勻速下蹲式訓練在關節鏡下前交叉韌帶重建后康復中的應用研究

王恂 史興曄 孫海微 于志梅

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院綜合病房,黑龍江 哈爾濱 150001)

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·專科護理·

勻速下蹲式訓練在關節鏡下前交叉韌帶重建后康復中的應用研究

王恂 史興曄 孫海微 于志梅

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院綜合病房,黑龍江 哈爾濱 150001)

目的 探討勻速下蹲式訓練在關節鏡下前交叉韌帶重建后患肢功能康復中的效果。方法 將80例行前交叉韌帶重建手術患者分為觀察組和對照組，各40例。對照組給予常規術后功能鍛煉指導，觀察組在此基礎上增加勻速下蹲式訓練。比較兩組患者康復效果、肌力及活動舒適度。結果 觀察組康復效果、膝關節功能、肌力恢復達標率及總體舒適度均明顯優于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 采用勻速下蹲康復訓練并制訂不同階段的活動方案，可促進患者韌帶重建術后的功能恢復及適應，使訓練過程達到最佳效應。

關節鏡； 前交叉韌帶重建； 康復訓練； 勻速下蹲式； 護理

Arthroscopy; Anterior cruciate ligamentreconstruction; Rehabilitation; Constant speed squa; Nursing

膝關節前交叉韌帶損傷是常見的運動性損傷，容易引發膝關節功能障礙，目前主要采取關節鏡下前交叉韌帶重建術修復[1]。由于膝關節不僅是人體主要承重部位，還要承擔下肢彎曲、伸直、內翻、外翻和內旋、外旋生理活動。而前交叉韌帶對膝關節具有穩固作用，可防止作用在膝關節上過分的平移力及旋轉力，對維持膝關節的功能極為重要[2]。若未能合理治療康復將會導致一系列后遺病變，嚴重影響膝關節生理功能[3]。因此，韌帶重建膝關節功能恢復需要科學的康復方案，以盡可能加快組織愈合，促進關節能恢復正常的活動功能。鑒此，筆者設計了一套前交叉韌帶重建手術后勻速下蹲式訓練方法，經臨床應用效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利選樣選取2014年7月-2015年6月我院膝關節前交叉韌帶斷裂者80例作為研究對象。納入標準：均擇期行關節鏡下交叉韌帶重建術；心、肝、腎功能均正常；年齡18～60歲；知情同意，自愿參加本研究者。排除標準：無肢體殘疾、功能障礙；無意識不清、精神類疾病及其它慢性疾??；有髖、膝、踝外傷或手術史。將符合納入標準患者按住院日期分為觀察組(2015年1-6月)與對照組(2014年7-12月)，各40例。觀察組男26例，女14例，年齡20～57歲，平均(45.38±7.21)歲，病程7 d～4年，損傷原因：交通傷13例，運動傷20例，墜落傷7例；損傷部位：左膝韌帶斷裂15例，右膝韌帶斷裂17例，雙膝韌帶斷裂8例。對照組男29例，女11例，年齡18～59歲，平均(46.26±8.44)歲，病程12 d～3.5年，損傷原因：交通傷8例，運動傷23例，墜落傷9例；損傷部位：左膝韌帶斷裂19例，右膝韌帶斷裂14例，雙膝韌帶斷裂7例。兩組患者性別、年齡、病程、損傷部位及治療等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 采用交叉韌帶重建術行手術治療，關節鏡分別從前內、前外入路，確診前交叉韌帶損傷情況，清理纖維粘連組織，修整髁間窩，在不影響骨隧道內口準確定位的前提下，盡量保留韌帶殘端，以利于重建韌帶的再血管化。

1.3 康復護理

1.3.1 對照組 給予術后常規康復護理，約束術肢制動、指導活動，即術后1～3 d進行股四頭肌、髖內收肌等長伸縮鍛煉，15 min/次，2 次/d；3～7 d實施主動直腿抬高練習, 15 min/次，3次/d；2周內指導膝關節伸展、曲屈、環轉推動練習，15 min/次，3次/d；術后2周后開始下床平地行走，15 min/次，2次/d；3周后進行上下樓梯訓練，15 min/次，2次/d。

1.3.2 觀察組 術后2周內實施常規康復護理，2周后在行走基礎上進行勻速下蹲加強訓練，具體內容如下。

1.3.2.1 訓練時間 本研究將訓練開始時間確定為術后14 d；每次鍛煉時間要求在10～15 min。

1.3.2.2 訓練進度 建立訓練進度記錄本，統一登記患者基本情況，包括：(1)一般資料：姓名、年齡、手術方式、損傷韌帶。(2)訓練情況：訓練時間、活動量、動作完成、耐受程度、練習舒適度。(3)訓練結果：肌張力、功能恢復、關節僵硬。

1.3.2.3 訓練方案實施 本研究遵照臨床實驗管理相關規定制訂訪視流程。觀察組由護士依照勻速下蹲康復計劃對患者實施干預。勻速下蹲康復訓練的目的是促進患者術后的適應，提高術后肢體功能恢復，促進患者健康。所有觀察組患者都接受3個部分的干預，均以患者可耐受為度。

(1)第1步：為微動下蹲訓練(術后15～20 d)。由研究人員借助助步器引導患者下蹲,要求其直立將重心放于上肢，握住助步器作支撐點，深吸氣的同時緩慢屈膝控制下蹲，上身盡量保持平直，膝蓋彎曲20°～30°，停留10 s，即保持姿勢5個呼吸間隔后慢慢直起，起立后放松肌群，反復10次，早中晚各做1遍。

(2)第2步：術后半蹲訓練(術后21～30 d)?；颊呖山柚鷫Ρ诨蜻^道扶手練習下蹲，膝蓋彎曲30°～45°，停留10 s，并保持姿勢5個呼吸間隔后慢慢直起，起立后放松肌群，反復15次，早中晚各做1遍。

(3)第3步：術后深蹲訓練(術后31～60 d)?；颊唠p臂前伸，膝蓋彎曲45°～60°，停留10 s，并保持姿勢5個呼吸間隔后慢慢直起，兩手收回，借助手臂力量緩慢起身，反復15次，早中晚各做一遍。

1.4 效果評價

1.4.1 療效評價 參照《中華人民共和國中醫藥行業標準》設定關節功能康復效果相關指標，于出院8周對患者進行評價。痊愈：康復理想，患肢無疼痛，無肌萎縮，關節活動不受限；顯效：康復良好，患肢局部無明顯疼痛，輕微關節活動受限；有效：康復一般，患肢局部輕度疼痛，患肢有萎縮，關節活動輕度受限；無效：康復差，局部明顯疼痛，患肢肌肉明顯萎縮，關節活動障礙。

1.4.2 膝關節評分 采用Lysholm評定[4]，評分為0～100分，根據評分劃為優(90～100分)、良(80～89分)、中(70～79分)及差(<70分)4個等級，見表1。

表1 Lysholm評定

項目分值項目 分值膝關節軟弱無力下蹲無困難下蹲輕微困難下蹲<90°不能下蹲5420膝關節不穩不會打軟腿少見,僅在運動或重體力活時有經常在重體力活時出現偶爾在日常生活中出現經常在日常生活中出現每一步都出現3025201050輔助器支托 不需手杖或拐不能負重520疼痛沒有不經常或重體力活動時輕微在重體力活動時明顯在行走超過2km或之后明顯在行走不到2km或之后明顯持續3025201050扶樓梯上下 無困難輕微困難一次中能上一個臺階1060在步行、跑步、跳躍期間發生關節腫脹沒有重體力活動時有一般體力活動時有持續10620跛行 無跛行稍有跛行中等跛行嚴重跛行5420肌肉萎縮無萎縮固定的屈曲攣縮肢體短縮520

1.4.3 肌力評價 采用徒手肌力評定[5](MMT)評估肌力：優：完全能對抗阻力；良：能部分對抗阻力；中：能帶動關節活動；差：不能帶動關節活動。達標率=優秀率+良好率。1.4.4 活動舒適度 采用視覺模擬評分標尺[6]，自行編制“康復訓練活動舒適度測評表”，取標尺左端原點計為0分，右端終點計為10分，評分越高表示舒適度越差，0分表示無不適，1～4分表示略有不適，不影響；5～7分表示明顯不適，能夠忍受；8～10分表示非常不適，不能忍受。上述指標均于術后8周進行評定。1.5 統計學方法 所有數據均采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理，計數資料采用秩和檢驗，P<0.05 為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 兩組患者康復療效比較 見表2。

表2 兩組患者康復療效比較 例(%)

2.2 兩組患者膝關節功能Lysholm評分 見表3。

表3 兩組患者膝關節功能Lysholm評分 例(%)

2.3 兩組患者肌力評價 見表4。

表4 兩組患者肌力評價 例(%)

2.4 兩組活動舒適度比較 見表5。

表5 兩組患者活動舒適度比較 例(%)

3 討論

3.1 前交叉韌帶重建術后常規限制膝關節生理活動的不利影響 前交叉韌帶是控制膝關節旋轉及防止脛骨過度前移或股骨后移主要組織，其最大作用在于維持和協調膝關節的穩定性[7]。而前交叉韌帶受損后愈合能力差，為了穩定膝關節，患者術后需被迫長時間限制膝關節伸展、屈曲功能。而關節和肌肉活動受限時間越長，導致肌肉廢用性萎縮越嚴重，關節活動減少進一步加重關節僵硬。相關研究[8]證實：患者膝關節生理功能變弱，對周邊神經、肌肉的調控能力也降低，隨之繼發重建韌帶的松弛，嚴重時患者肌肉力量也難以恢復至正常，最終導致膝關節功能障礙。

3.2 勻速下蹲康復訓練的效果分析 對比術后6周勻速下蹲康復訓練效果可見：觀察組康復療效、膝關節功能、肌力評分均明顯高于對照組，表明勻速下蹲康復訓練對患者關節功能恢復作用明顯優于在常規康復指導下的恢復效果。本研究在充分考慮關節重建術后組織粘連、肌肉攣縮、關節僵硬病理進程基礎上，遵照關節及軟組織愈合規律，采用勻速下蹲康復訓練對患者術后膝關節功能鍛煉進行指導，并以“度”為限，將功能鍛煉活動嚴格控制在安全范圍內。對前交叉韌帶重建術患者，以鞏固關節穩定性為出發點，早期輔助為起點，于術后2周開始進行關節屈伸鍛煉，但此階段重心放在上半身，下肢僅做小幅度彎曲，不但可以在安全范圍內拉伸韌帶加強固定，而且可以有效鍛煉膝周屈伸肌群。研究證實，韌帶里存在運動感受器，通過拉伸載荷作用于韌帶，可激活或禁止相應肌肉活動，達到協調、穩定的目的[9]。術后3周后采用45°半蹲起訓練膝關節靜力穩定力，一方面，45°半蹲式適度拉伸前交叉韌帶可增強其柔韌性，同時保持下蹲式靜力動作，可增加靜力性負荷，使肌肉、關節發揮最佳張力，從而對穩定結構產生積極影響；研究[10]發現，由于生理活動受限，韌帶會隨著時間的增加而出現僵化或松弛的上升趨勢。本研究手術1月后，在45°半蹲式鍛煉基礎上再加大下蹲幅度，韌帶本身粘彈性力學性質得以充分恢得，而且對膝關節活動緩沖保護作用進一步提升，最大限度地恢復膝關節正常生理功能，從而保證康復活動安全性，取得最佳的療效。

3.3 勻速下蹲康復訓練利于減少活動不適體驗 研究結果顯示，觀察組患者總體舒適性明顯高于對照組，且表示非常不舒適比例僅為12.5%。分析原因在于：勻速下蹲康復訓練活動強度、動作幅度均以患者個人耐受程度為限，使患者不因擔心疼痛而抗拒訓練，愿意積極參與到康復練習中來，不僅不會對患者肢體造成負擔，還可以減少限制關節活動時間，減輕了關節僵硬、肌肉疼痛帶來的不適感。同時，患者主動參與到鍛煉中，提高了全身肌肉的活性，促進了肢體的適應性。勻速下蹲康復訓練在減輕韌帶僵化及松弛上具有良好的預防作用，也在某程度上提升了患者自我康復的信心，改善患者鍛煉中的舒適度。

綜上所述，采用勻速下蹲康復訓練并訂制不同階段的活動方案，可促進患者韌帶重建術后的功能恢復及適應，使訓練過程均達到最佳效應，是適合前交叉韌帶損傷患者患肢功能鍛練的康復技術，值得推廣。

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王恂(1984-),女,黑龍江,本科,主管護師,從事臨床護理工作

于志梅，E-mail：shixingye2004@hotmail.com

R473.73,R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.019

2015-10-12)

立項課題：黑龍江省教育廳科學技術研究項目(編號：12541556)