山西上下聯動對分級診療的推動與不足
——以太原市為例

高美蘭，張 錦，鄭建中

(1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西大醫院，山西 太原 030001)

山西上下聯動對分級診療的推動與不足
——以太原市為例

高美蘭1，張 錦2，鄭建中1

(1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西大醫院，山西 太原 030001)

簡要回顧了山西省太原市多年的上下聯動建設及所取得的成績。認為在上下聯動工作中一方面上級醫院不愿意放手下轉病人；另一方面，病人下轉后缺醫少藥，信息化建設不足導致上級醫院無法延伸服務，分級診療宣傳不到位，就醫仍然無序。據此提出相關配套政策，建立嚴格規范的轉診制度，調整藥品目錄，加強各級醫療機構人才的培養和信息化的建設，拉開各級醫院報銷比例，大力宣傳分級診療，鞏固聯合體內各醫療機構間的協調配合，探索建立緊密型醫聯體，從而進一步推動分級診療的實施等建議。

分級診療；上下聯動；人才培養；山西省

分級診療是在我國居民對于基層醫院的不信任，大病小病盲目擠往大醫院就診導致“看病貴，看病難”以及衛生資源利用不合理的情形下提出的，本質就是通過基層首診判斷，按照疾病的輕重緩急及疑難程度將患者分到各級醫院就診的過程，核心內容還涉及“雙向轉診、急慢分治、上下聯動”。山西省在上下聯動方面一直努力探索，2014年7月山西省衛計委決定選擇部分病種，在部分縣市進行分級診療試點工作。太原市所屬的清徐、陽曲、婁煩3個縣及古交市，作為部分試點在上下聯動中取得了不錯的成績。2015年底，山西省基本上實現了兩個“全覆蓋”，即：全省三級醫院都已開展了醫聯體建設工作，全省大部分縣級綜合醫院納入醫聯體建設范圍。雖然目前上級醫院向下級醫院提供了專家和技術支持，但還未實現真正的整合，存在著“上轉容易，下轉難”、基層服務跟不上等一系列的問題。此前山西省的其他上下聯動措施也為分級診療奠定了良好的基礎，但距離到2017年底，力爭實現縣域內就診率達到90%的目標還是相差甚遠。文章對太原市上下聯動的效果進行研究，分析山西分級診療中存在的問題并提出建議。

1 太原市上下聯動的效果及主要進展

1.1 省人民醫院與清徐縣醫院建立了多年幫扶關系

合作五年多以來，省人民醫院就清徐縣全面提升二級醫院與鄉鎮、村一體化醫療服務能力及管理能力建設進行幫扶，派出專家到縣醫院定期坐診、查房、外科技術指導、手術培訓，并派出專家進行管理。成為聯合體后，省人民醫院對其開展了更為精準的科對科、專家對主任、科員對科員等點對點的幫扶。沒有建立合作之前，清徐縣人民醫院年門診量是3000余人次，年住院患者1.2萬人次，年收入3000多萬元；幫扶以后年門診量現在已超過3萬人次，住院人數高達17萬人次，年平均收入超過8000多萬元[1]。目前，在省人民醫院的幫扶下清徐縣新農合推行分級診療的病種達到201種。

1.2 太原“千醫千村牽手”精準幫扶鄉村醫生

2015年3月，太原市衛生局在全市二級以上醫療衛生機構中選擇1000名執業醫師與1000名村醫開展精準結對幫扶。太原市選擇高年資內科、中醫科的主治醫以上的醫師通過上門幫扶和定期出診、會診、在線指導來手牽鄉醫，促進優質資源下沉。2015年首批32家醫院450名執業醫師與471名鄉村醫生結對前期工作已完成[2]，在很大程度上改進了村醫常見病、多發病的診治能力，并為指導簽約服務和轉診患者方面提供幫助。

1.3 山西省城鄉醫院對口支援工作

2015年底，國家衛計委對2005-2013年的對口支援工作進行檢查并將結果進行通報：山西省成績優秀，位居全國首位。截至目前，山西省共有39所三級醫院支援113所縣級醫院，累計派駐三級醫院醫師門急診診療超過40多萬人次，手術帶教6千余臺，開展新技術、新項目1159項，支援醫院捐款捐物近千萬元。2011年，太原市中心醫院對婁煩縣人民醫院實施“幫扶式托管”，使婁煩縣人民醫院的醫療技術、管理、服務水平大幅提高。同年11月，婁煩縣人民醫院順利晉級二甲醫院。近年來，山西省通過對口幫扶和支援，112所縣級綜合醫院中，有100所達到了二甲水平[3]。

此外，2016年2月太原大醫院又在醫療、護理、院感方面精準幫扶社區診所，進一步提高基層服務能力。

2 上下聯動急需要解決的問題

2.1 政策及體制機制問題

2014年山西省衛生計生委公布的統計數據顯示，山西省級醫院床位平均使用率達104.3%，最高的達147%，而鄉鎮衛生院病床使用率不足50%[4]。一方面大醫院出于自身對患者數量的需求，一般不會主動考慮與基層醫療機構實現聯動；另一方面，各級醫療機構都實行醫保總額控制，導致患者在下轉到下級醫療機構時，需要占用該機構的醫保費用，下級醫院便不愿多接收下轉病人，所以上下級醫療機構間很難構建具有實質意義的分級診療體系[5]。不同級別的醫療機構在沒有形成合理分工前提的聯動機制下，很難建立嚴格而規范的轉診制度[6]。同時因為沒有詳細轉診標準和機構間缺乏信息溝通最終影響了雙向轉診的效果[7]。

2.2 基本藥物目錄內藥品不能滿足患者的需要

聯合體內病人轉到下級醫院以后，藥品種類和數量上的差異使得病人治療無法銜接，基本藥物目錄內不少藥物并非基層醫生和群眾習慣用藥，不少常用藥因各種原因不能進入基本藥物目錄，如兒科藥品和一些專科用藥(婦科、皮膚科)嚴重不足，不少患有慢性病和常見病的患者因為配不到適合自己長期服用的藥品而紛紛轉投大醫院。

2.3 基層人才短缺

由于基層衛生人員缺乏編制和崗位管理政策支持[8]，生活條件又異常艱苦，如交通不便、氣候不佳、待遇差，職業前景堪憂，留不住人才。上下聯動雖為基層醫院派下去部分骨干醫生與護士，在一定程度上緩解了看病難現狀，但是基層人手依然不足。到基層醫院幫扶的高年資主治、主任醫師，因大醫院分科過細、專業性過強，其知識結構、專業技能與基層醫院工作需求不匹配，同時也因為基層醫院也不具備開展專科性較強疾病的診治與手術，也挫傷了下鄉支援人員工作的積極性[9]。各大醫院本身人力資源也不足，大醫院在職醫生護士面對分級診療制度下著重于急危重癥的治療自身也需要學習高難技術，需要為患者提供更優質、更高端的服務。

2.4 信息化建設不足

沒有形成醫聯體內患者信息共享，可能導致重復的檢查，藥物的不合理使用等，三級、二級醫院醫療護理人員延伸服務無法到位。基層醫生也是無力接住下轉病人，遠程醫療更難實現。

2.5 宣傳力度不夠

具體在分級診療的行為中，患者能從大型醫療機構獲得更高質量和更全面的醫療服務，導致了大醫院門庭若市，小病大看，基層醫院醫生無病人可看，所以聯合體內上下級醫院要大力宣傳分級診療，避免資源的不科學不合理使用。

3 進一步完善山西分級診療上下聯動的建議

3.1 政府與各級醫療機構齊努力，共創效

3.1.1 政府要加強對分級診療的監管

衛生行政部門要明確區域內各醫療機構的功能定位和就診范圍，加強對各級醫療機構的監管，建立以患者需求為中心的醫療服務體系，監督各地分級診療框架的落實，合理分布衛生資源。衛生行政部門可以將上級醫院的下轉率，對口下級醫院的上轉率及診療能力，作為考核大醫院的剛性指標。只有同時建立起經濟、行政、技術等紐帶，大醫院才會有內在動力幫助下級醫院成長形成真正意義上的上下聯動[5]。

3.1.2 三級大醫院必須回歸公益性

大醫院需跳出市場經濟體制，切斷醫院收入與藥品，檢查和手術等的利益聯系[5]。對于三級醫院政府要設定高難度病種的起點，評價其服務的質量、效果。引導三級醫院不與基層醫院爭奪常見病、多發病患者，而是為急、危、重、疑難癥患者服務，并幫助下級醫療機構培養全科人才，最終形成完善的醫療服務體系[7]。大型公立醫院必須瞄準國際醫學技術前沿，積極開展臨床新技術新業務，研發原創性的技術，做大做強核心技術，形成醫院的特色專科品牌和核心競爭力[10]。

3.1.3 拉開各醫療機構間醫保報銷比例

通過費用調節來引導患者合理有序就醫，最重要的是拉開各層級醫院常見病、多發病的報銷比例，拉開幅度必須要大(除急診急癥外)。產婦、兒童也需要制定相應的轉診優惠政策。據山西某大型醫院2015年全年檢測，下病危通知書最多的是急診，兒科、產科次之，因此，產婦和新生兒的健康是值得關注的熱點之一。

3.1.4 建立緊密型醫療聯合體

一所三級醫院聯合區域內有若干所二級醫院和若干所鄉鎮衛生院[11]，居民可選擇自己所屬地的醫聯體內一所鄉鎮衛生院或城市社區醫院、一所二級醫院、一所三級醫院進行簽約，制定簽約優惠政策，逐步引導基層首診。并開展讓簽約的基層全科醫生“管費用”，簽約醫生可調閱簽約居民在所有醫療機構的就醫記錄，并對已發生的全部醫療費用進行監管，隨時發現不合理的就診、費用使用情況，提交給醫保等相關部門審核，真正成為衛生費用的“守門人”。其次，在基層建立慢病管理中心，建立居民個人健康檔案，對其實施一體化、專業化、精細化的全程健康管理，與醫聯體內上級醫院實現健康檔案共享、藥品耗材調配、檢查結果傳輸、數據統計上報、雙向轉診信息交換等功能[12]。醫療聯合體內部也要建立嚴格的轉診制度、轉診標準，并實行統一運行管理，明確分工，密切合作，體內優先就診、優先服務，形成橫向到邊、縱向到底的服務網絡[13]。

3.2 需調整藥品使用目錄

保證基本藥物的使用及供應，其余用藥，尤其是常見病、專科病、慢性病等用藥與上級醫院同步，即醫聯體內上級醫院開出的藥方，在二級醫院、鄉鎮衛生院藥房可以全部配齊[14]，并享有與基藥同樣的藥品報銷政策。

3.3 提高各級醫療機構人才的能力

3.3.1 加強培訓和學習，提高上級醫院醫務人員的專業技術水平

大型醫療機構今后主要以收治疑難、急、危、重癥患者為主。通常情況下，下級醫院的重癥患者大多因治療失敗才轉入城市醫院，這無疑對相關專業醫療護理人員構成極大的挑戰。因此，重癥醫生護士必須經過重癥專科醫生護士培訓和各科室轉崗，提高器官功能支持和監測技術水平，才能提高救治率，保證轉診的可持續性發展。由于三級醫院醫生護士將承擔技術難度更高的醫療護理工作，所以需重新調整醫生護士績效考核制度，提高醫療護理人員待遇，從而提高工作積極性，展現三級醫院的醫療護理優勢，提高患者的滿意度[15]。

二級醫院也急需提高人才綜合能力，重視對各科醫師的培養。醫院管理人才的培養，每年選送若干名醫師到全國各大醫院及國家臨床重點學科培訓、學習、進修，并每年選派一名二級醫院院長到國內外醫院管理機構學習先進管理知識與經驗，不斷提高醫師的專業技術水平及醫院的管理水平。

3.3.2 吸引更多的優質醫生到基層醫院工作

首先建立合理的補償機制、激勵機制和家庭全科醫生的績效考核機制，提高其待遇，許他們一個美好的職業前景，體現醫生的自身價值和抗風險能力[5]。放寬基層職稱評定條件，按照“市招、市培養、縣適應、鄉工作”的原則，通過定期參加培訓、學習、交流，全面提高全科醫生基層首診能力，實施全科醫生特設崗位計劃，引導和鼓勵醫療衛生人才到基層服務；其次，加強鄉鎮衛生院建設，增加醫療設備，引進先進技術，留住人才。實行醫療聯合體內專家共享、醫生定期下鄉執業、多點執業作為職稱評定的條件等多種方式激勵高層次人才參與基層醫療機構工作。

3.4 區域醫療衛生信息化建設

在全省所有醫療機構之間建立互通互聯的“山西分級診療信息化平臺”在太原建立一個分級診療綜合管理平臺，推進電子健康檔案和電子病歷的連續記錄以及不同級別、不同類別醫療機構之間的信息共享，確保轉診信息暢通。同時按照地理位置劃分，幾個城市社區醫院或幾個鄉鎮衛生院共用一個檢查中心，對檢查中心的設備進行定期維護，設備技術人員進行嚴格的準入制度。規定片區內患者所需檢查在同一個中心進行，檢查更加專業化，更加方便，數據也能更好的調度使用。鼓勵聯合體內二、三級醫療機構向基層醫療機構提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等服務[16]。

3.5 發揮公共媒體作用

公共媒體要廣泛宣傳疾病防治知識，加強對基層醫療衛生機構服務能力的宣傳，逐步樹立患者科學就醫理念，改變就醫觀念和習慣，從而選擇就近的基層醫療衛生機構就診。在基層衛生院、縣市社區開展以鄉村醫生為主體、以鄉鎮衛生院專業技術人員為指導的家庭醫生簽約儀式，給群眾解讀分級診療制度。

4 結語

分級診療使得群眾的看病難問題得到了一些解決。對于基層醫療機構進行常見病、多發病、慢性病管理提供了很好的機會，看病也更加的方便，但疾病的綜合防治，須依靠政府、專家、群眾相結合，媒體、企業、社會齊動員。醫學不能只滿足于治療疾病，而是要通過救治過程，讓患者認識到健康的真正含義，形成有利于健康的生活模式，從而在一定程度上遠離了疾病，提高了工作效率，為社會創造更多的價值，也減少了醫療資源的不合理使用。各級醫院醫護人員要從患者的角度出發進行換位思考，真情實意為患者考慮，采取最優的治療方案來縮短患者住院時間、減少就醫費用、提高治愈率，同時也真正達到了分級診療的最終目的。

[1] 蔡文華.分級診療 看病不再難[EB/OL].(2014-12-04)[2016-03-16].http：//sxsb. tynews.com.cn/cf/c/2014-12/04/content_549605_2.htm

[2] yfs001.我市啟動“千醫千村牽手活動”[EB/OL].(2015-04-13)[2016-03-16].http：//news.gmw.cn/newspaper/2015-04/13/content_105878411.htm

[3] 張 瓊.山西省城鄉醫院對口支援全國第一[EB/OL].(2014-02-17)[2016-03-16].http：//sx.people.com. cn/n/2014/0217/c189132-20583275.html

[4] 衛小春.山西分級診療試點探索 人才是關鍵[EB/OL].(2016-01-29)[2016-03-16].http：//sports.chinanews. com/jk/2016/01-29/7739989.shtml

[5] 王 寧.分級診療體系構建求索[J].中國醫院院長，2014，(6)：39-41.

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(本文編輯：閆云麗)

Promotion and inadequate of vertical linkage to hierarchical diagnosis treatment in Shanxi province—— A case study of Taiyuan

GAO Mei-lan1，ZHANG Jin2，ZHENG Jian-zhong1

(1.ShanxiMedicalUniversity，TaiyuanShanxi030001，China；2.ShanxiHospital，TaiyuanShanxi030001，China)

A brief review vertical linkage construction and the achievement in these years in Taiyuan. It thinks that superior hospitals don’t will to transfer patients to lower hospitals，on another hand，there is lack of doctors and drugs after the patients transfer. Lack of infromatization construction lead to superior hospitals couldn’t extend service. The publicity of hierarchical diagnosis treatment is not in place. Seek treatment is still unordered. So it puts forward relevant policy. Establish strict and normative transfer treatment system. Adjust drug catalogue. Strengthten personnels training and infromatization construction in medical institutes. Pull the reimbursement ratio in different level hospitals. Conduct vigorous propaganda hierarchical diagnosis treatment system. Consolidate the coordination among the medical institutes in the union. Explore to set up closely medical union so as to further promoting the implement of hierarchical diagnosis treatment.

hierarchical diagnosis treatment，vertical linkage，personnels training，Shanxi province

2016-03-29

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.09.004

高美蘭(1985-)，女，山西太原人，在讀碩士研究生，主要從事衛生事業管理方面的研究。

鄭建中(1961-)，男，山西太原人，博士生導師，教授，主要從事衛生服務方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)09-0013-04