醫療環節質量監測與實例分析*

◆曹秀堂　高　筠　李　林　王　剛　劉建寨　鄭　超

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醫療環節質量監測與實例分析*

◆曹秀堂高筠李林王剛劉建寨鄭超

目的探索醫療環節質量監測方法。方法通過對醫療環節質量監測的分析，確定環節內容梳理、數據采集、質量監測、統計分析到結果報告的實施步驟。結果有效提高了醫療環節質量。結論需要結合業務流程，確定質量環節，制定質控標準，落實監測方法，探索醫療環節質量監測規律。

環節質量；監測；醫院管理

First-author's addressPLA General Hospital, Beijing, 100853, China

1　環節質量監測的意義

醫院各部門間的業務既相對獨立又高度協調。只有在各個環節上落實質量標準，才能確保醫院的整體運營處于良好狀態。環節質量是醫療質量的基礎。重點環節質量有醫療核心制度落實、圍手術期管理、抗菌藥物使用、死亡病例追蹤、護理操作規范等[1]。

環節涉及內容廣泛，手術過程可以認為是治療過程中的一個重要環節，大型設備檢查的預約、執行、報告則是診斷過程的環節。每項工作都可以總結出許多環節，管理者、醫生、護士、保障等人員工作類別不同，關注的環節也會有不同[2-3]。因此，環節難以明確界定，需要基于管理目的、管理經驗進行探索。

環節質量必須實現規律性的監測，并進行考評，才能確保環節質量達到目標要求。最有效的手段就是借助信息化技術進行自動化監測。

2　環節質量監測實施步驟

2.1醫療質量環節

醫療過程是由若干環節構成的完整質量鏈條，只有對每個環節的質量加以控制，才能保障總體醫療質量。例如，手術患者經歷從入院、術前檢查、術前準備、麻醉、手術、護理、出院等諸多診療過程。每個過程的質量均會影響到最終醫療質量。每個過程也存在許多環節，如手術過程中，術前談話、患者核對、術者資質等各項制度是否落實，麻醉是否順利，抗生素用量與時機是否恰當，手術環節是否順暢，復蘇過程是否正常等，都是需要監測的環節。

2.2環節指標的設立

衡量環節質量，需要通過定義恰當的指標。按照管理目的，可將指標分為兩類：一類用于監測，一類用于統計。監測指標直接給出監測結果，如是否按時手術，預防使用抗菌藥時機，術前談話是否完成等。統計指標用于考察某環節完成后的質量狀況。如三級檢診落實率，擇期手術按時開臺率，非預期二次手術發生率，院內感染發生率，Ⅰ類手術切口感染率等。

2.3數據來源及質量保證

找出質量環節、確立環節指標后，就需要考慮如何獲取數據，如何保證數據質量等問題。首選HIS系統中可采集到的數據，如利用手術麻醉系統獲取麻醉開始時間、手術開始時間、患者出手術室時間等，既保證數據的準確性，又不給工作人員增加負擔。對于管理決策需要的數據，而HIS系統中又沒有記錄的內容，建議修改HIS系統補充采集。其中，采集最困難的是制度落實方面的數據，采集這類數據需要克服采集范圍、指標量化、采集時機、采集方法等困難，可能會給醫務人員增加工作量，且數據質量不易監控。

2.4監測標準的確定

綜上所述，實施人性化護理可以有效改善膽結石手術患者的術前焦慮心理，患者能夠以平和的心態去面對手術治療，可以促進手術順利開展以及實施，而且通過實施該種護理方式還能維護好護患關系，對促進患者盡快康復有著積極的作用。

標準化建設的目標就是使各項診療活動始終處于規范化運行狀態。只有明確了監測的質量標準，才能真正將監測目標落到實處。質量標準主要依據相關制度要求設定，根據標準要求進行預警、提示。如，入院病程記錄要求24小時內完成，常會診要求48小時內完成，主治醫師檢診要求24小時內完成，主任、副主任醫師檢診在72小時內完成，危重病人三級檢診24小時內完成，等等。監測系統可以根據設定的時間節點，在適當時機提示相關工作站或人員，及時按要求完成相應操作。監測類管理活動對信息的時效性要求較高，能夠有效地規范環節質量標準，提升質量管理水平。

2.5監測結果的統計與報告

監測指標與統計指標在內容上是統一的，只是報告的時點和方式有區別。監測側重對個案的報告，對質量環節進行網絡信息主動查詢，將質量關口前移，及時發現可能的質量問題，并將之消除在萌芽狀態。統計則是對一段時間內的監測結果進行匯總。目的是通過指標反映是否達到質量控制要求，總結質量問題發生規律，為制訂管理措施提供依據。

通過對監測結果進行匯總，形成統計指標，根據管理需求按時限、指標內容產生統計報表，并結合實際情況，以統計報告的形式按報送給管理者，為管理決策提供依據。同時為臨床科室總結質量規律，提高環節質量。

3　死亡報告環節監測實例

3.1死亡報告環節

死亡患者網絡直報是醫療統計工作的常規內容之一。按衛生行政管理部門的要求，需要在患者死亡5天內進行網絡直報，時限要求中包含節假日[4]。患者死亡后科室填好五聯單，報送到統計部門，統計部門與臨床科室就死亡原因進行充分溝通后，方能網絡上報。

以往只能被動等待科室報送五聯單，才能知道患者死亡。大部分科室偶爾遇到死亡病例時因不熟悉報送流程，經常延遲報送。或者已錯過了網絡直報時限要求，或者已接近網報時限，導致統計部門來不及與科室充分溝通，使得報告質量達不到要求。

3.2死亡監測

在“軍字一號”HIS系統中，患者死亡信息來源有3處：出院病案首頁中出院狀態標志為死亡，診斷記錄中治療結果為死亡，醫生下“死亡”醫囑。

理想的監測方法是在HIS中設置觸發器，只要填寫了相關內容，自動觸發報告給監測程序，彈出警示窗口。此方式需要修改HIS系統程序，涉及HIS系統開發，實施困難。

替代的方法是開發一個死亡監測的程序，掛接到負責網報人員的終端上，可以設置成每小時輪詢一次，查看是否填寫了死亡信息，發現后及時發出警示。網報人員接到警示信息后及時打電話給科室，詢問患者的責任醫生或護士，核對死亡信息，督促報送五聯單。

3.3死亡統計

通過不斷積累監測信息，為統計匯總與分析奠定基礎，從中得到豐富的統計信息，為管理者提供有的放矢的決策參考。對死亡高發科室、高發時間、高發病種進行統計，有利于突出監測重點。如，通過死亡監測，某院從2014年7月-2015年6月的1年時間里，共有578名住院患者死亡，呼吸科、心內科、腫瘤內一科和腎病科分別占22.0%、14.5%、8.7%和6.4%。這4個科室占住院死亡總數的51.6%，是死亡監測的重點科室。死亡前3位的病種是肺部感染、急性心梗、腦梗塞，分別占13.5%、5.2%、4.5%。

此外，通過對五聯單填寫質量的分析，可以對編碼質量、死因填寫質量、內容完整性等進行記錄。通過指標統計，可有針對性地加強重點科室、重點內容的培訓。

4　討論

醫療過程是需要高度協調的復雜過程，涉及環節多。但由于許多環節信息不易采集，或不是HIS系統關注重點，給環節質量的監測帶來困難。如各項制度的落實，操作規范性，診療水平，醫德醫風等內容，受數據來源、標準化規范、信息化手段的制約，難以實現自動監測。有些環節由于數據量大，不能覆蓋全樣本，需要借助統計抽樣技術實施抽查。如病案質量的檢查涉及多個方面，不可能全項目、全病例檢查[5]。在實際工作中需要結合某個方面的質量問題，有針對性地定義質量環節，尋找環節信息的來源與獲取手段[6-7]。通過對監測結果進行統計匯總，為環節質量改善提供依據。

[1]李紅櫻, 張文遠, 劉蔚，等. 應用醫療質量評價體系對醫療環節質量實時控制的研究[J].中國病案, 2008, 9(9):15-16.

[2]明星辰, 王玉貴, 涂自良.基于信息化的醫療質量實時控制[J].中國衛生質量管理, 2010, 17(3):59-61.

[3]杜德潔,申萍,張衛紅，等. 信息化手段在門急診環節質量管理中的應用[J].東南國防醫藥, 2010, 12(2):176-177.

[4]高筠,代偉,鄭超，等. 住院死亡患者實時監測系統的設計與應用[J].中國衛生質量管理，2015,22(1):56-58.

[5]楊琴, 李天資. 1300份電子病案環節質量與終末質量缺陷比較分析[J].中國病案, 2011, 12(7):23-24.

[6]葛永玲, 吳永勝, 馮清儀. 中心醫院醫療質量環節管理中影響因素分析[J].中國病案, 2009, 10(7):12-13.

[7]劉永華, 郭凱, 張立群，等. 加強環節質量控制預防醫院感染[J].中華醫院感染學雜志, 2011, 21(10):2065.

修回日期：2015-11-19

責任編輯：劉蘭輝

Quality Monitoring of Medical Process and Practical Case Analysis/

CAO Xiutang,GAO Jun,LI Lin,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):01-02,18

ObjectiveTo explore methods for quality monitoring of medical process. MethodBy analyzing the quality management of medical process, the implementation procedures were proposed, including process arrangement, data collection, quality monitoring, statistical analysis, and final report.ResultThe quality of medical process was improved effectively.ConclusionThe process quality should be decided with combination of business flow. The quality control standards should be established and monitoring method should be implemented. Furthermore, the laws of quality monitoring of medical process need to be explored.

Process Quality；Monitoring；Hospital Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.01

臨床路徑應用的影響因素分析及對策研究，編號：2013FC-GLCX-1011-02-YY

曹秀堂：解放軍總醫院醫院管理研究所研究員

E-mail：xtcao@sina.com

2015-09-17

曹秀堂高筠李林王剛劉建寨鄭超

解放軍總醫院北京100853