公立醫院績效工資改革中存在的問題及建議

黃國梅 車素云 胡德泉 韓 虹 魏 瑛

公立醫院績效工資改革中存在的問題及建議

黃國梅 車素云 胡德泉 韓 虹 魏 瑛

實施績效工資制度是公立醫院分配制度改革的本質所在，是完善公立醫院分配制度的一項重要舉措。實施績效工資改革的目的是為了充分調動廣大醫務人員的積極性，提高公立醫院的醫療效率。但在改革過程中出現許多問題，如績效管理制度設計不完善、配套改革制度的落后等。本研究從當前我國公立醫院績效工資改革現狀分析存在的問題，基于這些問題提出對策建議，以期對公立醫院實施績效管理、進行績效工資改革提供借鑒。

公立醫院；績效工資；績效管理；績效改革

1 公立醫院當前績效工資改革的現狀

隨著我國醫改工作的全面開展及縱深推進，績效工資改革作為完善公立醫院分配制度的一項重大舉措也逐步在全國公立醫院悄然展開［1］。績效工資改革不僅涉及公立醫院全體醫務人員的切身利益，更關乎著全國人民群眾的健康保障，意義重大。近年來，公立醫院積極致力于績效工資改革，借鑒了國內外先進的績效管理模式，但仍然存在著服務效率低下、群眾“看病難、看病貴”、滿意度下降、員工精神離職、人才資源持續流失等現象［2］。原因是我國公立醫院其公益性質有別于企業，使其改革不能一蹴而就。

2 存在的問題

2.1注重使用績效管理手段，而忽視績效管理體系建設 績效考核作為績效工資分配的依據，是對員工周期內或階段性業績作出的客觀考核和評價，是實施績效管理、進行績效工資改革的重要環節和手段。績效管理不是簡單的階段性績效考核，而是作為一個有計劃、有反饋、有實施過程及對結果進行評價的完整的、科學的管理體系；是對績效目標實施過程中員工的表現和業績進行全面檢測、考核和評價，并以此激發員工的主動性、積極性和創造性；是通過管理體系中的績效考核、績效溝通、績效反饋等環節不斷發現問題、解決問題，提高組織和個人的效率，最終提高整體績效。但大多數公立醫院領導混淆了績效考核與績效管理的概念，把績效考核與績效管理混為一談，尤其對績效管理缺乏理解和認識，導致注重績效考核，忽視把績效管理作為一個體系來建設。而績效管理缺乏對科室績效的科學計劃、效果評價以及積極有效的改進等，只是針對醫院職工個人的績效或效益，醫院整體效率不能有效提高，致使績效考核指標缺少實證檢驗，變成照搬企業績效管理的模仿工具，使公立醫院績效管理只注重形式，而失去激勵員工努力工作實現提高醫院整體效率及社會效益的戰略目標效用。

2.2公立醫院的公益戰略目標和使命定位受到考驗 為公民提供基本的醫療和公共衛生服務，保障公民健康權，是公立醫院的戰略目標和使命定位，也是公立醫院進行績效工資改革、實施績效管理的根本目標。但目前仍沿用以往的院、科兩級全成本核算方法來發放績效工資的公立醫院占絕大多數，其中大部分醫院核算績效工資主要依據仍然是科室的收支結余［3］。科室為了控制成本，增加效益，必將醫務人員的報酬與其業務創收相掛鉤，其不可避免地會出現過度檢查、過度治療等現象，增加患者的就醫成本，導致醫患矛盾激化和醫患信任瓦解，導致用藥講究控制，效益降低，如兒科門診、中醫科等科室不斷萎縮、醫師不斷流失。醫院為了提供富有競爭力的薪酬待遇而留住優秀人才，必須依靠藥品和其他醫療服務收費來實現自身創收，這種引導醫務人員向創收看齊，片面追求經濟效益，全行逐利行為必然導致群眾“看病難和看病貴”現象，顯然嚴重偏離了公立醫院的戰略目標和使命定位，違背了醫院救死扶傷和“以患者為中心”的服務宗旨。

2.3績效工資管理制度設計不完善 公立醫院績效工資改革過程中存在的問題，究其原因在于公立醫院管理制度設計上存在不足和缺陷，缺少對醫療行為和經濟結果的監督引導機制。績效工資作為一種收入分配的重要形式，不僅是滿足職工基本生活需求的重要保障，也是激發職工潛能、吸引優秀人才和提升企業競爭力的有效手段，對于提高醫療質量和服務水平，尤其是調動醫務人員的工作積極性具有重要實際意義。目前，大部分公立醫院在改革過程中提倡擴大不同級別與崗位的薪酬差別，但業務骨干和成績突出的工作人員的績效卻得不到明顯體現，不能積極有效地調動員工的積極性［4］，醫療服務效率和質量不能有效提高，群眾“看病難看病貴”的狀況將依然存在，這與實施績效工資制度的初衷和原則相違背。也是公立醫院難以在實現經濟發展和效率的目標下，同時保障促進其公益性和社會效益提高的根本原因，績效工資管理監督引導機制及宏觀調控機制的不健全制約了其激勵效能的有效發揮。

2.4配套制度改革的落后 實施績效工資制度要從根本上摒棄過去的等級工資薪酬體制。公立醫院管理層作為績效工資改革的領導者因對改革缺乏認識，缺乏敢于打破大鍋飯、鐵飯碗的決心和勇氣，思想不解放，漠視事業單位旱澇保收、一勞永逸，等級薪酬工資制度對醫務人員的積極性和創造性的消極影響，是阻礙公立醫院進行績效工資改革的最根本原因，也是阻礙績效工資順利實施最頑固的因素，使公立醫院人事制度和崗位管理制度等相關配套制度改革遠落后于企業。首先，雖然實行了全員聘用制，但人才使用機制和培養機制不健全；其次，沒有打破傳統的用人制度，嚴重缺乏任職資格的協調機制，內部崗位設置不科學，崗位管理制度不健全不完善。醫院行政管理崗位責、權、利不清晰，尤其是各個部門之間崗位職責不明確，造成績效工資體系的管理與維護缺乏人才支持，影響了醫院的績效和效率的提高，阻礙了改革措施的落實。

3 建議

3.1完善公立醫院內部績效管理體系建設，充分發揮績效管理效能 績效管理是拓展醫院發展前景、完善醫院管理、增強醫院自身市場競爭力的有力舉措，是在績效工資改革中激勵醫務人員努力工作，變革公立醫院內部運行機制的重要手段和途徑。因此，公立醫院的首要任務是建立健全績效工資組織結構和運行機制，完善管理體系。

3.1.1建立健全管理組織 績效工資是一把手工程，院長為首要負責人，成立包括醫保科、人事科、財務科、醫務處、護理部、醫院感染管理辦公室、病案室等多部門主要負責人組成的績效管理領導小組［5］。由科室主任和護士長組成監督小組及每個科室抽出負責任的優秀醫、護各一名兼任的核算小組。

3.1.2制訂績效管理制度 ①根據實事求是的原則制訂公平合理的考核標準；②客觀公正地評價員工的貢獻、工作的技術含量、風險的大小、負荷的強弱、責任的輕重等［6］；③認真負責地統計和核對員工考核期內的量化指標；④采取按勞分配、公平合理、優績優酬、效率優先的分配原則；⑤定期公開反饋信息。

3.1.3明確各級管理組織職責 ①領導小組：負責制訂管理目標、管理計劃，監督實施過程，并反饋結果。負責統一全體職工的思想認識，明確醫院實行績效管理的實質，發揮中層干部的中堅作用，動員全體職工共同參與。②監督小組：受醫院績效工資改革辦公室的垂直領導，負責確保績效工資分配的合理和可靠、分配精準和公正。為了績效方案的順利實施，必須監督績效工資分配的全過程，及時接收信息反饋和處理異議，不斷完善績效工資核算等管理手段，并進行管理維護、處理異議，對全程進行有效控制與監督。③核算小組：負責規范核算流程，對反饋的問題和困難進行甄別，分析其真實性并提出可行性解決方案并上報，以便醫院績效工資改革辦公室及時進行改進和政策調整，在下一個考核期內施行。每月10號前核對和統計員工上月考核的量化指標并上報。

3.1.4完善信息反饋系統 建立醫院信息管理平臺，利用績效工資管理軟件，進行信息化和科學化管理。在此平臺上醫院各個職能部門如人事、財務、臨床科室等可及時進行互動，能明顯提高工作效率，降低人力成本，及時提取考評指標進行測算，便于對醫院績效工資實施情況進行全程監督與管理。

3.2維護或促進公立醫院的公益性和社會效益 公立醫院績效工資改革的難點和要點是既能突出社會效益的同時又可提高醫院的經濟效益，是最大程度地發揮醫務人員工作積極性前提下確保提供公益性醫療服務的管理途徑和手段，而不是為了單純提高或控制公立醫院醫務人員收入。績效考核是深化行政管理體制改革的需要，是激勵醫務人員按照公立醫院的使命努力工作的重要手段和途徑。目前大部分公立醫院的內部績效考核評價仍是以經濟指標和效率導向為主，嚴重偏離了公立醫院的戰略目標和使命定位。因此，應探索建立起一套以公益性導向為主的內部績效考核評價體系，使績效工資促進公立醫院實現公益性是改革的基本取向，才能使其成為改革的促進因素而不是障礙因素。所以，應該把既能突出社會效益又同時兼顧醫院經濟效益作為建立公立醫院績效評價指標體系的基本原則，把維護或促進公立醫院的公益性和社會效益，作為建立醫院績效評價指標體系的首要指標。

3.3建立績效工資的監督引導機制 當前大部分公立醫院仍然執行院科兩級核算的績效工資分配方法，即采取醫務人員所在科室的效益與個人的收益相捆綁。科室創收的效益直接影響到個人的收入。這就迫使醫師開大處方或大檢查單，甚至重復檢查等［7］，造成醫院科室與科室之間，個人與個人之間收入差距拉大，甚至這種差距在一些醫院達到5倍之上。患者資源多的科室如心內科、外科等醫師收入遠遠高于冷門科室醫師的收入，而兒科、中醫科等由于用藥講究控制，手術、檢查等創收項目少等原因使醫師的收入遠低于熱門科室醫師，導致公立醫院兒科、中醫科相繼關門，加重了民眾的就醫困難和患者的經濟負擔。這種片面追逐利益的績效不能反映醫院的實際工作質量和效率，影響了公立醫院整體績效和效率的提高。杜絕這種現象的辦法是建立績效考核監督引導機制。對考核結果進行全院公示，認真總結反饋信息，對反饋的問題進行甄別并及時分析，對存在的問題及時進行調整和改進，盡量使考核過程和結果都公平公正，逐步完善績效工資實施過程的監督引導機制。適時創新管理制度，從機制上切斷醫務人員與利益掛鉤［8］，引導公立醫院綜合考慮多種因素，合理制訂績效考核標準，使科室之間、醫師之間的橫向差距得以控制，避免更加嚴重的分配不公，從而激發醫務人員的工作熱情和創造力的發揮，讓績效工資實施效果更加符合政策預期目標。

3.4積極推進相關配套制度改革 公立醫院績效工資的分配制度改革直接涉及個人和科室利益［9］，迫切需要富有生機與活力的競爭及激勵的用人機制和完善的崗位管理制度來發揮其優勢和潛能，以加快改革步伐。而實行人事制度和崗位管理制度等配套制度的調整和改革，將有助于績效工資分配制度改革措施盡快落地［10］。因此，應在人才引進、培養和使用方面進行一些積極探索，盡早完善人才培養和使用機制，打破傳統身份管理，建立合同管理制度，實行競聘上崗和合同管理，做到能上能下、崗變薪變的用人制度。績效工資實行的是按崗取酬，要求做到崗變薪變，因此競聘上崗是實行績效工資的先決條件，也就是說公立醫院必須先科學合理的設置崗位［11］，對全體醫務人員實行崗位管理，建立崗位之間的協調機制，確定崗位職責并制訂相應的績效考核標準和任職資格，將獎懲、加薪、培訓、晉升等職業發展前景與其工作能力和職業素質相掛鉤，使職工的責、權、利得到有效落實［12］。

［1］ 方鵬騫，李璐，李文敏，等.我國公立醫院改革進展，面臨的挑戰及展望［J］.中國醫院管理，2012，32（1）:1-5.

［2］ 鐘良萍.如何走出醫院績效工資改革后的利益分配困境［J］.中國管理信息化，2012，15（7）:30-31.

［3］ 唐小芹，廖禮奎，吳曉奇.公立醫院績效工資現狀與制度設計［J］.醫院管理，2013，33（7）:622-624.

［4］ 段建麗.公立醫院績效工資改革的難點與對策［J］.衛生經濟研究，2011（1）:30-31.

［5］ 董卡.淺談如何做好公立醫院崗位績效工資改革與管理［J］.經濟師，2012（4）:253-253.

［6］ 謝蕾，伍林生.公立醫院績效考核與績效工資改革的難點與對策［J］.重慶醫學，2011，40（6）:616-617.

［7］ 張培.公立醫院績效工資改革中存在的問題及原因分析［J］.中國城鄉企業衛生，2014，4（162）:168-170.

［8］ 葉青躍，楊楊，程鵬飛，等.公立醫院改革中存在的問題及對策［J］.醫學與社會，2014，27（12）:54-56.

［9］ 張宗正.公立醫院績效工資與績效管理之探討［J］.人力資源，2013（2）:239-239.

［10］ 張宗光，李新民，張紹軍，等.對公立醫院實行績效工資的研究［J］.中國醫院，2011，15（10）:32-35.

［11］ 苗穎.淺談事業單位績效工資改革中存在的問題及改進建議［J］.時代金融，2011，4（442）:194-194.

［12］ 張羽.高文公立醫院績效考核與分配制度改革的實踐和探討［J］.中國衛生資源，2015，18（1）:44-46.

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A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.10.080

南昌大學醫院，江西南昌 330006