中低收入國家衛(wèi)生質(zhì)量管理方法及啟示

◆孫 輝 明 堅(jiān) 陳英耀

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中低收入國家衛(wèi)生質(zhì)量管理方法及啟示

◆孫 輝 明 堅(jiān) 陳英耀*

通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，介紹了部分中低收入國家提高衛(wèi)生質(zhì)量的幾種管理方法：標(biāo)準(zhǔn)化臨床評估法、醫(yī)療記錄保存法、衛(wèi)生項(xiàng)目認(rèn)證法，并分析了其面臨的挑戰(zhàn)及未來的發(fā)展方向。提出了改善我國衛(wèi)生質(zhì)量管理的建議：建立專業(yè)的衛(wèi)生質(zhì)量管理組織、建立科學(xué)化的衛(wèi)生質(zhì)量評價流程、加強(qiáng)衛(wèi)生質(zhì)量管理信息化建設(shè)、促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)多主體監(jiān)管等。

中低收入國家；衛(wèi)生質(zhì)量管理；啟示

First-author's address School of Public Health, Fudan University; Key Lab of Health Technology Assessment, Ministry of Health, Shanghai, 200032, China

衛(wèi)生質(zhì)量改進(jìn)科學(xué)化的概念是美國在國家示范性質(zhì)量改進(jìn)中首次提出[1]。有研究表明，衛(wèi)生質(zhì)量改善可以提高醫(yī)療部門績效產(chǎn)出，促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)良性運(yùn)作[2]。本研究通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對目前中低收入國家施行的衛(wèi)生質(zhì)量管理方法及現(xiàn)狀進(jìn)行了介紹，探討了促進(jìn)我國衛(wèi)生質(zhì)量管理發(fā)展的可行方向。

本研究中的中低收入國家按照世界銀行2014年公布的標(biāo)準(zhǔn)確定：2013年人均GNI在1 035美元以下為低收入國家，1 036美元～4 085美元為中低收入國家，4 086美元～12 615美元為中高收入國家，12 616美元以上為高收入國家。中低收入國家有時也稱發(fā)展中國家。

1 衛(wèi)生質(zhì)量管理方法

1.1 標(biāo)準(zhǔn)化臨床評估法

臨床評估是指臨床醫(yī)師對醫(yī)療行為進(jìn)行檢查，評估其是否達(dá)到高質(zhì)量醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，評估過程往往是同行互評[3]。標(biāo)準(zhǔn)化臨床評估是臨床評估的一種具體形式，可供非臨床人員使用。評估人員預(yù)先制定評估標(biāo)準(zhǔn)，查看患者醫(yī)療記錄并提取信息，以此評估患者最低標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療需求是否得到滿足[4-5]。WHO給出了標(biāo)準(zhǔn)化臨床評估的5個基本步驟[6]：(1)設(shè)立評估標(biāo)準(zhǔn)；(2)評估實(shí)施；(3)結(jié)果反饋和標(biāo)準(zhǔn)再設(shè)立；(4)實(shí)施變革；(5)行為再評估和結(jié)果反饋。

近年來，標(biāo)準(zhǔn)化臨床評估法在中低收入國家的應(yīng)用呈不斷上升趨勢[7]。究其原因：一是標(biāo)準(zhǔn)臨床評估通過非臨床人員即可實(shí)現(xiàn)，簡單易行；二是其成本投入相對其它衛(wèi)生質(zhì)量管理方法更低廉。

研究者給出了在實(shí)際操作標(biāo)準(zhǔn)化臨床評估過程中需進(jìn)一步完善的建議：(1)評估的針對性。 提高評估標(biāo)準(zhǔn)的針對性，通過至少30例文件進(jìn)行審查標(biāo)準(zhǔn)針對性測試，評估是否所有標(biāo)準(zhǔn)都清晰且與研究相關(guān)。(2)足夠的評估培訓(xùn)。當(dāng)非專業(yè)臨床人員進(jìn)行臨床審查時，只有足夠的培訓(xùn)才能確保評估有效。(3)評估缺失的數(shù)據(jù)。評估數(shù)據(jù)缺失是隨機(jī)化造成的還是其它人為原因造成的，尚不明確。(4)按時評估數(shù)據(jù)記錄。隨著時間的推移，需不斷評估已記錄的數(shù)據(jù)。(5)報告過程和結(jié)果指標(biāo)。當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)化評估法時，通過報告過程和結(jié)果指標(biāo)，使用者會更深刻地認(rèn)識到標(biāo)準(zhǔn)化評估是一種有效的衛(wèi)生質(zhì)量管理方法。

1.2 醫(yī)療記錄保存法

醫(yī)療記錄保存通常包括對醫(yī)療信息的制圖和歸檔，它是評估、保障和改善衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不可或缺的環(huán)節(jié)。完善的醫(yī)療記錄可以提高衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，強(qiáng)化臨床決策能力，使研究人員獲得精確的統(tǒng)計資料[8-10]。不完善的醫(yī)療記錄則會給整個醫(yī)療服務(wù)行為帶來不利影響。有學(xué)者[11]以產(chǎn)科為研究對象，總結(jié)了不完善的醫(yī)療記錄對產(chǎn)科衛(wèi)生質(zhì)量的負(fù)面作用。如當(dāng)出現(xiàn)產(chǎn)后并發(fā)癥的婦女返診時，若醫(yī)務(wù)人員是新建記錄而沒有在原病歷記錄中增加，則忽略了患者病史，限制了對病因的深入了解，從而影響了醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性。同時，漏報病歷、醫(yī)療記錄不完整等會導(dǎo)致不能得知疾病治療結(jié)果的理想程度和疾病在人群中分布的變化情況，使衛(wèi)生質(zhì)量發(fā)展趨勢及健康成果很難被準(zhǔn)確評估。

中低收入國家開發(fā)了多種工具進(jìn)行醫(yī)療記錄以保證記錄的完整性。在海地，通過使用衛(wèi)星網(wǎng)絡(luò)對接成功建立了電子病歷系統(tǒng)，將醫(yī)療記錄全部導(dǎo)入該系統(tǒng)中[12]；在馬拉維，實(shí)施觸屏病人信息管理系統(tǒng)，并被證明可以有效地運(yùn)用于信息技術(shù)落后地區(qū)[13]；在泰國，智能手機(jī)被運(yùn)用在跟蹤孕婦產(chǎn)前衛(wèi)生保健方面，同時可以為人群提供疫苗接種預(yù)約服務(wù)[14]。

1.3 衛(wèi)生項(xiàng)目認(rèn)證法

有研究認(rèn)為，蓬勃發(fā)展的衛(wèi)生項(xiàng)目認(rèn)證是提供高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)的制度基礎(chǔ)[15]。衛(wèi)生項(xiàng)目認(rèn)證致力于質(zhì)量促進(jìn)改善、指導(dǎo)應(yīng)用以及提供反饋。通過確定組織和臨床運(yùn)行的系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)、評估服務(wù)提供者遵守這些標(biāo)準(zhǔn)的程度并且與時俱進(jìn)地進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，可以使衛(wèi)生質(zhì)量得到長足改善[16-17]。

中低收入國家和高收入國家的衛(wèi)生項(xiàng)目認(rèn)證有著相似的流程：(1)開發(fā)或采用一組醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)；(2)招募人員對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估；(3)招聘、培訓(xùn)和管理認(rèn)證人員；(4)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出認(rèn)證團(tuán)隊(duì)；(5)評估團(tuán)隊(duì)報告，合格者給予3年～5年的認(rèn)證資格。當(dāng)然，兩者也存在不同之處。比如，中低收入國家的衛(wèi)生項(xiàng)目認(rèn)證通常是由外界資助或政府支持，高收入國家的衛(wèi)生項(xiàng)目認(rèn)證則由組織機(jī)構(gòu)自身實(shí)施。

衛(wèi)生項(xiàng)目認(rèn)證的可持續(xù)性受多種因素影響，比如現(xiàn)行的政策、醫(yī)療市場的規(guī)模、項(xiàng)目資金的穩(wěn)定性等。在中低收入國家，由于衛(wèi)生資源有限和政治環(huán)境相對不穩(wěn)定等的制約，促進(jìn)項(xiàng)目認(rèn)證能力的蓬勃發(fā)展還需要諸多策略。比如，引進(jìn)大量項(xiàng)目資金，獲得政府或贊助者的承諾，建立有效的管理運(yùn)作系統(tǒng)等。

2 面臨的挑戰(zhàn)和未來發(fā)展方向

2.1 面臨的挑戰(zhàn)

在向本國居民提供高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)的過程中，中低收入國家比高收入國家面臨著更多的挑戰(zhàn)。一項(xiàng)在發(fā)展中國家開展的患者安全研究表明，30%的不良事件和83%的可被預(yù)防的醫(yī)療差錯均導(dǎo)致了患者死亡[18]。對中低收入國家而言，確保衛(wèi)生質(zhì)量和安全，不僅需要足夠的衛(wèi)生資源，還需要穩(wěn)定的政治環(huán)境，需要制定衛(wèi)生安全方案，需要政策運(yùn)作質(zhì)量改進(jìn)方案等[19]。

薩爾斯堡國際研討會指出，目前，中低收入國家衛(wèi)生質(zhì)量和安全改進(jìn)過程面臨5大挑戰(zhàn)[20]：(1)勝任衛(wèi)生服務(wù)提供的人才數(shù)量不足，尤其是在農(nóng)村地區(qū)和城市的非政府組織中；(2)衛(wèi)生服務(wù)提供者、決策者和公眾需要開展對話來認(rèn)知不同的質(zhì)量改進(jìn)觀念；(3)需要整個社會的參與；(4)需要整合衛(wèi)生系統(tǒng)活動來滿足患者需求；(5)需要建立切實(shí)、可操作的衛(wèi)生規(guī)劃。

2.2 未來發(fā)展方向

中低收入國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展一直備受國際社會關(guān)注。多年的理論和實(shí)證研究確定了成功的質(zhì)量改進(jìn)關(guān)鍵元素[21-22]，包括在共同的目標(biāo)下進(jìn)行規(guī)劃組織的結(jié)構(gòu)層次以及實(shí)施改進(jìn)工作，擁有可靠可信的和及時的數(shù)據(jù)，建立沒有過多問責(zé)的組織文化等。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，用科學(xué)指導(dǎo)衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)以及確保衛(wèi)生系統(tǒng)聚焦患者和社區(qū)醫(yī)療，也是中低收入國家改進(jìn)本國衛(wèi)生質(zhì)量的發(fā)展方向。

3 啟示

3.1 建立專業(yè)的衛(wèi)生質(zhì)量管理組織

在我國, 雖然衛(wèi)生質(zhì)量管理得到了相關(guān)部門的重視，但針對衛(wèi)生質(zhì)量管理工作，并沒有專門的機(jī)構(gòu)或組織負(fù)責(zé)，容易造成科學(xué)管理的基本要素計劃、組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評價等缺乏連續(xù)性和系統(tǒng)性，使整個衛(wèi)生質(zhì)量管理松散且主觀性強(qiáng)。未來可建立專業(yè)化的質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)一批專業(yè)管理人員，使衛(wèi)生質(zhì)量管理更加專業(yè)化，共同促進(jìn)衛(wèi)生質(zhì)量提高。

3.2 建立科學(xué)化的衛(wèi)生質(zhì)量評價流程

建立科學(xué)化的衛(wèi)生質(zhì)量評價流程是提高衛(wèi)生質(zhì)量的關(guān)鍵。可從設(shè)立評價標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)、實(shí)施評價、結(jié)果評估和反饋等環(huán)節(jié)著手，完善衛(wèi)生質(zhì)量評價流程，修正流程缺陷。評價標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立要具有普適性，體現(xiàn)公平性；評價時要注意上下級交流，避免將質(zhì)量評價活動演變成質(zhì)量檢查活動；結(jié)果反饋要充分審視結(jié)果的可靠性與可信度，為評價標(biāo)準(zhǔn)再設(shè)立奠定基礎(chǔ)。

3.3 加強(qiáng)衛(wèi)生質(zhì)量管理信息化建設(shè)

信息化不但可以降低人力成本，而且能詳細(xì)記錄患者的病史信息，對患者的疾病治療具有重要意義。我國各地區(qū)雖然已不同程度地建立了衛(wèi)生信息系統(tǒng)，如醫(yī)保報銷支付系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等，但這些衛(wèi)生信息僅局限在特定區(qū)域內(nèi)傳遞。未來需進(jìn)一步探索跨區(qū)域、跨行業(yè)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的共享與傳輸，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)生處方、檢查申請單、結(jié)果報告單、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑記錄等無紙化操作和網(wǎng)上傳遞，減少醫(yī)院相關(guān)部門之間尤其是醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)技之間的口頭或面對面溝通環(huán)節(jié), 使網(wǎng)絡(luò)溝通直觀清晰、準(zhǔn)確快捷。

3.4 促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)多主體監(jiān)管

監(jiān)管可以改善衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。目前，我國衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管主體是衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)，但這些機(jī)構(gòu)往往又是衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定者，這就容易造成監(jiān)管不嚴(yán)，應(yīng)探索其它監(jiān)管形式。國外應(yīng)用較多的監(jiān)管方法包括第三方監(jiān)管和同行評議兩種。第三方與被監(jiān)管方?jīng)]有利益關(guān)聯(lián)，可確保監(jiān)管的公正性和合理性；同行評議是指同行業(yè)的人的互評，可使評價結(jié)果更加專業(yè)和準(zhǔn)確。兩種方法均可以達(dá)到監(jiān)管的目的，可以推廣使用。社會公眾監(jiān)管也是一種行之有效的方法。社會公眾是衛(wèi)生服務(wù)的直接接受者，對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有直觀感受，其監(jiān)管更加具有說服力。

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通信作者：

陳英耀：復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長,衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任

E-mail：yychen@shmu.edu.cn

責(zé)任編輯：吳小紅

Health Quality Management Methods in Low-and-Middle Income Countries and Its Enlightenment

SUN Hui,MING Jian,CHEN Yingyao.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):81-83

Through literature review, this study introduced several management methods to improve the health quality in low-and-middle income countries: standardized clinical evaluation method, medical record retention method, health project certification method. The faced challenges and future direction were analyzed. Recommendations to improve the quality of health management were proposed: the establishment of the professional health quality management organizations, the establishment of a scientific health quality evaluation processes, and strengthening the information construction on health quality management, and promoting the multi-agent supervision on health service.

Low-and-Middle Income Countries; Health Quality Management; Enlightenment

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.25

陳英耀

2016-02-14

孫 輝 明 堅(jiān) 陳英耀*

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032