意大利衛生體系概況及啟示

◆劉　婧　雷海潮*　顧　虹　魏永祥

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意大利衛生體系概況及啟示

◆劉婧1雷海潮1*顧虹1魏永祥2

意大利是歐洲文化的搖籃，其衛生體系在平等和包容的原則下，經歷了德國的“俾斯麥”模式和英國的“貝弗里奇”模式，隨著經濟社會發展而不斷調整完善，形成了全民覆蓋、平等享有和分權制衡的特點。文章通過對意大利衛生體系制度的分析和探討，為我國衛生改革發展提供參考與借鑒。

意大利； 衛生 ；全民覆蓋； 平等

First-author's addressHealth and Family Planning Committee of Beijing, Beijing, 100053，China

意大利國土面積為30.1萬平方公里，劃分為20個大區(一級行政區)，下轄110個省，8 092個市(鎮)。2013年有6 100萬人，人均GDP按購買力平價計算為34 615美元。

1　意大利衛生體系概述

1.1衛生資源和健康狀況

2013年，意大利人口出生率為9.06‰，死亡率為9.96‰，人均期望壽命為80.9歲，嬰兒死亡率為5.5‰。意大利65歲以上的老人超過了20%，老齡化居歐洲第一，在世界上僅次于日本，居第二位[1]。2013年意大利衛生總費用是1 129億歐元，占GDP的7.1%。意大利的醫療服務系統由政府公立系統和私立系統兩部分組成，共有醫院1 125所，其中公立醫院612家，國家認證的私立醫院513家；病床總數為21.1萬張，屬于公立醫院的有14.8萬張， 屬于私立醫院的有6.3萬張；公立機構提供72.7%的住院服務，私立機構的住院服務約占27.3%[2]。

1.2醫療體制的演變過程

20世紀二、三十年代，意大利效仿德國“俾斯麥”模式建立了醫療保險制度[5]，主要特點是：強調

被保險人的權益和義務的平衡，要享受社會保障的權利，必須繳納社會保險或盡勞動義務；覆蓋人群較廣,按投保人的需求補償和分配資源。二戰后近20年時間內意大利衛生服務改革緩慢，體系瑣碎，地區差異明顯，醫療基金危機等諸多弊端日益突出。為適應需求，意大利從1978年開始進行醫療保險制度改革，效仿英國的“貝弗里奇”模式正式建立了自己的國民衛生服務體系[3]，通過了833號法案，成立了意大利國民衛生服務組織(SSN)。新體系的主要特點是：具有統一性和普遍性，為意大利所有公民提供衛生服務，不分年齡、收入、行業或居住地不同而有所差異。1992年意大利再次推行重大改革，對原有公立醫療管理機構實施整體改制，把企業的管理體制引進衛生改革，將經過國家認證的私立醫院納入國家衛生體系，給予財政支持。發展至今，意大利公立和私營醫療機構穩步發展，不斷壯大。

2　意大利衛生體系的特點

2.1衛生服務全民覆蓋

意大利衛生體系最重要的特征就是全民統一覆蓋。在意大利，無論任何社會階層，無論種族，無論職業，都一律平等享有基本衛生服務[4]。一是法律保障。意大利憲法第32條宣布政府有責任把每個公民的健康作為個人財產和社會利益予以保護。同時，要求政府要保障貧困公民享有免費衛生服務。833號法令是一部關于衛生服務的法律，具體化了憲法的要求。它規定國家通過醫療衛生組織保證國民的基本權利，對其身體和心理健康的保護必須尊重個人尊嚴和自由。預算法對衛生資金預算做出安排，一是規定衛生預算來自一般稅；二是規定了年度衛生服務支出基本金額。二是制度支持。1978年意大利政府廢除了社會醫療保險制度，轉而實施“國民衛生服務制度”。它強調服務對象的普遍性，即全體居民享有基本衛生服務，并且沒有先決條件。政府按照保障需求，協調國家預算和計劃，保證全民充分享有基本衛生服務。衛生服務資金由國家提供，無需個人負擔，消除了居民享有服務的門檻。三是家庭醫生。意大利6年制醫學院的畢業生，畢業之后專科學習1年，再考入為期3年的家庭醫生訓練，并要通過內、外、婦、兒、急診和精神科等各項考核之后，才能成為家庭醫生，也被稱為“全科醫生”。家庭醫生處于整個體系的中心環節，能提供健康咨詢，也能承擔預防醫學和健康教育等工作，同時負責把危重病人送入專科醫院就診，在社區診所與大醫院之間扮演著承上啟下的重要角色。

2.2平等享有衛生服務

國家衛生部門對各個地方進行監督，保證衛生服務在全國范圍內按照同樣的標準提供，保證每一個人平等享有。一是強調公平。意大利政府規定，居民擁有的衛生保健權利不因地理和經濟因素的不同而有所差別，應避免在信息不對稱和醫療行為差異情況下引起的不同人群之間的健康差異。在相同需要的情況下必須保證居民平等獲得衛生服務的機會。二是保證需要。在服務方面，要求衛生資源首先要分配給較為脆弱的群體和個人。在資金方面要優先滿足公眾基本需要。三是尊重權利。政府加強監督，以保證衛生服務措施適當、效果良好。要求每個患者在接受服務時必須得到平等的尊重，享有同等的權利，而不因個人特征、財產和地位等因素有所差別。個人健康受到威脅時必須受到保護，在采取干預措施時，必須對于個人是最有益的。

2.3衛生體系的分權制衡

意大利憲法強調地方自治和地方分權，中央政府下設大區、省、市(鎮)三級地方政權機構。大區具有自主權力和職能，享有立法、財政等自治權。省和市(鎮)也是自治單位和地方分權單位，但它們的自治權較小[7]。一是體現在預算方面。中央政府依據預算法權衡和配置衛生資金，按照人口數量、歷史支出、地理位置等一系列指標將資金分配給各大區。地方政府在管理資金時，可采取商業模式，可吸納私人和政府資金，有很大的自主權。二是體現在服務提供方面。國家衛生部門作為居民健康的保護者，有責任監督各大區正確執行國家政策，使居民健康權力得到充分保障。大區全權負責地方衛生服務體系的管理和運行，具有調整組織機構、確定地方服務方式及增加基本服務項目等權力。三是體現在制定計劃方面。意大利502條1號法令規定，每3年應制定衛生計劃，由國家衛生計劃和地方衛生計劃兩部分組成。國家根據衛生目標建立指標體系，對相關數據分析后制定國家衛生計劃。大區則根據地方實際情況和國家計劃制定自己的計劃，二者共同對群體衛生狀況進行評價。

3　意大利衛生資源的管理

意大利2013年在衛生方面的總支出約為1 129億歐元，其資金主要來源于國家稅收，還有一部分私人組織捐助。

3.1衛生支出

在政府衛生支出明細中，針對個人醫療服務占比重最大，為39.7%。以下依次為：藥品費用、商品服務、簽約醫院、醫生工資及其它。為提高醫院服務效率，降低醫療費用，意大利政府根據床位+病種+周轉率對醫院撥款。例如，國家按照每個病人住院7天計算，如病人3～5天治愈出院，則結余費用歸醫院[4]。

3.2醫院資金管理

意大利的健康保障屬于國家福利，資金按計劃撥付。但在醫院內部運營遵循市場規律，成本效益是醫院管理的核心。醫院必須做到定位、定人、定任務、定消耗、定收益。服務質量下降，意味著經濟收入下降。醫院資金大致分為兩部分：一部分醫院留用，用于人員工資、固定資產、辦公費用等；另一部分歸科室支配，用于員工獎金、藥品支付、科研經費等。科室定期向院方匯報資金運行情況。如果出現購買藥械價格過高、挪用公款用于非醫療項目等違法問題，院方將聘請律師審查，直至追究當事人法律責任[4]。

4　意大利私立醫療機構現狀

意大利1992年第502號法令對原有公立醫療管理機構實施整體改制，并將私營醫院引入醫療體系[5]。這種體系下，醫院有兩種：一種是公立醫院，包括隸屬于國家衛生管理機構的醫科大學的公立醫院、公立的治療和研究機構；另一種是國家認證的私立醫院，包括私立大學綜合診所、私立的教會醫院以及一些研究機構。

意大利2013年用于醫院部分的總支出約為616億。其中公立機構占85.6%，私立機構占14.4%，但提供了20%以上的醫療服務。私立醫療機構以其占用少量資源、提供高效服務的顯著特點，扮演著越來越重要的角色。

全體公民在公立醫院和國家認證的私立醫院都可以享受免費的醫療服務。這種公立與私營混合的模式無疑為意大利居民提供了一個快速便捷、可選擇性強的醫療體系。一是進行認證管理。政府對私立醫院進行統一的認證管理，即對私立醫院醫療水平、服務效率、人力資源、財政運營及患者滿意度等多項指標進行綜合評價。經過國家認證的私立醫院和公立醫院一樣，可以通過國家財政補貼來提供全民覆蓋式免費(或低價)醫療服務。這為意大利私立醫院的發展提供了支持。二是采用分類財政管理。意大利政府對公立和私立醫院的財政管理模式完全不同。國家對公立醫院采取全額財政補貼的政策;對私立醫院則采取限額財政補貼的政策，通過分病種付費(DRGs)的定額支付標準來補貼私立醫院，超過支付標準的部分則不予支持。這種方式督促私立醫院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用，提高醫療管理質量和服務效率。發展至今，私立醫院以其較高的醫療效率和良好的服務態度得了公眾的認可。2013年，在一項對居民和患者的調查中，86.3%的受訪者認為:“私立醫院是意大利醫療體系中不可或缺的組成部分，他們在選擇醫院就醫的時候，首先考慮的不是這家醫院的公立或私立性質，而是醫院的專業水平、服務質量及地理位置等其它因素”[2]。

5　啟示與借鑒

5.1資金管理法定透明，協調高效

意大利預算法對衛生預算做出安排，一是規定衛生預算來自一般稅收；二是規定年度衛生服務支出基本金額。這種分配方式減少甚至避免了衛生預算安排的隨意性，提高了透明度，又切實落實了政府保障居民健康的財務責任。盡管衛生資金主要來自中央，但在管理方式上并沒有采取集權管理，而是運用了分權管理方式。中央政府在加強監督的前提下賦予地方很大的管理空間，地方擁有資金分配權，可以采取商業方式運營資金。

我國政府預算衛生資金缺少法定約束，容易受到領導和部門意志和興趣的影響，且政府層級越低，這種隨意性往往越大。在中央和地方各級政府衛生財務責任方面劃分也不夠清晰，地方政府的預算行為缺少硬約束。2009年，中共中央、國務院啟動的深化我國醫藥衛生體制改革對政府衛生支出責任提出了相應要求，但從落實情況來看，時至今日，一些政府投入責任尤其是公立醫院補助政策仍未得到落實。這就必須從推進預算行為法定、明晰各級政府投入責任、推進透明化和人大以及社會監督等方面健全制度。

5.2注重提升醫院服務效率

在意大利，國家對醫院的財政撥款的依據“病種+床位+床位周轉率”，因此數額相對穩定。醫院必須加強成本控制，提高效率。醫院內部管理也采取壓力傳遞的方法，將成本控制壓力傳遞到臨床第一線，科室必須盡力降低成本和消耗。醫院在管理方面也十分嚴格，每天都對科室的財務狀況進行分析。當科室成本過高、收支不平衡時，醫院會采取警示警告等措施。

在我國，醫院收入主要來源于藥品收入和醫療服務收費，財政撥款所占比例不足10%。特別是根據現行政策，政府不負擔公立醫院的人員工資，需要依靠收費來支持。這就刺激了醫院和醫務人員的創收動力。醫院希望獲得更多資金，醫護人員期待更高收入，患者就需要多吃藥、多檢查、多住院、嚴重浪費了醫療資源。為改變這種狀況，各級政府必須明確公立醫院的功能定位，加強政府投入責任，逐步將人員經費納入財政預算保障范圍。同時，嚴格預算監督，公立醫院的收入處置權應歸屬預算管理或行業主管部門。對醫院的支出應采取壓力傳遞方式，鼓勵提高效率，降低成本。

5.3家庭醫生制度是促進合理使用醫療資源的有效安排

在意大利，家庭醫生除了在自己的診所提供服務外，還與醫院、急救中心、紅十字會等合作，在社區診所與醫院之間扮演承上啟下的角色。其負責把疑難或危重病人送入專科醫院就診；根據專科醫生的方案隨訪病人，同時也評估專科醫生的治療效果，及時向醫院或專家提供治療情況，減少不必要的開支。這樣的機制合理有效地分配了醫療資源，緩解了大醫院的診療壓力。

我國醫療改革亟需解決的一個問題就是“看病亂”。自2000年城鎮職工基本醫療保險制度實施以來，患者被賦予選擇權，自主選擇就診，造成基層醫療衛生機構萎縮，大醫院人滿為患，患者就醫困難。為解決這一問題，必須夯實社區衛生服務基礎，積極建設和發展家庭醫生制度，推進分級診療制度。首先，使每個家庭逐步擁有簽約的家庭醫生，讓家庭醫生成為家庭健康的“守護者”。這就需要大力培養全科醫生；其次，要賦予家庭和家庭醫生選擇權，把對家庭醫生的選擇權交給家庭，把對醫療服務的選擇權交給家庭醫生；再次，應當賦予家庭醫生一定的資源分配權，激勵家庭醫生提高技術，改善服務，做好預防保健，力爭讓家庭成員少得病、晚得病、少得重病。

5.4公立和私立醫療機構的有機結合能夠更好滿足居民需求

意大利私立醫院較好地彌補和支持了國家公立服務系統，緩解了公立機構的壓力，與公立機構形成了既競爭又互補的關系。

近年來，我國私立醫療機構發展迅速，但與公立醫院多是競爭關系，私立醫療機構的市場定位在戰略上還不是很明確。我們認為，從平衡醫療服務市場、促進穩定發展、減少震動的角度出發，應重點培育公立和私立醫療機構的互補關系，減少服務重疊和競爭。在現實情況下，公立醫院總體上應強化基本服務和科研以及人才培養，逐步退出特需服務內容，并通過財政預算和城鄉基本醫療保障制度獲得資金，面向全民提供普遍化的大眾化服務；私立醫療機構應重點發展個性化、舒適化的特需醫療服務內容，并通過商業健康保險獲得補償。如此，我國居民的多樣化多層系需求將通過公立和私立醫療機構的有機組合得到滿足。

[1]WHO.tThe world health report 2013，Research for universal health coverage[M]Switzerland,2013:1-146.

[2]AIOP.Health and Hospitals in Italy[J].Italy, Gabriele Pelissero, 2013:7-175.

[3]叢容.意大利醫療衛生體系特點研究[D].北京：對外經濟貿易大學，2013.

[4]張鐸，胡翔.意大利醫院經濟管理模式及特點[EB/OL].http://wenku.baidu.com/view/af95de4ce518964bcf847c7c.html.

[5]丁純.德英兩國醫療保障模式比較分析:俾斯麥模式和貝弗里奇模式[J].財經論叢,2009(1)：22-27.

[6]楊存.意大利醫療保障體系建設及啟示[J].中國衛生經濟，2011，30(5)：94-96.

通信作者：雷海潮：北京市衛生和計劃生育委員會副主任

E-mail：yy6226@126.com

責任編輯：劉蘭輝

Introduction and Enlightenment of Italy Health System/

LIU Jing,LEI Haichao,GU Hong,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):121-124

Italy is the cradle of European culture. Under the spirit of equality and tolerance, its health system experienced German "Bismarck" pattern and British "Beverage" pattern, and finally formed its own characteristic with universal coverage, equality, checks and balances. By discussing the Italian healthcare system, this paper aimed to provide reference for healthcare system reform in China.

Italy；Health；Universal Coverage；Equality

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.37

雷海潮

2015-05-07

劉婧1雷海潮1*顧虹1魏永祥2

1北京市衛生和計劃生育委員會北京100053

2首都醫科大學附屬北京市安貞醫院北京100029