演化博弈理論視角下促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物的策略探討

宋 燕，甄天民，溫 楠，韓志琰，宋奎勐，竇偉潔

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/山東省衛(wèi)生服務(wù)與管理創(chuàng)新軟科學(xué)研究基地，山東 濟(jì)南 250062)

演化博弈理論視角下促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物的策略探討

宋 燕，甄天民，溫 楠，韓志琰，宋奎勐，竇偉潔

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/山東省衛(wèi)生服務(wù)與管理創(chuàng)新軟科學(xué)研究基地，山東 濟(jì)南 250062)

[目的]探討促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物的政策策略。[方法]采用復(fù)制動(dòng)態(tài)演化博弈的方法，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的行為選擇進(jìn)行分析研究。[結(jié)果]醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的積極性與政府補(bǔ)貼的強(qiáng)度、市場(chǎng)份額的擴(kuò)大程度、行政獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)的程度等因素密切相關(guān)。政府的補(bǔ)償機(jī)制越完善、基本藥物的疾病覆蓋面越廣、相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)政策越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的趨向性越明顯。[結(jié)論]基于演化博弈理論的視角，促進(jìn)基本藥物優(yōu)先使用的政策策略可從政府財(cái)政支持、基本藥物目錄完善、處方信息披露、醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核等方面進(jìn)行重點(diǎn)考慮。

基本藥物；優(yōu)先使用；藥物政策；演化博弈分析

保證藥品的可獲得性是世界各國(guó)實(shí)施基本藥物制度的核心目標(biāo)之一[1]。確保基本藥物的優(yōu)先選擇和合理使用是基本藥物政策得以順利實(shí)施的最主要保障[2]。我國(guó)自2009年正式啟動(dòng)國(guó)家基本藥物制度建設(shè)工作，并成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一[3]。隨著政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)制度的全覆蓋，越來(lái)越多的二、三級(jí)醫(yī)院也被要求強(qiáng)化基本藥物配備使用的主導(dǎo)地位。本研究即從演化博弈理論視角，對(duì)促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物的策略進(jìn)行探討，為有關(guān)當(dāng)局制定合理可行的激勵(lì)約束措施提供參考。

1 研究設(shè)計(jì)

研究主要采用復(fù)制動(dòng)態(tài)演化博弈方法，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限理性的假設(shè)下，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的行為選擇進(jìn)行分析。演化博弈論是一種把博弈理論分析和動(dòng)態(tài)演化過(guò)程分析結(jié)合起來(lái)的研究方法，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)領(lǐng)域里應(yīng)用廣泛，對(duì)分析社會(huì)習(xí)慣、規(guī)范、制度或體制的形成過(guò)程及影響因素有重要作用[4]。該理論從有限理性的個(gè)體出發(fā)，以群體為研究對(duì)象，認(rèn)為現(xiàn)實(shí)中各個(gè)體并不是行為最優(yōu)化者，個(gè)體的決策是通過(guò)個(gè)體之間模仿、學(xué)習(xí)和突變等動(dòng)態(tài)過(guò)程來(lái)實(shí)現(xiàn)的，博弈的穩(wěn)定策略往往是這個(gè)群體中長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)模仿、策略調(diào)整的結(jié)果[5-6]。

1.1 研究假設(shè)

博弈參加者：假定現(xiàn)有兩家規(guī)模相當(dāng)、同質(zhì)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)l和醫(yī)療機(jī)構(gòu)2，二者均為有限理性的博弈主體。

博弈方的策略選擇：兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有兩種策略選擇，“使用基本藥物”和“不使用基本藥物”，兩種策略分別用Y和N表示。

博弈方的收益與成本：當(dāng)兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都采取策略N時(shí)，收益均衡為(0，0)。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)i(i=1，2)選擇策略Y時(shí)，所產(chǎn)生收益與成本的假定如下：

(1)鑒于當(dāng)前藥品“零差率”政策的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇使用基本藥物時(shí)可能會(huì)獲得更多的政府補(bǔ)貼，以v表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)因此而獲得的政府補(bǔ)貼收益。

(2)由于基本藥物的“零差率”銷售打破了傳統(tǒng)意義上醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)藥品時(shí)進(jìn)行加價(jià)的行業(yè)規(guī)則，有可能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入減少[7]，以r表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少的收入。

(3)由于受制于基本藥物目錄的使用范圍，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)目減少，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利能力下降，從而增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本，以c表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加的成本。

(4)當(dāng)兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決策不一致時(shí)，由于基本藥物的價(jià)格較為低廉，且報(bào)銷比例較高，患者可能會(huì)偏好去使用基本藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。由此可假定使用基本藥物的一方會(huì)侵占沒(méi)有使用基本藥物一方的市場(chǎng)份額，以k表示使用一方侵占對(duì)方市場(chǎng)份額的收益，同時(shí)也是未使用一方的損失。

(5)兩家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同屬于公有制事業(yè)單位，歸同一上級(jí)部門管轄。在推行國(guó)家基本藥物制度的新醫(yī)改大環(huán)境下，在一定程度上貫徹使用基本藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)受到更多的嘉獎(jiǎng)，獲得潛在收益，以g表示使用基本藥物一方獲得的潛在收益。或者也可把g理解為攀比效應(yīng)所致，當(dāng)作一個(gè)主觀性衡量指標(biāo)。

1.2 模型構(gòu)建

根據(jù)以上假定，可得出醫(yī)療機(jī)構(gòu)1和醫(yī)療機(jī)構(gòu)2雙方對(duì)稱博弈的得益矩陣，如圖1所示。其中，以上從(1)到(5)提及的v、c、r、k、g均為非負(fù)常數(shù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)2使用(Y)不使用(N)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1使用(Y)不使用(N)v-c-r,v-c-rv+k+g-c-r,-k-k,v+k+g-c-r0,0

圖1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用的演化博弈模型

2 演化博弈分析

依據(jù)圖1的對(duì)稱博弈矩陣，如果雙方完全理性地進(jìn)行靜態(tài)博弈，僅當(dāng)v+k+g-c-r≤0，會(huì)存在占優(yōu)策略均衡(N，N)，即雙方都選擇不使用基本藥物，否則至少會(huì)有一方選擇使用基本藥物。這說(shuō)明，只要v、k、g等因素存在，并且足夠大，完全理性的兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然會(huì)選擇使用基本藥物策略。但是，現(xiàn)實(shí)中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于各種原因并不能做到完全理性，只能看作是有限理性。有限理性意味著博弈方往往不會(huì)一開(kāi)始就能找到最優(yōu)策略，而是在博弈過(guò)程中不斷學(xué)習(xí)有益的決策行為甚至通過(guò)試錯(cuò)的方式尋找到較優(yōu)策略，是一個(gè)反復(fù)動(dòng)態(tài)的學(xué)習(xí)和調(diào)整過(guò)程[8]。因此還需進(jìn)一步對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方?jīng)Q策的動(dòng)態(tài)調(diào)整過(guò)程進(jìn)行分析，以探討雙方?jīng)Q策的趨勢(shì)性和穩(wěn)定策略。

理論上，大群體隨機(jī)配對(duì)的反復(fù)博弈與生物社會(huì)的進(jìn)化過(guò)程類似，因此博弈方的策略調(diào)整可用生物進(jìn)化的“復(fù)制動(dòng)態(tài)”機(jī)制模擬，從而得出進(jìn)化穩(wěn)定策略(Evolutionary Stable Strategy，ESS)[9-10]。本研究中假定在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)t，有限理性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇使用基本藥物的可能性為x(0≤x≤1)，不使用的可能性為1-x，且博弈雙方的策略是對(duì)稱的，雙方的得益矩陣仍然如圖1所示。

公式(1)

公式(2)

公式(3)

根據(jù)公式(1)、(2)、(3)的結(jié)果，利用演化博弈理論，可建立復(fù)制動(dòng)態(tài)微分方程F(x)=dx/dt，如下：

公式(4)

根據(jù)微分方程求解穩(wěn)定性的結(jié)論，只有當(dāng)F(x)=0和F’(x)<0同時(shí)成立時(shí)，系統(tǒng)才達(dá)到演化穩(wěn)定狀態(tài)，以x*表示ESS。據(jù)此，有如下幾種情形需要討論：

(1)當(dāng)(v+k+g-c-r)/g≥1時(shí)(g≠0)，即有(v+k-c-r)≥0。此時(shí)，x*=1。表明只要v、k存在且足夠大，并滿足(v+k-c-r)≥0時(shí)，博弈雙方最終都會(huì)調(diào)整到(Y，Y)均衡狀態(tài)，即都選擇“使用基本藥物”策略。

(2)當(dāng)0≤(v+k+g-c-r)/g<1時(shí)(g≠0)，即有-g≤v+k-c-r<0，x*=(v+k+g-c-r)/g。表明博弈雙方會(huì)以(v+k+g-c-r)/g的可能性選擇“使用”策略，會(huì)以[1-(v+k+g-c-r)/g]的可能性選擇“不使用”策略。而且，隨著v、k、g等變大，雙方選擇“使用”的概率會(huì)增大。

(3)當(dāng)(v+k+g-c-r)/g<0時(shí)(g≠0)，x*=0。表明當(dāng)v、k、g等因素不存在或者它們足夠小，并滿足(v+k+g-c-r)<0時(shí)，博弈雙方動(dòng)態(tài)調(diào)整的最終結(jié)果為(N，N)，即都選擇“不使用基本藥物”策略。

(4)當(dāng)g=0，也就是當(dāng)g因素不存在時(shí)，如果滿足(v+k-c-r)≥0，則與(1)結(jié)果一致，如果(v+k-c-r)<0，則與(3)分析結(jié)果一致。

所以綜合上述分析可以得出，在有限理性條件下，v、k、g等是醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮選擇使用基本藥物的重要影響因素。當(dāng)滿足(v+k-c-r)+(1-x)g>0時(shí)，雙方都會(huì)選擇“使用基本藥物”策略，并且隨著v、k、g的值升高，雙方選擇使用基本藥物的動(dòng)力會(huì)越大。

3 結(jié)論和建議

通過(guò)以上對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用決策的演化博弈分析，在一定程度上可揭示出醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的積極性與政府補(bǔ)貼的強(qiáng)度、市場(chǎng)份額的擴(kuò)大程度、行政獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)的程度等因素密切相關(guān)。政府的補(bǔ)償機(jī)制越完善、基本藥物的疾病覆蓋面越廣、相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)政策越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的趨向性越明顯。由此基于演化博弈理論的視角，要促進(jìn)基本藥物優(yōu)先使用、保證國(guó)家基本藥物制度的貫徹執(zhí)行，可從以下幾個(gè)方面重點(diǎn)考慮：

3.1 建立健全長(zhǎng)效常態(tài)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制

國(guó)家基本藥物制度的“零差率”政策對(duì)任何一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)都是一項(xiàng)較大挑戰(zhàn)，要促進(jìn)基本藥物的優(yōu)先合理使用，須要完善和落實(shí)好各級(jí)政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持[11]。另外在加大政府財(cái)政投入的同時(shí)，還要加快以調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為首的配套措施建設(shè)，以彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的成本，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況，從根源上規(guī)范醫(yī)師的處方行為，促進(jìn)基本藥物的使用[12]。

3.2 完善基藥目錄

通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制不斷完善基本藥物目錄，優(yōu)化目錄的品種、數(shù)量和結(jié)構(gòu)，做好與常見(jiàn)病、多發(fā)病(特別是重大疾病的治療)以及婦女兒童用藥的銜接，以擴(kuò)大目錄的疾病覆蓋面，增加基本藥物的市場(chǎng)占有率，從而推動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面配備、并優(yōu)先使用基本藥物。

3.3 信息公開(kāi)

建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息披露制度，通過(guò)公告公示未按有關(guān)規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，使患者及時(shí)獲取用藥信息、選擇就醫(yī)地點(diǎn)，從而增加優(yōu)先合理使用基本藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人群，有助于其擴(kuò)大市場(chǎng)服務(wù)份額，以此增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的積極性。

3.4 建立高效考核體系

建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，摒棄過(guò)去“經(jīng)濟(jì)效益”優(yōu)先的考核原則，將基本藥物的優(yōu)先使用程度作為考量醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政資金投入的重要指標(biāo)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員獲得充分的激勵(lì)及使用基本藥物。

3.5 完善監(jiān)管體系

完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方信息系統(tǒng)，建立國(guó)家基本藥物應(yīng)用信息庫(kù)。衛(wèi)生行政部門通過(guò)定期或不定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況進(jìn)行抽查，了解各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物的使用狀況，提高對(duì)處方行為的監(jiān)管效能，形成基本藥物及使用的激勵(lì)約束效應(yīng)。

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(本文編輯：鄒 鈺)

Strategies discussion on promoting the priority use of essential medicines under the perspective of evolutionary game theory

SONG Yan，ZHEN Tian-min，WEN-Nan，HAN Zhi-yan，SONG Kui-meng，DOU Wei-jie

(ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation/ShandongAcademyofMedicalSciences/SoftSciencesResearchCenterforHealthServicesandManagementInnovationofShandongProvince，JinanShandong250062，China)

Objective To explore the policy strategies on promoting the priority use of essential medicines. Methods The behavior choice of the use of essential medicines was analyzed based on the replicator dynamics evolutionary game theory. Results The initiatives in the use of essential medicines were related to the government subsidies，the expansion of market share，the administrative rewards and incentives and other factors. Conclusions Based on the perceptive of evolutionary game theory，the key strategies to promoting the priority use of essential medicines can be considered from government financial support，improving essential drug list，prescription information disclosure，and medical institution performance evaluation.

essential medicines，priority use，drug policy，evolutionary game theory analysis

2016-04-14

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.09.003

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目：藥品價(jià)格形成機(jī)制對(duì)基本藥物可獲得性的影響研究-基于預(yù)期理論視角(71503149)；山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展項(xiàng)目：推進(jìn)山東省藥品價(jià)格改革的關(guān)鍵問(wèn)題界定與對(duì)策研究(2015WS0174)

宋 燕(1983-)，女，山東煙臺(tái)人，博士，助理研究員，主要從事衛(wèi)生政策方面的研究。

甄天民(1963-)，男，山東聊城人，研究員，主要從事衛(wèi)生政策、衛(wèi)生軟科學(xué)方面的研究。

R197.1

A

1003-2800(2016)09-0010-03

?衛(wèi)生政策與改革?