腹膜透析患者導管出口感染的護理

常　敏　金　弢　董慶澤　付　暢　熊　焰　劉軼鴻

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腹膜透析患者導管出口感染的護理

常敏金弢董慶澤付暢熊焰劉軼鴻

【摘要】目的探討腹膜透析患者導管出口感染的護理方法。方法選取2010年1月至2014年12月沈陽市紅十字會醫院收治的11例皮膚隧道口感染或隧道感染的腹膜透析患者作為研究對象，均給予針對性護理，對其護理效果進行分析。結果11例患者中，7例為皮膚隧道口感染，4例為隧道感染，經治療后均痊愈。結論只要重視無菌操作，加強術后定期培訓，采取正確的手術置管方式，腹膜透析導管出口感染是可以預防的。

【關鍵詞】腹膜透析；導管出口；感染；護理

沈陽市紅十字會醫院，遼寧沈陽110013

腹膜透析是終末期腎病患者腎臟替代治療的主要方式之一，因其操作簡便，透析效果良好，對心腦血管功能影響小，患者自由度較高，且費用低于血液透析，近年來此療法已被越來越多的尿毒癥患者所接受。但是，隨著透析時間的延長，腹膜透析導管出口（包括皮膚隧道口和隧道）感染的發生率逐漸增多。如果處理不當，可能會導致嚴重的腹腔感染，被迫中止腹膜透析。在美國，8%～39%的腹膜透析導管因皮膚隧道口及隧道感染而被拔除，進而中止腹膜透析

[1]，因此預防及正確處理導管出口感染已成為腹膜透析護理的一項重要內容。本研究就腹膜透析患者導管出口感染的護理體會進行探討，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2014年12月我科收治的11例皮膚隧道口感染或隧道感染的腹膜透析患者作為研究對象，其中男7例，女4例，年齡33～81歲，平均（53±14）歲，透析時間3～50個月（除外術后3個月內因愈合不良或出血引起的感染）；原發病：糖尿病腎病6例，高血壓腎病2例，腎小球腎炎2例，間質性腎炎1例。所有患者均為慢性腎衰竭所致的尿毒癥，均行腹腔置管術，透析管為Tenckhoff雙滌綸袖套直形管或卷曲管，采用濃度1.5%或2.5%葡萄糖腹膜透析液[Baxter（中國）公司]進行透析，透析方式為間歇性腹膜透析（IPD）或持續不臥床腹膜透析（CAPD），透析劑量4～8 L/d。

1.2導管出口感染的臨床表現①皮膚隧道口處疼

痛，局部組織紅腫；②隧道口有血性或膿性分泌物；③隧道口處肉芽組織增生且炎癥持續4周以上；④沿隧道走向有壓痛，周圍組織腫脹硬結，皮膚有灼熱感；⑤可伴低熱，如果炎癥加重可伴高熱和全身中毒癥狀；⑥分泌物細菌培養陽性[1-2]。

1.3　護理方法

1.3.1判斷導管出口感染情況首先，對患者的導管出口情況進行觀察，采用“一看二按三擠壓”方法[2]，觀察出口處皮膚顏色、肉芽組織增生及結痂情況，并按壓隧道及隧道口看有無疼痛，最后沿隧道方向由內向外擠壓并觀察分泌物性狀，根據上述結果判斷患者是否存在導管出口感染及感染部位、嚴重程度。

1.3.2換藥護理對于皮膚隧道口感染患者，應使用絡合碘、過氧化氫溶液及0.9%氯化鈉注射液清洗隧道口；對于增生的肉芽組織若已失活，予以剪除或用硝酸銀灼燒，并采用慶大霉素稀釋液（慶大霉素注射液4萬U加入10 ml 0.9%氯化鈉注射液）浸潤的紗條纏繞在隧道口導管周圍并包扎固定導管，每日換藥1次。

1.3.3局部注射護理除上述換藥治療外，還可用慶大霉素稀釋液沿隧道走向做局部注射（注射時一定注意進針方向和深度，避免扎破透析管導致漏液）。對于感染較重、疑隧道部位膿腫形成患者，應予以切開，暴露隧道局部，采用雷夫諾爾紗條進行填充引流，促進隧道由內向外愈合。

1.3.4全身用藥護理靜脈滴注抗菌素（根據藥敏結果選擇抗菌素，藥敏結果未出前應首選抗革蘭陽性球菌抗菌素，同時聯合使用抗革蘭陰性桿菌抗生素），增強免疫功能，糾正離子紊亂、營養不良等。

2　結果

11例患者中，7例為皮膚隧道口感染，4例為隧道感染，經治療后均痊愈。隧道感染患者中，1例經局部注射慶大霉素稀釋液及規律換藥后痊愈；2例予以隧道局部切開引流換藥痊愈；1例同時合并反復發作的腹膜炎，因考慮透析管內有生物膜形成，予以更換腹膜透析管，在腹壁對側重新建立皮下隧道，感染隧道經治療后痊愈。

3　討論

近年來，慢性腎臟病的發病率在全世界范圍內正以每年8%～10%的速度遞增，其發展至終末期即尿毒癥[3]。臨床采用腹膜透析技術治療尿毒癥已有30多年。腹膜炎曾是腹膜透析療法的主要并發癥，近年來由于嚴格無菌操作以及體外連接系統不斷改進，其發生率明顯下降，由6.3次/患者年降至0.5次/患者年[4]，但皮膚隧道口及隧道感染已成為腹膜透析的主要并發癥，也是導致腹膜透析患者病死的主要原因[5]。

腹膜透析透析置管術后3個月內導管出口感染的常見原因：①腹膜透析液滲漏導致皮膚隧道口及隧道愈合延遲；②在皮膚隧道口和隧道愈合期間牽拉導管導致出血等影響愈合；③術前未使用足夠的抗生素導致皮膚隧道口微生物存在，若患者機體免疫功能低下就會使微生物入侵傷口導致感染。

為了避免和減少腹膜透析患者出現導管出口感染，需注意：①對于導管出口已愈合的患者，仍應每周對皮膚隧道口進行2～3次消毒，直接使用絡合碘以隧道口處為中心由內向外輕輕擦拭3遍，再以無菌棉簽將絡合碘吸干[5]，用無菌敷料覆蓋于隧道口上，膠布固定。既往研究發現，皮膚隧道口感染的主要致病菌為金黃色葡萄球菌，占25%～85%，而且鼻部攜帶金黃色葡萄球菌的腹膜透析患者其皮膚隧道口感染金黃色葡萄球菌的概率是非金黃色葡萄球菌攜帶者的數十倍，因此在每周其中一次換藥時在絡合碘消毒后應予以莫匹羅星軟膏涂抹隧道口，以預防金黃色葡萄球菌感染。對已明確鼻部有金黃色葡萄球菌感染患者需同時進行鼻腔用藥。②即使患者的皮膚隧道口已愈合，隧道口仍需用無菌紗布覆蓋，同時導管腹外段應用膠布固定于腹壁皮膚上，并將導管腹外段裝入一小巧布袋內，系于腰上，其可以避免因行動不慎牽拉腹膜透析管導致的皮膚隧道口機械性損傷。還有很少數患者在腹膜透析一段時間后由于營養不良、感染等原因導致皮下脂肪減少，腹膜透析管外袖套可從隧道口脫出一部分，如果不予以定期換藥、覆蓋無菌敷料，易導致皮膚隧道口或隧道感染，甚至誘發腹膜炎。③如果手術后皮膚隧道口朝上，由于水、汗液等向下流，會污染導管出口，一旦發生感染則難以治療。因此，行置管術時，均應使用隧道針建立皮下隧道，隧道外口要比隧道內口低1 cm左右，并出口方向應向下，人為地做成一個類似鵝頸管的彎曲，其既可以防止皮膚隧道口的感染，還可以明顯降低漂管的可能；術中外袖套距離隧道口的距離也應為1.5～2.0 cm，其可避免因術后皮下脂肪減少導致的外袖套脫出。④一旦患者免疫功能下降就會導致體內潛伏的細菌活動，誘發各種感染，因此術后要對患者進行全面指導，包括控制血糖、血壓，糾正營養不良，季節變換時適當使用免疫增強劑等。

隨著腹膜透析時間的延長，患者本人和家屬均會逐漸松懈，對于換藥、換液、家中空氣消毒等操作往往不能按照無菌操作原則進行，其就會導致患者出現不必要的感染。因此，醫護人員應不斷督促和提醒患者及家屬堅持無菌操作，最大程度地減少腹膜透析感染的出現，提高患者的生命質量，延長壽命。

參考文獻

[1] 劉伏友.腹膜透析[M].北京:人民衛生出版社,2011:269-271.

[2] 楊晉,吳昭如.持續性非臥床腹膜透析患者導管出口感染的原因及護理方法[J].中國醫藥指南,2012,10(18):306-307.

[3] 付暢,金弢,董慶澤,等.碳酸鑭治療腹膜透析患者頑固性高磷血癥的臨床分析[J].中國醫學工程,2015,23(2):23-24.

[4] 付暢,金弢,董慶澤,等.腹膜透析患者多重耐藥菌感染相關性腹膜炎的臨床分析[J].中國實用醫藥,2015,10(7):210-211.

[5] 李曉培.不同護理方法對腹膜透析患者導管出口處感染的影響分析[J].中國傷殘學,2015,23(8):162-163.

【中圖分類號】R473.6

【文獻標志碼】A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.02.090