口服中藥對慢性心力衰竭患者臨床結局的影響

鞠 陽

（蘇州大學附屬第一醫院門診，江蘇 蘇州 215006）

口服中藥對慢性心力衰竭患者臨床結局的影響

鞠 陽

（蘇州大學附屬第一醫院門診，江蘇 蘇州 215006）

目的從循證醫學的角度評價口服中藥對慢性心力衰竭患者臨床結局的影響。方法計算機及手工檢索EMBASE、Medline、VIP、CNKI、萬方數據庫等資源，收集口服中藥與單純西醫治療比較的隨機對照實驗，采用RevMan 5.1軟件進行統計處理。結果納入7個隨機對照實驗。Meta分析結果顯示，與單純西醫治療組比較，加用口服中藥能降低再入院率RR=0.47，95%CI（0.33，0.67），差異有統計學意義（P＜0.05），死亡率RR=0.44，95%CI（0.32，0.61），差異有統計學意義（P＜0.05）。結論口服中藥在慢性心力衰竭患者臨床結局改善方面優于單純西醫治療。

口服中藥；慢性心力衰竭；臨床結局；Meta分析

隨著人口老齡化進程的加快和各類冠脈事件的有效治療，慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）的發病率呈上升趨勢[1]。盡管心衰藥物治療取得了很大進展，但患者病情控制仍不理想，出院后3～6個月內再住院率達15%～30%[2]，5年死亡率高達50%[3]。近年研究表明[4]，在西醫治療的基礎上，配合中醫藥治療，患者臨床癥狀、體征和心功能指標均得以改善。但目前尚缺乏能評價口服中藥對CHF患者臨床結局影響的Meta分析。本研究收集近十年來國內外通過口服中藥治療CHF的隨機對照實驗，通過Meta分析，探索口服中藥對CHF患者臨床結局的影響，為臨床治療提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入文獻

文獻納入標準：①美國心臟病協會于2001年12月提出規范治療心衰的指南[5]，因此限定于2002年1月～2013年6月公開發表，內容涉及口服中藥對CHF患者預后的研究。②隨機對照實驗。③對照組根據2001版心衰指南[5]進行標準常規治療（ACEI，β受體阻滯劑，利尿劑，血管擴張劑，用或不用地高辛）或加服安慰劑對照。治療組在標準常規治療的基礎上，加服中藥單味藥、中藥復方湯劑或中成藥為主的口服中藥劑型（膠囊、顆粒沖劑）等。④納入文獻的觀察指標需包括死亡率和再入院率兩項指標中的任意一項或以上。

1.2 檢索策略

以“traditional Chinese medicine”or“herbal medicine”or“drugs herbal”and“heart failure”or“congestive heart failure”or“cardiac failure”or“chronic heart failure”；“中藥”或“中西醫結合”和“心衰”或“心力衰竭”或“慢性心衰”為檢索策略，檢索EMBASE、Medline、中文科技期刊全文數據庫（VIP）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，經反復預檢后確定，輔以手工檢索，必要時追加納入文獻的參考文獻。

1.3 資料提取及分析

本研究由兩名研究者根據文獻納入標準，獨立閱讀文獻題名和摘要，并使用統一的資料提取表提取信息：基本情況（題名、作者、發表年限）；患者的一般資料、干預措施、干預時間；結局指標；文獻質量。凡遇到不一致之處由第三方一起討論解決。

1.4 質量評價

采用改良Jadad量表評價研究方法學質量[6]，從隨機序列的產生、盲法、分配方案隱藏、退出與失訪的報道來進行評價，總分為1～7分，1～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究。

1.5 統計學方法

資料的統計分析全部由Cochrane協作網提供的Rev-man 5.1軟件完成。計數資料采用危險比率（risk ratio，RR）、計量資料采用均數差（mean difference，MD）表示治療效應，兩者均以效應值及95%可信區間表示。當確定Meta分析結果存在異質性時（定義為異質性檢驗P＜0.1）用隨機效應模型表達，反之用固定效應模型表達。納入文獻是否存在發表偏倚通過倒漏斗圖進行分析。

2 結 果

2.1 文獻基本情況

初步檢索得文獻1675篇，經過NoteExpress文獻管理軟件和人工查重去除重復文獻259篇，閱讀文章題目和摘要后，初篩獲得文獻21篇。進一步閱讀全文，排除研究類型、干預措施、結局指標不符合的文獻10篇，另有4篇數據不全不能被本研究所應用。最終納入文獻7篇，其中英文文獻1篇，中文文獻6篇。

2.2 納入文獻的方法學質量

本研究納入的7篇文獻[7-13]，改良Jadad量表得分最高6分，最低2分，平均得分3.6分，提示納入文獻質量處于中上水平。1篇文獻報道了樣本量計算，1篇文獻提及具體的隨機分組方法，其余6篇僅提及隨機。由于中藥劑型的限制，僅2篇文獻提及采用雙盲。2篇文獻提及失訪并進行詳細描述。1篇文獻提及具體的分配隱藏方案。見表1。

WM——西醫標準化規范治療，包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑、利尿劑、血管擴張劑、用或不用地高辛。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 再入院率

5篇文獻對服用中藥后的再入院率進行報道。共797例，干預組409例和對照組388例。異質性檢驗P=0.92，I2=0%，可認為納入文獻不存在明顯異質性。計算合并效應值RR為0.47，95%CI（0.33，0.67），差異有統計學意義（P＜0.05），提示口服中藥能降低CHF患者的再入院率。見圖1。

2.3.2 死亡率

有7篇文獻報道了口服中藥對CHF患者死亡率的影響。共1510例，干預組767例和對照組743例。異質性檢驗顯示各研究間，差異無統計學意義（P=0.96，I2=0%），故選用固定效應模型對Meta分析效應尺度進行合并。結果顯示，口服中藥較單純西醫標準治療在降低患者死亡率上，RR=0.44，95%CI（0.32，0.61），差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖2。

表1 納入文獻的一般情況和質量評價

圖1 口服中藥對再入院率影響的森林圖

圖2 口服中藥對死亡率影響的森林圖

3 討 論

本文納入近十年來國內外7項口服中藥治療慢性心力衰竭的隨機對照實驗，納入文獻質量處于中上水平，提示分析結果可靠。由于每個指標納入文獻均少于10篇，未進行倒漏斗圖分析。

心衰預后惡劣，具有死亡率高和再入院率高的特點，因而死亡率和再入院率是評價藥物療效的重要結局指標。本研究Meta分析結果顯示口服中藥結合西醫標準治療CHF在降低患者死亡率和再入院率方面優于單純西醫標準治療，分析原因可能如下：通過增強心肌收縮力，增加心排血量；擴張冠狀動脈，增強心肌供血，改善心肌能量代謝與能源儲備提高心臟耐缺氧能力[14]；通過持久溫和的利尿作用，抑制腎小管對水、電解質的重吸收及排鈉，減輕心臟前后負荷[15]從而達到糾正心衰狀態的功能，使得死亡率和再入院率降低。

4 局限性

本評價系統仍存在一定的缺陷，其一是口服中藥治療CHF的研究國內開展較多，相關英文報道較少，容易造成地域人種差異；其二本研究中部分納入文獻隨訪時間太短，不能真實反映口服中藥對CHF患者遠期預后的影響。

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本文編輯：魯守琴

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ISSN.2096-2479.2016.09.156.03