Cockett綜合征并發急性下肢深靜脈血栓行腔內治療患者的護理

路柳 徐任菊 張瓊 陳思文

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院風濕免疫科，江蘇 南京 210008)

?

Cockett綜合征并發急性下肢深靜脈血栓行腔內治療患者的護理

路柳 徐任菊 張瓊 陳思文

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院風濕免疫科，江蘇 南京 210008)

目的 總結腔內治療并發于Cockett綜合征的急性下肢深靜脈血栓的護理。方法 回顧性分析9例Cockett綜合征并發急性深靜脈血栓患者接受腔內治療的臨床護理資料。術前給予正確的心理輔導，充分準備；術后觀察潛在并發癥，給予合理的抗凝溶栓治療，準確評估患肢腫脹程度，出院時給予正確的健康教育。結果 手術技術成功率100%，無肺栓塞、血管損傷等嚴重并發癥的發生，術后深靜脈血栓相關指標(膝關節以上15 cm和以下10 cm周徑、靜脈評分)較術前有明顯改善。結論 插管溶栓聯合髂靜脈支架治療Cockett綜合征并發急性深靜脈血栓有效且安全，合理的術前和術后護理可有效提高該疾病的治療效果。

急性深靜脈血栓； Cockett綜合征； 插管溶栓； 圍手術期護理

Acute deep vein thrombosis; Cockett syndrome; Transcatheter thrombolysis Peri-operative nursing

目前，急性深靜脈血栓的治療包括手術取栓術、吸栓術、插管溶栓術。但繼發于Cockett綜合征的急性深靜脈血栓仍是目前臨床治療的難點。Cockett綜合征又稱左髂靜脈受壓綜合征，是由于左髂靜脈受前方右髂動脈和后方第五椎體的壓迫導致的左髂靜脈狹窄，這一解剖上的狹窄是急性深靜脈血栓發生的重要因素[1]。約50%～60%的急性深靜脈血栓患者合并有髂靜脈的狹窄，而且合并Cockett綜合征的深靜脈血栓患者血栓后遺癥的發生率大大增加[2]。我中心采用插管溶栓的方法治療急性深靜脈血栓，對術后沿溶栓導管造影提示合并Cockett綜合征的患者建議行支架植入術，取得較為滿意的療效。現將我院2010-2014年收治的9例Cockett綜合征并發深靜脈血栓患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例患者，男性4例，女性5例，年齡18～75歲，平均(46.9±16.3)歲。合并高血壓3例，糖尿病1例，高血脂1例，4例患者有吸煙史。所有患者均為初次發生急性下肢深靜脈血栓，表現為左下肢腫脹或壓痛。術前B超均證實左下肢深靜脈血栓形成，其中，中央型血栓1例，全程型血栓8例。患者癥狀出現的時間從1 d到10 d不等,平均(5.8±3.2)d，術后造影和測壓明確左髂靜脈受壓(病變兩端壓力差>0.2 kPa)。

1.2 手術方法 通過右側股靜脈入路在腎下腔靜脈中放置臨時濾器一枚,以預防致命性的肺栓塞。解剖暴露脛后靜脈，送入0.038導絲至左髂靜脈，沿途置入5F造影導管，手推造影劑來明確血栓范圍，退出導管，沿著導絲送入5F長50 cm溶栓導管至髂總靜脈開口處，退出導絲，插入溶栓導管管芯。造影顯示造影劑從溶栓導管側孔流出，沿導管灌入25萬U尿激酶。固定溶栓導管，縫合皮膚，患肢棉墊包扎。術后予抗凝、溶栓治療(尿激酶：25萬IU2次/d；低分子肝素：4 100 IU 2次/d)，檢測凝血五項，密切觀察有無活動性出血的發生。術后造影明確血栓溶解情況，如造影無明顯充盈、缺損和局部管壁僵硬，股淺靜脈處可見竹節樣瓣膜顯影，提示血栓溶解良好。該組患者可見腰升靜脈顯影，盆腔大量側枝形成，第5腰椎前左髂靜脈造影劑充盈不全，測壓后顯示下腔靜脈和左髂靜脈壓力差大于0.2 kPa，提示左髂靜脈受壓綜合征。行球囊擴張和支架植入治療后，造影提示局部管壁狹窄消失，未見側支顯影，以抓捕器取出下腔靜脈濾器，再次造影顯示下腔靜脈通暢。

1.3 結果 本組9例患者溶栓時間5～10 h，平均溶栓時間6.7 h。溶栓術后造影均提示本組患者血栓殘留<5%。術后造影提示伴有Cockett綜合征。行髂靜脈支架治療，髂靜脈支架植入技術成功率100%。術后膝關節以上15 cm處和以下10 cm處下肢周長較術前明顯減小，靜脈通暢評分較前有明顯改善，見表1。術中無肺栓塞、血管損傷等嚴重并發癥的發生。所有患者術后溶栓、抗凝均未觀察到臟器出血的發生。

表1 術前和術后下肢深靜脈血栓相關指標的比較

時間膝關節以上15cm/cm膝關節以下10cm/cm靜脈評分/分術前45.7±4.932.4±3.07.9±1.7術后29.2±2.923.0±2.92.3±1.0

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理 監測患者生命體征(心率、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度)，急性下肢深靜脈血栓的患者有發生肺栓塞的可能，需密切監測患者血氧飽和度，如患者出現胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀，要及時處理。病程中給予患者低脂、低蛋白飲食，囑患者多飲水。患者入院后需絕對臥床，抬高患肢(抬高15～30°，高于心臟平面20～30 cm)，膝關節屈曲位(5～10°)，以促進下肢靜脈回流，減輕腫脹，防止外力擠壓或熱敷患肢導致下肢血栓脫落，形成肺栓塞。每日測量患肢膝關節上15 cm處和膝關節下10 cm處下肢周長，觀察患肢腫脹情況。

2.1.2 術前準備 術前完善心電圖、血常規、尿常規、大便常規、生化全套、凝血五項，手術部位清潔皮膚，備皮。詳細詢問患者碘過敏病史，做碘過敏試驗。

2.2 術后護理

2.2.1 術后一般護理 監測生命體征，觀察腹股溝穿刺點處有無出血、血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺的發生，24 h后方能拆除腹股溝加壓包扎繃帶，抬高患肢15～30°，囑患者行踝泵運動，促進下肢靜脈回流。觀察患者腫脹情況，定時測量膝關節以上15 cm處和以下10 cm處下肢周長。根據Porter等[3]提出的標準評估靜脈通暢情況(0分：完全通暢；1分：部分通暢；2分：不通暢。累加患肢髂外靜脈、股總靜脈、近端和遠端股淺靜脈和腘靜脈的評分)。觀察患肢末梢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況，預防股青腫的發生。

2.2.2 溶栓導管護理 本組病例溶栓導管均經脛后靜脈小切口放置，治療過程中，根據B超結果，調整溶栓部位，當股靜脈溶栓完全時，可將溶栓導管退出20 cm，溶解低位血栓，因而護理時需牢固固定溶栓導管，防止脫出，密切觀察溶栓導管周圍有無滲出，定期消毒切口和暴露在皮膚外的溶栓導管，預防醫源性感染的發生。溶栓結束后，拔出溶栓導管時需加壓包扎，防止出血。

2.2.3 抗凝溶栓祛聚治療的護理 本組患者術后采用低分子肝素抗凝，尿激酶溶栓治療。低分子肝素4 100 U皮下注射，2次/d，注射部位為前外側或后外側腹壁的皮下組織內，注射過程中需維持皮膚皺褶狀態。尿激酶共50萬U經溶栓導管2次/d微泵注入，每次泵入時間需>30 min。抗凝溶栓過程中，隔天復查凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)和纖維蛋白原(Fg)，根據檢查結果調整用藥劑量。治療過程中，需預防抗凝溶栓祛聚的并發癥，如藥物過敏、出血和肺栓塞。密切觀察患者有無皮疹、哮喘、發熱等過敏反應的發生，觀察患者有無皮膚黏膜和牙齦出血、大便隱血、黑便或尿血等全身出血征象。本組病例中，患者雖置入了下腔靜脈濾器來預防致命性肺栓塞的發生，但仍有3 mm以下栓子可通過濾網孔，因而護理過程中需監測患者的血氧飽和度，觀察患者有無胸悶、咳嗽等癥狀，預防肺栓塞。

2.2.4 髂靜脈支架植入的護理 本組病例均行左髂靜脈支架植入術，以消除深靜脈血栓的原發因素，解決下肢靜脈高壓的病因。但支架作為一種異物，可使血黏度增高而形成血栓，影響遠期療效。術后護理中需定期測量下肢周長，觀察支架植入后下肢腫脹情況，預防支架內急性血栓的發生。因術中需要擴張嚴重狹窄的左髂靜脈，可能會導致左髂靜脈破裂的發生，術后要密切監護患者生命體征和循環的變化，觀察患者有無腰痛發生。支架植入術后需指導患者長期服用華法林，叮囑患者復查凝血五項，將INR控制在1.5～2.5，D-二聚體升高需及時就診，切勿私自停藥，從而提高支架遠期通暢率。告知患者支架植入一年后行下肢靜脈造影術，明確支架的通暢情況。

2.2.5 出院指導 出院時告知患者口服華法林注意事項，指導患者穿醫用彈力襪及堅持做靜脈體操，可行氣壓泵物理治療，緩解下肢靜脈高壓。指導患者戒煙，煙草中的尼古丁可損害血管內皮細胞，使患者再發深靜脈血栓。飲食宜低脂、低鹽，多飲水和多食用含纖維素的食物。

3 小結

Cockett綜合征是并發急性深靜脈血栓的重要解剖學因素。自從Berger等[4-5]報道第1例插管溶栓合并髂靜脈支架植入術治療Cockett綜合征并發深靜脈血栓的病例來，該方法已被多個研究證明是安全和有效的。腔內治療并發于Cockett綜合征的急性下肢深靜脈血栓因治療過程復雜、周期長，給術前、術后護理工作帶來了極大的挑戰。我們的護理經驗表明：術前正確的觀察、護理，術后及時評估下肢周長，觀察支架植入后下肢腫脹情況，嚴密觀察有無溶栓抗凝并發癥發生，同時牢固固定溶栓導管，嚴防溶栓導管的脫出，密切觀察溶栓導管周圍有無滲出，防止醫源性導管逆行性感染，本組病例術后均無出血和肺栓塞等并發癥的發生。提示術后科學、嚴謹的護理可極大地提高患者的預后，降低血栓后遺癥的發生率，有效地提高該疾病的治療效果。

[1] May R,Thurner J. The cause of the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins[J].Angiology,1957，8(5): 419-427.

[2] Binkert CA, Schoch E, Stuckmann G,et al. Treatment of pelvic venous spur (May-Thurner syndrome) with self expanding metallic endoprostheses[J]. Cardiovasc Intervent Radiol,1998,21(1):22-26.

[3] Porter JM, Moneta GL.Reporting standards in venous disease: an update. International consensus committee on chronic venous disease[J]. J Vasc Surg，1995，21(4):635-645.

[4] 李曉強，孟慶友. 下肢深靜脈血栓形成導管溶栓術后髂靜脈病變支架治療的前瞻性對照性研究[J].中國血管外科雜志，2012,4(1):13-15.

[5] 董國祥，趙軍，賈易木.順行靜脈取栓術治療深靜脈血栓形成[J].北京醫科大學學報，1995,27(1):25-27.

路柳 (1991-)，女 ，江蘇，本科，護師，從事臨床護理工作

R473

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.025

2015-09-16)