臨床醫(yī)師用血權(quán)準入管理

◆周　軍　陳　琪　王　楨　高　珺

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臨床醫(yī)師用血權(quán)準入管理

◆周軍陳琪王楨高珺

通過制定臨床醫(yī)師用血權(quán)準入標準，明確各級醫(yī)師用血權(quán)限與職責，確保輸血核心制度落實，強化日常動態(tài)考核監(jiān)管，實行年審評估，并持續(xù)改進，有效夯實了臨床輸血質(zhì)量管理體系，規(guī)范了臨床醫(yī)師輸血行為，提高了臨床輸血質(zhì)量。

臨床醫(yī)師；用血權(quán)；準入；管理

First-author's addressPeople’s Hospital of Hubei Medical College, Shiyan, Hubei, 442000, China

輸血技術(shù)是衡量醫(yī)院醫(yī)療水平的重要指標之一[1]。醫(yī)師在保障臨床輸血行為的安全性、有效性、合理性方面有著重要作用。湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院自2013年11月開始推行臨床醫(yī)師用血權(quán)準入管理，取得了一定實效。

1　標準制定

1.1制定依據(jù)

原衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第十二條要求醫(yī)療機構(gòu)加強臨床用血管理，建立并完善管理制度和工作規(guī)范，并保證落實；第二十條要求建立臨床用血申請管理制度，明確各級醫(yī)師用血權(quán)限；第二十九條要求落實輸血知識培訓制度，新上崗醫(yī)務(wù)人員進行培訓并考核。

原衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第五、六、七條明確了經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師在輸血醫(yī)療活動中的具體工作職責與任務(wù)。

原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011版)》第四章第十八款要求對臨床醫(yī)師進行輸血知識培訓，合理用血評價結(jié)果與醫(yī)師個人業(yè)績掛鉤，加強用血權(quán)限認定管理。

1.2標準內(nèi)容

《臨床醫(yī)師用血權(quán)準入管理辦法》包含4部分內(nèi)容。第一部分為準入標準，規(guī)定中級及以上職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師、完成年度輸血繼續(xù)教育規(guī)定學時、輸血知識考試合格者方有資格申請。第二部分為各級醫(yī)師用血權(quán)限與職責任務(wù)，規(guī)定了實習期醫(yī)師、初級執(zhí)業(yè)醫(yī)師輸血工作內(nèi)容與任務(wù)，明確了中級及以上職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師用血權(quán)限與職責。第三部分為日常考核管理，明確了考核內(nèi)容、方式、方法。第四部分為考核結(jié)果使用與年審，規(guī)定考核結(jié)果與醫(yī)師年度考核掛鉤、與科室年度醫(yī)療質(zhì)量評價掛鉤，明確了用血權(quán)年審條件與不合格者處理辦法。

2　實施與改進

2.1實施前準備

一是制定培訓大綱。以國家法律法規(guī)、臨床合理用血、醫(yī)院輸血管理制度與流程等為主要內(nèi)容編印培訓教材，堅持科室培訓和醫(yī)師個人自學為主、院內(nèi)集中授課為輔，重點加強低年資臨床醫(yī)師輸血醫(yī)學知識與能力培養(yǎng)[2]。二是邀請具有豐富臨床輸血和管理實踐經(jīng)驗的專家進行授課，內(nèi)容涵蓋輸血新進展、新技術(shù)、急危重癥輸血、圍手術(shù)期輸血、患者血液管理、輸血感染風險控制等，強化中高級醫(yī)師輸血理論知識應(yīng)用，開拓臨床醫(yī)師視野。三是針對臨床輸血工作重點和關(guān)鍵環(huán)節(jié)開展輸血病歷點評活動，評價輸血醫(yī)療活動存在的不足，為提升醫(yī)師輸血風險防控能力和輸血質(zhì)量提供參考。

2.2實施步驟

2.2.1 申報材料審核 醫(yī)師自愿申請并填寫《用血權(quán)準入申請審批表》。2.2.2準入考試 一是舉行以輸血醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會為主要內(nèi)容的用血權(quán)準入理論知識考試，85分以上為合格；二是進行臨床輸血實踐考試，主要內(nèi)容是對臨床輸血病歷進行點評，評價輸血合理性、有效性及輸血制度落實情況，對存在問題提出整改措施，90分以上為合格。2.2.3準入授權(quán) 凡臨床科室同意推薦、連續(xù)兩年年度考核合格以上、兩項準入考試成績合格的中級及以上職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由用血權(quán)準入領(lǐng)導(dǎo)小組審批授予用血權(quán)，并正式行文。對符合以上3條的初級職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師和未取得用血權(quán)準入的中級職稱以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由醫(yī)務(wù)處備案，同意在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展輸血相關(guān)輔助醫(yī)療活動，無用血權(quán)。對不符合條件的初級職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師和新入職試用期醫(yī)師，1年內(nèi)不得從事輸血相關(guān)醫(yī)療活動，期滿后申請用血權(quán)。

2.3實施后管理

2.3.1 日常管理 一是強化醫(yī)師輸血知識繼續(xù)教育培訓。要求各科室每年至少開展不少于3學時的培訓1次，以輸血核心制度、法律法規(guī)等為主；醫(yī)院每年至少組織兩次或不少于6學時的輸血新技術(shù)、新知識培訓；醫(yī)師培訓不少于6學時。二是定期召開輸血質(zhì)量分析會。要求科室每月將輸血情況(輸血病歷質(zhì)量、輸血療效、醫(yī)師用血、主要存在問題、改進措施等)納入醫(yī)療質(zhì)量分析會進行討論，針對存在問題提出改進措施。三是醫(yī)務(wù)處、輸血科每月圍繞輸血核心制度執(zhí)行情況、合理用血情況開展檢查，編印輸血質(zhì)量月報。檢查結(jié)果與科室用血管理評價和醫(yī)師輸血質(zhì)量評價相結(jié)合，與科室年度專科醫(yī)療質(zhì)量評價和醫(yī)師年度考核結(jié)果相結(jié)合，與醫(yī)師月績效和用血權(quán)準入、年審相結(jié)合。對嚴重違反輸血制度并造成不良后果者，暫停或終止其用血權(quán)，實施動態(tài)管理。2.3.2 年度用血權(quán)審核 每年年底對無用血權(quán)初級職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行審核，要求完成6學時輸血知識繼續(xù)教育培訓，且年度輸血知識三基考試成績85分以上；對符合準入標準的醫(yī)師進行統(tǒng)一集中考試；對已擁有用血權(quán)的醫(yī)師進行年度審核，要求完成年度輸血知識繼續(xù)教育6學時、年度內(nèi)不得出現(xiàn)丙級病歷、無嚴重違反輸血核心制度事件，實行一票否決制。未達到審核要求醫(yī)師或一票否決醫(yī)師，暫停用血權(quán)3～6個月，重新培訓，暫停期滿重新申請用血權(quán)。審核結(jié)果公示并納入醫(yī)師年度考核結(jié)果評定。2.3.3 持續(xù)改進 醫(yī)院輸血管理委員會每年對醫(yī)師用血權(quán)準入管理進行分析評價，針對薄弱環(huán)節(jié)和問題提出整改意見。如，針對部分醫(yī)師輸血工作不規(guī)范,優(yōu)化了輸血工作流程，明確了工作路徑；針對初級醫(yī)師無用血權(quán)出現(xiàn)推諉現(xiàn)象，細化了各級醫(yī)師輸血任務(wù)；針對自體輸血率不達標,加大了自體輸血培訓力度；針對考核不規(guī)范，明確了7項輸血質(zhì)量考核量化指標，制定了輸血病歷評分標準等。整改措施均納入年度醫(yī)師培訓和日常考核管理，促使輸血質(zhì)量持續(xù)改進。

3　成效

3.1夯實了臨床輸血質(zhì)量管理體系

通過開展用血權(quán)準入管理，從制度層面完善了臨床輸血制度與工作流程，使輸血工作更加規(guī)范、有序；從管理層面發(fā)揮了輸血管理委員會作用，強化了臨床輸血質(zhì)量管理體系建設(shè)，醫(yī)務(wù)處、輸血科、臨床科室輸血管理職責更加明確，多部門督導(dǎo)與檢查并重，強化了臨床科室輸血管理工作責任；從醫(yī)師層面明確了各級醫(yī)師用血權(quán)范圍、職責，細化了工作要求，確保了制度落實，為以過程管理為導(dǎo)向的醫(yī)師輸血工作規(guī)范化、標準化建設(shè)奠定了良好基礎(chǔ)。

3.2實現(xiàn)了系統(tǒng)管理

該院首次醫(yī)師用血權(quán)準入通過率為98.9%，初步形成了以臨床醫(yī)師為中心的輸血質(zhì)量臨床管理模式。一是建立了臨床醫(yī)師輸血知識繼續(xù)教育培訓體系，臨床醫(yī)師輸血知識更新速度加快；二是完善了臨床輸血管理長效機制，醫(yī)師輸血質(zhì)量得以有效監(jiān)控，輸血工作同質(zhì)化水平提高；三是通過強化日常管理考核，規(guī)范了醫(yī)師輸血行為；四是通過輸血質(zhì)量月報和準入審核結(jié)果公示，促進了醫(yī)師職業(yè)技術(shù)競爭，提高了合理用血質(zhì)量和水平，降低了輸血風險，保障了輸血安全。

3.3提升了臨床輸血工作質(zhì)量

自實施用血權(quán)準入管理以來，臨床醫(yī)師輸血主要質(zhì)量指標逐步改善。據(jù)2015年6月輸血質(zhì)量月報可知，輸血申請單審核率100%，輸血適應(yīng)征合格率94.5%，輸血前傳染病篩查和輸血相容性檢查率100%，輸血知情同意書簽署率100%，成分輸血率100%，病歷規(guī)范書寫率90.46%。與同期輸血病歷檢查結(jié)果對比[3]，平均每份病案缺限項從1.111 6降低到0.332，P<0.001；甲級病案率從32%提高到92.2%，P<0.001。

4　討論

4.1醫(yī)師用血權(quán)準入管理勢在必行

輸血醫(yī)學是醫(yī)學領(lǐng)域中由多個學科交叉發(fā)展起來的一門新興學科。近年來，隨著輸血醫(yī)學新理論、新技術(shù)和大量循證輸血方案的不斷涌現(xiàn)，臨床輸血理念逐漸從“以血液成分為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”的血液管理。在我國，臨床醫(yī)師肩負診斷、治療、用藥、用血等職責，隨著循證醫(yī)學[4]模式的廣泛應(yīng)用，醫(yī)師在“患者血液管理”中的作用逐步顯現(xiàn)。但臨床輸血新技術(shù)、新知識與臨床醫(yī)師傳統(tǒng)觀念的差距越來越大[5]，臨床醫(yī)師之間的輸血知識與技能差距也日趨明顯，臨床不規(guī)范用血現(xiàn)象依然嚴重，亟需提高臨床醫(yī)師素質(zhì)，加強臨床輸血管理。臨床輸血管理的重點在于臨床醫(yī)師管理。建立醫(yī)師輸血資質(zhì)準入制度是最有效的控制臨床不規(guī)范用血的舉措[6]。

4.2動態(tài)管理和考評機制是基石

醫(yī)師用血權(quán)資質(zhì)準入不是終身制。一是通過日常醫(yī)療質(zhì)量檢查進行督查，當面反饋或通報，對嚴重違反制度情況及時查處；二是督導(dǎo)科室落實醫(yī)師輸血質(zhì)量評價和持續(xù)改進；三是將用血權(quán)年審結(jié)果納入醫(yī)師定期考核內(nèi)容，嚴把用血權(quán)準入和年審質(zhì)量關(guān)。上述措施的執(zhí)行，落實了對醫(yī)師用血權(quán)的監(jiān)督，促進了合理用血的持續(xù)改進，推動了醫(yī)師用血權(quán)準入管理的良性循環(huán)。

4.3臨床輸血信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用是保障

醫(yī)院臨床輸血信息管理系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用，為提高醫(yī)院信息化管理水平、改善臨床輸血服務(wù)質(zhì)量、保障輸血安全提供了良好的工作平臺[7]。系統(tǒng)、完善、規(guī)范、準確的醫(yī)院臨床輸血信息管理系統(tǒng)，可實現(xiàn)從血液接收、配發(fā)、臨床輸血過程監(jiān)控、不良事件反饋等環(huán)節(jié)及流程的全記錄，為臨床用血安全、合理及醫(yī)師用血評價提供了可靠數(shù)據(jù)，滿足了用血權(quán)準入管理的需要，為臨床輸血管理提供了安全、可靠的保障。隨著醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)的普及，借助信息化管理手段，不僅可對科室用血、醫(yī)師用血、單病種用血、臨床輸血流程等進行規(guī)范化、標準化管理和全程質(zhì)量監(jiān)控，而且能夠?qū)︶t(yī)師開展在線培訓，最終對臨床科學合理用血起到積極推動作用。

[1]周建霖，張哲，莊立，等.寧波市輸血技術(shù)人員準入制度的實踐與探討[J].中國輸血雜志，2013，26(9)：940-942.

[2]顧海慧，錢寶華.低年資臨床醫(yī)師輸血醫(yī)學知識與能力培養(yǎng)的要點分析[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，29(4)：4-5.

[3]周軍，姚文娟，陳琪，等.輸血病案質(zhì)量標準化評價分析[J].中國病案，2015，16(7)：27-30.

[4]張廷杰，徐俊波.循證指南醫(yī)學是實施循證醫(yī)學的最佳途徑[J].中華高血壓雜志，2010，18(4)：301-303.

[5]孫潔，沈元紅，孟妍.臨床輸血服務(wù)模式的探索與研究[J].臨床輸血與檢驗，2012，14(4)：368-369.

[6]孫森，孫姝麗，閆慧芝.構(gòu)建臨床輸血管理長效機制[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(4)：64-65.

[7]彭道波，賴福財，劉一強，等.構(gòu)建科學的臨床輸血信息化管理新系統(tǒng)[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，26(6)：427-428.

修回日期：2015-10-20

責任編輯：吳小紅

Admittance Management in Clinicians Privilege of Blood Use/

ZHOU Jun,CHEN Qi,WANG Zhen,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):104-106

Through the measures of setting standard of clinical blood using permission, making clear privilege and responsibility of different levels of clinicians on blood use, ensuring the implementation of core regulation on blood transfusion, strengthening the daily supervision of dynamic assessment, implementing annual assessment, evaluation and continuing improvement, the clinical blood transfusion management system was effectively implemented, and the clinician’s transfusion practice was standardized, which improved blood transfusion quality.

Clinicians; Privilege of Blood Use; Admittance; Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.32

周軍：湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院主任技師

E-mail：zj8637667@sina.com

2015-09-16

周軍陳琪王楨高珺

湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院湖北 十堰 442000