿足兒童在社區衛生服務中心就診的需求。

本研究結果顯示，56.9%全科醫生認為社區衛生服務中心無法接診兒童的原因是社區衛生服務中心就診兒童疾病譜復雜。對于兒童疾病的復雜程度，來自深圳市一家社區衛生服務中心的調查研究發現，影響0～6歲兒童健康的前5位疾病是急性上呼吸道感染(58.2%)、急性支氣管炎(14.9%)、胃腸炎(5.6%)、創傷(3.3%)和皮炎(3.2%)[9]。這一項調查從側面反映出，社區衛生服務中心接診兒童均是常見病，并不復雜，只要全科醫生接受過兒科相關培訓，就應當能對這些常見病進行識別和判斷。因此，筆者認為兒童疾病譜的復雜性這一原因其實是和兒童診療能力相關的，最主要的問題還是全科醫生的兒童診療能力和兒科相關培訓情況。

本研究結果顯示，54.0%全科醫生認為社區衛生服務中心無法接診兒童的原因是社區衛生服務中心不具備兒童相關化驗檢查，但是從上文中社區衛生服務中心接診的兒童疾病[9]來看，并不需要特別復雜的相關化驗和檢查就能做出初步診斷。另一方面，加強對社區衛生服務中心兒童疾病診療的設備投入也可以解決這一問題。

本研究結果顯示，48.1%全科醫生認為社區衛生服務中心無法接診兒童的原因是社區衛生服務中心兒童藥物不全面。在兒童用藥方面，一項關于我國2009版基本藥物目錄(基層)和WHO 2010版兒童基本藥物示范目錄對比發現，兩目錄的品種重合數平均為44.19%，而且我國基本藥物目錄沒有相應的兒童用藥標識[10]。針對目前存在基層醫療服務機構用藥適宜品種少、適宜劑型和規格缺乏等情況，中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會、國家發展與改革委員會、工業和信息化部、人力資源和社會保障部、國家食品藥品監督管理總局和國家中醫藥管理局6個部門已于2014年5月發布了關于保障兒童用藥的若干意見[11]。相信在未來幾年內，通過對社區衛生服務中心兒童診療的設備和藥品投入，兒童社區衛生服務中心就診將會大有改善。

本研究結果顯示，35.7%全科醫生認為社區衛生服務中心無法接診兒童是政策的原因。當前，社區衛生服務中心已全面展開0～6歲的兒童保健工作，但兒童保健工作屬于公共衛生范疇[12]。對于兒童社區衛生服務中心診療目前并沒有相應的政策，缺乏鼓勵基層社區醫院接診兒童的激勵機制。下一步需要系統研究分級診療制度，建立與兒童疾病相適應的轉診機制。

本研究結果顯示，30.1%全科醫生認為社區衛生服務中心無法接診兒童是家長的原因。本研究組在北京市某三級甲等醫院的另一項調查研究顯示，家屬對患兒的病情評估重于接診醫生，提示家長對兒童疾病缺乏一定了解[6]，仍需要加強兒童家長對健康衛生方面的教育與宣傳力度，包括兒童常見疾病相關知識，普及相關預防知識等。

雖然影響當前全科醫生接診兒童的原因是多方面的，但其接診兒童能力是制約兒童社區衛生服務中心就診的最重要因素。提示需要加強初級醫療服務機構醫務人員畢業后兒科相關培訓和考核。國外一些研究資料發現，17%～57%因各種問題就診于急診的兒童患者中，通過臨床醫生判斷，幾乎是非急性病或輕癥，均可以就診于初級醫療服務機構[7]。同時對比近期本研究組在北京市某三級甲等醫院的另一項調查研究顯示，普通兒科門診就診的患兒中，常見病占70%左右，并且60%可就診于合格的社區衛生服務中心[6]。然而某些急性病(腦膜炎)的高病死率表明，需要及時的專科醫生診治[13]。這就對兒童首診建立有效合理而又安全的制度提出了要求。另一方面，本研究發現，當前全科醫生的兒科相關培訓難以滿足這一需求。因此，加強初級醫療服務機構中醫務人員的培訓及考核成為形成有效、合理、安全分級診療制度的關鍵點。本研究結果顯示，大部分(82.2%)全科醫生希望培訓時間≥2個月。因此，社區衛生服務中心也要讓全科醫生接受兒科相關培訓，提高兒童診療能力，而醫院專科要承擔培訓任務，并且建立良好的轉診體系。

綜上所述，當前北京市社區衛生服務中心接診兒童的全科醫生逐漸減少，大部分全科醫生不贊成社區衛生服務中心接診兒童，認為診療能力及訓練不夠是其無法接診兒童的主要原因，提升基層醫療服務機構接診兒童的能力是解決兒童分級診療問題的關鍵一環。由于本次調查的樣本量較小，且選擇的是北京市的中心城區，代表性不夠好，并不能完全闡明當前社區衛生服務中心全科醫生接診兒童的問題，希望未來有機會進一步更大樣本更多中心的研究調查。

作者貢獻：姚彌進行了調查實施、資料收集整理、撰寫論文、成文等工作；齊建光進行了質量控制及審校工作，并對文章負責；遲春花、李海潮構思了調查設計，并參與審校工作。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

【關鍵詞】全科醫生；兒童；橫斷面研究；問卷調查

姚彌，齊建光，遲春花，等.北京市社區衛生服務中心全科醫生接診兒童情況及其相關培訓調查研究[J].中國全科醫學，2016，19(3)：313-316.[www.chinagp.net]

Yao M,Qi JG,Chi CH,et al.Research of general practitioners′ reception of children and related training in community health service centers in Beijing[J].Chinese General Practice，2016，19(3)：313-316.

Research of General Practitioners′ Reception of Children and Related Training in Community Health Service Centers in BeijingYAOMi,QIJian-guang,CHIChun-hua,etal.DepartmentofGeneralPractice,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the current situation of general practitioners′ reception of children and related training in community health centers in Beijing.MethodsFrom September to December in 2014,general practitioners who accorded with inclusion and exclusion criteria from 12 community health centers in 3 districts of Beijing by stratified cluster sampling method were enrolled in the study.Cross-sectional survey method was employed to conduct questionnaire survey on the included general practitioners.Survey content included general data (including gender,age,education background,professional titles and working time),subjects′ reception of children (including previous reception and current reception),subjects′ attitude toward children reception (including agreeing with children reception or not and the reasons why community health service centers can′t receive children),assessment of subjects′ ability of children reception,the status of relevant training after graduation (including having received relevant training or not,children reception during training,training time,expected training time).ResultsA total of 348 general practitioners took part in the survey,and 339 general practitioners completed questionnaires,with a response rate of 97.4%.The number of children received in the past was 100(29.5%),and the number of children received at present was 14 (4.1%),and the difference was significant (χ2=16.900,P<0.05).There were 250 (73.7%) subjects who didn′t agree with GP reception of children.The reasons why community health service centers couldn′t receive children were as follows:255 (75.2%) thought the ability of diagnosis and treatment and relevant training were inadequate;193 (56.9%) thought children received at community health centers had complex spectrum of disease;183 (54.0%) thought community health centers didn′t have the ability to conduct relevant laboratory examination.There were 100 (29.5%) subjects who thought they had poor ability of children reception,and 189 (55.7%) subjects thought that they had very poor ability of children reception.There were 101 (29.8%) patients who had received relevant training,while only 33 (32.7%) subjects had received children during training;60.4% (61/101) of the subjects received training<2 months,82.2% (83/101) expected to receive training≥2 months.There was significant difference between training time and expected training time of general practitioners (P<0.05).ConclusionThe ability of children reception is decreasing among community health centers in Beijing,and relevant training on general practitioners in the community health centers in this regions after their graduation should be strengthened,and the ability of children reception should be promoted.Corresponding policies should be formulated to stimulate children reception in community health centers,in order to conduct safe and effective stratified diagnosis and treatment.

【Key words】General practitioners;Child;Cross-sectional studies;Questionnaires

(收稿日期：2015-08-14；修回日期：2015-11-30)

【中圖分類號】R 179

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.015

通信作者：齊建光，100034 北京市，北京大學第一醫院兒科，全科醫學教研室，北京大學醫學部全科醫學學系；