天津市薊縣家庭醫(yī)生服務(wù)模式的實踐

王 釗

(薊縣疾病預(yù)防控制中心，天津 薊縣 301900)

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天津市薊縣家庭醫(yī)生服務(wù)模式的實踐

王 釗

(薊縣疾病預(yù)防控制中心，天津 薊縣 301900)

天津市薊縣按行政區(qū)劃組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，針對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，建立各項制度、規(guī)范服務(wù)流程、監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和完善定期考核機(jī)制，引導(dǎo)居民在家庭醫(yī)生服務(wù)、基層首診的服務(wù)框架內(nèi)實施分級協(xié)同診療模式。總結(jié)分析了解該縣家庭醫(yī)生服務(wù)的現(xiàn)狀、存在的問題，并提出解決途徑，旨在探討新形勢下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的可持續(xù)性，為分級診療制度的實施和信息化支撐體系建設(shè)提供參考。

家庭醫(yī)生；分級診療；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；簽約服務(wù)

按照天津市衛(wèi)生局《關(guān)于2014年推進(jìn)我市家庭責(zé)任醫(yī)生契約制服務(wù)工作方案》文件要求，薊縣于2014年5月率先實施了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提供服務(wù)單元為家庭醫(yī)生團(tuán)隊，主體為全科醫(yī)生，覆蓋全縣范圍分級診療的服務(wù)模式，并建立以遠(yuǎn)程醫(yī)療為支撐的醫(yī)療聯(lián)合體新模式。總結(jié)分析了天津市薊縣家庭醫(yī)生服務(wù)的現(xiàn)狀、取得的成效和存在的問題，并提出相應(yīng)的建議，旨在促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展趨勢

1.1 國外家庭醫(yī)生服務(wù)模式及特點(diǎn)

家庭醫(yī)生制度在英、美、法等發(fā)達(dá)國家率先實行，而且逐漸推廣到更多國家，例如：澳大利亞、古巴、新加坡等[1]。英國作為“國家辦醫(yī)療”的典范，90%居民接受國民醫(yī)療體系服務(wù)，初級醫(yī)療保健主要依靠全科診所發(fā)揮重要作用[2]。它的這項制度包括全科醫(yī)生首診、預(yù)約診療和雙向轉(zhuǎn)診。它的初級醫(yī)療有成熟的社區(qū)支撐，全科醫(yī)生遍布全國各地，并有直播電話服務(wù)系統(tǒng)能隨時提供咨詢及服務(wù)。

增強(qiáng)居民健康管理的重要舉措之一就是不斷完善以全科醫(yī)生團(tuán)隊為基礎(chǔ)的家庭醫(yī)生服務(wù)。美國經(jīng)過40多年不斷探索，逐漸形成了一套較為完善的家庭醫(yī)生式服務(wù)(PCMH)。首要目標(biāo)是保證居民健康，多學(xué)科協(xié)作，通過全科醫(yī)生為患者提供基礎(chǔ)長期有效的醫(yī)療服務(wù)[3]。

家庭醫(yī)生服務(wù)有很多優(yōu)勢如：合理利用醫(yī)療資源、改善居民健康狀況和降低醫(yī)療費(fèi)用等，目前大概超過50多個國家、地區(qū)大力推行此項服務(wù)。

1.2 我國現(xiàn)有的家庭醫(yī)生服務(wù)特點(diǎn)及模式

中國正在逐步探索如何轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式為家庭醫(yī)生服務(wù)模式，全面啟動醫(yī)療體制改革，提倡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式和管理制度的創(chuàng)新，探索家庭醫(yī)生服務(wù)模式[4]。2009年4月《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出新醫(yī)改的主要內(nèi)容之一就是要讓老百姓人人能享有庭醫(yī)生服務(wù)，并將其作為醫(yī)療服務(wù)的工作目標(biāo)[5]。2011年7月《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》提到完善全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊，逐步實現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制、分級診療[6]。

家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊由縣級醫(yī)院指導(dǎo)醫(yī)師與基層醫(yī)院的相關(guān)科室醫(yī)師組成，簽約服務(wù)以慢性病、老年人、孕產(chǎn)婦及兒童等為試點(diǎn)，逐步擴(kuò)大范圍至普通人群。依據(jù)醫(yī)療服務(wù)半徑及人口，合理劃分出區(qū)域，實行網(wǎng)格化管理[7]。

2 薊縣家庭醫(yī)生服務(wù)簽約的現(xiàn)狀

2.1 服務(wù)模式

依據(jù)人群依從性和醫(yī)療需求，薊縣按照時間進(jìn)度、人群覆蓋順序，分階段、分步驟實施家庭醫(yī)生服務(wù)。依據(jù)不同人群對醫(yī)療服務(wù)依從情況，選擇已經(jīng)在基層醫(yī)院接受了公共衛(wèi)生十八項服務(wù)的患有慢性病的人群進(jìn)行推廣。此類患者有較大的醫(yī)療需求，并同基層醫(yī)院建立了穩(wěn)定關(guān)系，推行此項服務(wù)較為容易。逐步將高血壓患者及糖尿病患者納入干預(yù)隨訪范圍。目前，依據(jù)不同人群需求和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實際發(fā)展情況，為患者提供個性化服務(wù)。

對重點(diǎn)人群開展家庭簽約服務(wù)，為其提供預(yù)約、隨訪及健康干預(yù)服務(wù)，并逐步引導(dǎo)家庭其他的成員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)首診、參與到遠(yuǎn)程分級診療與慢性病遠(yuǎn)程終端健康管理項目當(dāng)中。

2.2 體制機(jī)制

為順利實施家庭醫(yī)生制度，薊縣多管齊下，從構(gòu)建支持平臺、建立宣傳制度、完善質(zhì)控體系、強(qiáng)化人才培養(yǎng)、創(chuàng)新激勵機(jī)制、健全信息化系統(tǒng)等方面開展工作。優(yōu)化政策和經(jīng)費(fèi)支持，同時加強(qiáng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會的溝通合作，構(gòu)建服務(wù)平臺，保證人員、經(jīng)費(fèi)落實到位。大力開展各層面、多形式宣傳，為家庭醫(yī)生制度營造社會支持環(huán)境。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建立家庭醫(yī)生信息公示制度；完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系，建立多級質(zhì)控體系，從簽約質(zhì)量及數(shù)量和滿意度進(jìn)行質(zhì)控考核；強(qiáng)化人才培養(yǎng)，進(jìn)行崗位培訓(xùn)，并與專項培訓(xùn)、崗位及職稱聘用結(jié)合，強(qiáng)化家庭醫(yī)生服務(wù)能力，提升綜合服務(wù)等級；創(chuàng)新并探索激勵機(jī)制，調(diào)動工作積極性，并通過專項資金，為開展家庭醫(yī)生服務(wù)提供經(jīng)費(fèi)保障；強(qiáng)化信息化技術(shù)支持，設(shè)計相應(yīng)的技術(shù)平臺，整合信息模塊，完善電子健康檔案系統(tǒng)。

3 取得的成效及存在問題

3.1 取得的成效

通過實踐，薊縣逐步實現(xiàn)家庭醫(yī)生全覆蓋，27個鄉(xiāng)鎮(zhèn)全部配備了家庭醫(yī)生，建立了家庭醫(yī)生公示臺。截至2016年第一季度，共有13.5萬戶，43萬人、大約50%的家庭和人口接受服務(wù)。其中，基層首診就診共計約71萬人次，全部實現(xiàn)家庭醫(yī)生定點(diǎn)首診、雙向轉(zhuǎn)診，定向轉(zhuǎn)診共計1008人次，累計減免困難群體各種費(fèi)用超過70萬元。薊縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓及糖尿病病人建卡管理分別較2015年同期增加3%和14%，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以來，糖尿病、高血壓等慢性病有效管理率及高危人群控制率同比上升。

根據(jù)質(zhì)控組相關(guān)調(diào)研，被調(diào)查者對家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度滿意，90%的居民表示家庭醫(yī)生對其進(jìn)行的健康指導(dǎo)非常實用，95%的居民表示愿意接受家庭醫(yī)生提供的健康指導(dǎo)，50%的調(diào)查對象經(jīng)常向家庭醫(yī)生尋求幫助，家庭醫(yī)生逐漸取得了居民的信任。

3.2 存在的問題

(1)家庭醫(yī)生服務(wù)尚處于相對探索階段，缺乏相應(yīng)的制度及規(guī)范，居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)涵還不了解，導(dǎo)致簽約率低。(2)服務(wù)體系和流程未標(biāo)準(zhǔn)化。(3)服務(wù)團(tuán)隊構(gòu)建、功能定位尚不完善，內(nèi)部合作機(jī)制尚不明確。(4)缺乏服務(wù)考核指標(biāo)。(5)缺乏完善的首診機(jī)制。(6)醫(yī)療保險及雙向轉(zhuǎn)診制度等配套政策不完善[8-9]。

3.3 影響開展家庭醫(yī)生服務(wù)的因素

一是政策法規(guī)不完善。近年各級政府出臺了一系列相關(guān)政策法規(guī)，鼓勵簽約服務(wù)的實施及推廣，而相關(guān)的配套政策不完善。實施家庭醫(yī)生服務(wù)過程中出現(xiàn)的問題及解決措施，缺乏政策法律法規(guī)支持。

二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力有待提高。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身存在諸多問題，同樣制約了服務(wù)的開展：(1)人力資源嚴(yán)重不足，無法很好地完成服務(wù)任務(wù)及投入時間方面的要求，團(tuán)隊成員專業(yè)結(jié)構(gòu)不平衡。(2)普遍存在診療能力不高、綜合素質(zhì)偏低的問題，造成了部分居民對基層醫(yī)院的不信任。(3)藥物、設(shè)備不足，基層迎接診療服務(wù)水平參差不齊[10]。

三是信息化建設(shè)不到位，不能實現(xiàn)互聯(lián)互通。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和轄區(qū)村衛(wèi)生室未實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)連通，導(dǎo)致重復(fù)管理，浪費(fèi)人力資源，降低工作效率。信息系統(tǒng)不完善影響著基層醫(yī)院與縣級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診，制約了雙向轉(zhuǎn)診的開展。

四是缺乏成熟的激勵機(jī)制。家庭醫(yī)生式團(tuán)隊的核心是全科醫(yī)生，其薪酬水平與付出的勞動不成比例，人才流失非常嚴(yán)重。我國全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)院校教育和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育尚未普及[11]，全科醫(yī)生待遇差，嚴(yán)重缺乏吸引力，全科醫(yī)生人才匱乏。現(xiàn)有全科醫(yī)師中大多是其他崗位經(jīng)培訓(xùn)轉(zhuǎn)崗至全科醫(yī)學(xué)，技術(shù)不全面[12]。同時，在考核指標(biāo)方面，以工作量、居民簽約率、滿意度作為考核標(biāo)準(zhǔn)，這些指標(biāo)可能與實際工作略有些偏差。

五是我國各地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，家庭醫(yī)生服務(wù)存在地域差別，所以發(fā)展還相當(dāng)不平衡[13]。

4 對策分析

4.1 內(nèi)部因素

針對家庭醫(yī)生式服務(wù)所存在的問題，第一，要加強(qiáng)家庭醫(yī)生式服務(wù)宣傳。通過開展各式各樣的宣傳活動，如發(fā)放宣傳手冊、講座、電視宣傳、微信平臺宣傳等，進(jìn)行合理有效的宣傳，提高全社會對此項服務(wù)內(nèi)涵的認(rèn)識。第二，要進(jìn)一步探索家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊構(gòu)建與服務(wù)功能定位、服務(wù)體系和流程標(biāo)準(zhǔn)化、家庭醫(yī)生簽約考核指標(biāo)、首診負(fù)責(zé)制等方面的內(nèi)容，政府相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的資金投入，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的完善和發(fā)展。

4.2 外部因素

政策法規(guī)方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需要“政府主導(dǎo)，多方參與”，政府相關(guān)部門應(yīng)給予相應(yīng)的政策傾斜。同時，在家庭醫(yī)生式服務(wù)不斷推進(jìn)的過程中，建立健全相應(yīng)的配套政策和工作規(guī)范，為家庭醫(yī)生式服務(wù)的深入開展提供依據(jù)和保障[14]。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方面，首先要多給予基層醫(yī)生一些到三級醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修的機(jī)會，避免人才流失，同時要開展以基層醫(yī)院為主體，以社會力量為補(bǔ)充的多元化家庭醫(yī)生服務(wù)模式，彌補(bǔ)家庭醫(yī)生人員的缺乏，還要加強(qiáng)團(tuán)隊成員的理論知識及專業(yè)技能培訓(xùn)，提高其綜合素質(zhì)，全面提升服務(wù)團(tuán)隊的服務(wù)能力[14]。

信息體系方面，積極優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)體系，實現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)互通，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，以提高家庭醫(yī)生式服務(wù)水平，保證家庭醫(yī)生式服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

激勵機(jī)制方面，建議政府加大對家庭醫(yī)生式服務(wù)的專項投入，提高全科醫(yī)生及基層公共衛(wèi)生人員薪酬待遇，改善工作環(huán)境，在職稱晉升和評優(yōu)時應(yīng)向其傾斜，提高服務(wù)團(tuán)隊人員的工作積極性。

家庭醫(yī)生服務(wù)目前處于探索階段，面臨更多挑戰(zhàn)，隨著新醫(yī)改的不斷深入，家庭醫(yī)生服務(wù)逐步實現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展[15]。

薊縣以慢性病患者為突破口，逐步全面鋪開此項服務(wù)，通過政策引導(dǎo)、首診負(fù)責(zé)制、定點(diǎn)醫(yī)療、分級診療、遠(yuǎn)程會診多種模式引導(dǎo)患者高效就診，經(jīng)過兩年的試點(diǎn)取得了良好的效果。但是不容忽視的是，目前仍有一些問題亟待解決和完善。

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(本文編輯：張永光)

Practice of family doctor service mode in Ji county of Tianjin

WANG Zhao

(JiCountyCenterforDiseaseControlandprevention，Jicounty，Tianjin301900，China)

Organize family doctor service teams according to administrative divisions in Ji county，Tianjin. Focus on key groups and diseases to carry out family doctor signing service. Establish various system，specificate the workflow，supervise medical quality and perfect regular evaluation. Guide residents to carry out hierarchical coordination treatment model in the frame of family doctor service，first primary diagnosis. In this paper，it summarizes and analyzes the situation problems of family doctor service. It puts forward solution channel so as to discusses the sustainability of family doctor service under the new situation，provide reference for hierarchical diagnosis treatment system implementation and information technology support system.

family doctor，hierarchical diagnosis treatment，community health services，signing service

2016-05-16

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.09.007

王 釗(1983-)，男，天津薊縣人，本科，研究實習(xí)員，主要從事公共衛(wèi)生及衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

R192.3

A

1003-2800(2016)09-0024-03