公共衛生：共同的責任
——公共衛生倫理與科研誠信國際研討會綜述

張海洪

(1 北京大學受試者保護體系辦公室，北京 100191，zhanghh@bjmu.edu.cn，2 北京大學醫學部科學研究處，北京 100191)

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·會議綜述·

公共衛生：共同的責任
——公共衛生倫理與科研誠信國際研討會綜述

張海洪1,2

(1 北京大學受試者保護體系辦公室，北京 100191，zhanghh@bjmu.edu.cn，2 北京大學醫學部科學研究處，北京 100191)

Public Health: Shared Responsibility

-Summary of International Conference on Public Health and Research Integrity

ZHANGHaihong1,2

(1OfficeofPekingUniversityHumanResarchProtectionProgram,Beijing100191,China,E-mail:zhanghh@bjmu.edu.cn; 2ScientificResearchDepartment,PekingUniversityHealthScienceCenter,Beijing100191,China)

2016年8月25-26日，由北京大學資助，北京大學受試者保護體系主辦的“公共衛生倫理與科研誠信國際研討會暨世界生命倫理學會公共衛生倫理學組(International Association of Bioethics Network of Public Health Ethics)學術會議”在北京大學醫學部召開。來自世界衛生組織(WHO)全球衛生倫理高級顧問安卓斯·賴斯(Andreas Reis)教授，澳大利亞悉尼大學價值、倫理與衛生法學中心的安格斯·道森(Angus Dawson)教授，北京大學公共衛生學院王培玉教授，北京大學醫學人文研究院張大慶、叢亞麗教授，北京大學醫學部科學研究處沈如群處長，中國疾病預防控制中心梁曉峰教授，上海市疾病預防控制中心吳凡主任等國內公共衛生、科研倫理、生命倫理等相關專業100余位專家同行參加了此次會議。會議分別就公共衛生倫理框架、公共衛生倫理核心概念、全球公共衛生倫理的解讀及其對中國的意義進行了專題研討，并就中國公共衛生倫理核心問題展開圓桌討論，此外，會議還從北京大學視角分享了北京大學受試者保護體系在機構層面的公共衛生研究倫理審查建設戰略。

道森以及賴斯教授在“公共衛生倫理框架”的主旨發言中，分別從理論和實踐視角對公共衛生倫理進行解讀。道森教授指出，生命倫理學正在全球范圍內得到越來越多的關注，這些關注已經由較為經典的醫學倫理、臨床倫理迅速擴展到科研倫理、公共衛生倫理、環境倫理、全球倫理等領域。公共衛生與公眾健康和預防醫學密切相關，但在過去的十到十五年間，對于公共衛生倫理的研究卻一直有所爭議。在發言中，道森教授就公共衛生倫理的最小主義(minimal)觀點與實質性(substantive)觀點進行了比較論證。他指出，最小主義的觀點認為公共衛生倫理可以采取與醫學倫理相同的路徑，對既往一些被忽視的問題進行研究。傳統的醫學倫理經常訴諸有利、不傷害、公正、尊重四大倫理原則，主張個人的自主性和/或自由作為其核心價值，因此，往往強調尊重個體的選擇以及建立在個體同意基礎之上的底線義務。基于這種觀點，對不合作的結核患者實施隔離是可以得到辯護的，因為其自由僅能建立在不傷害他人的前提之下；自殺行為，尤其是有行為能力的個體的自殺更多的與個人自主性和選擇相關；肥胖也主要是個人選擇和個體責任的問題。近年來，在公共衛生倫理領域最具代表性的此類觀點主要是：①奧普舍(Upshur)等提出的核心原則，他們強調，傷害原則、最低限度的限制或強迫、互惠原則、透明原則等應當作為公共衛生倫理的核心原則；②邱卓思(Childress)等提出的“目的與手段”觀點，強調對于目的而言，需要考察的主要是可能產生的獲益，可能避免、預防或減少的傷害以及盡可能的效用最大化；對采取干預手段可以辯護的五種情形包括有效性、合宜性、必要性、最小侵害以及公共理由；③英國納菲爾德委員會提出的管理服務(stewardship)理論，該理論訴諸“管家(steward)”的隱喻，對自由主義觀點進行了修正，強調政府既應避免家長主義，又需要承擔必要的角色和責任。與之相反，實質性的觀點則強調公共衛生倫理需立足于公共衛生，理解并致力于實現公共衛生的目的——通過集體干預促進和保護群體健康。公共衛生倫理應當與公共衛生實踐密切聯系，兼容多元化的路徑以致力于疾病預防與健康促進。由此，公共衛生倫理的核心價值主要體現為公正(equity)、團結(solidarity)、信任、互惠以及公共善(common good)。基于這種觀點，對于結核問題的處理，需要考慮不公平的社會因素，弱勢群體保護，可能的預防措施以及社群珍視的(團結)價值等等；對于自殺問題，也會更多地考慮社會不公正和相關危險因素，以及預防控制這些因素的責任等等。道森教授強調，公共衛生倫理的研究需要特別關注倫理慎思的重要性，通過具體案例的分析，識別相關價值并思考不同價值之間的關聯尤為重要。同時，安卓斯·賴斯(Andreas Reis)教授從實踐視角對公共衛生倫理進行了闡釋。他指出，公共衛生倫理的核心問題包括(但不限于)：什么樣的風險是可以接受的？多大程度的脅迫可以在一定意義上得到辯護？如何平衡個人利益和公眾健康之間的張力？政府應該在何種程度上就健康問題對個人選擇進行干預？如何確保決策過程中的公平參與？稀缺衛生資源的公平分配與可及性考慮等。賴斯教授結合具體工作，介紹了近年來世界衛生組織在艾滋病、結核、傳染病、合成生物學、公共衛生監測、疫苗和免疫、衛生保健全覆蓋和衛生資源分配等公共衛生相關的工作和倫理考慮。

叢亞麗教授做了題為《公共衛生倫理原則的必要性——困境和新路徑探討》的主旨發言，對探討公共衛生倫理原則的現實需求和已有嘗試進行了回顧。她指出，盡管已經有學者提煉出了較為具體的公共衛生倫理原則，但是公共衛生倫理相關的研究仍然面臨諸多困境，不同原則之間可能的沖突，原則與現實實踐之間的張力等，都在公共衛生領域提出了特殊的挑戰。她強調，要從公共衛生面臨的諸多倫理問題來進一步理解公共衛生，而公共衛生的本質特點，決定了要在與社會結構功能密切相關的核心價值和概念層面來對其進行探討。道森教授以環境倫理為例，對公共衛生領域的公正、團結(solidarity)等價值原則做了介紹。道森教授指出，對于團結原則的理解，可以從理性(rational)和本質(constitutive)兩個層面來理解。理性團結對于一個群體或社會正視存在的威脅非常重要，團結原則將統一戰線(standing together)作為集體抵制或者降低傷害的最佳手段。本質層面的理解，則是將團結視為一種基于共有價值和身份的功能，是對我們作為個體在社群中應該如何行為的規范性描述，是由我們作為社群成員的構成性特征所決定的。可以說，團結既是個體對公眾的承諾，也是個體作為社群成員所必須承擔的責任。

在針對中國公共衛生倫理核心問題的圓桌討論環節，上海市疾病預防控制中心科研處肖萍處長發言探討了“疾病預防控制中的倫理問題”。她指出，基于公共衛生服務的服務對象、服務內容及方式等特點，疾病防控主要涉及隱私保護與知情權、個人權利與公眾健康、疾病歧視與道德恐慌、社會責任與行為引導等倫理問題。她從人群健康相關因素監測、衛生信息化、公共衛生應急處置、疾病預防控制科學研究等實際工作出發，建議重視疾病防控中的倫理問題，完善疾病防控領域相關制度規范，同時加強疾病防控機構倫理委員會的能力建設。中國疾病預防控制中心姜垣主任就控煙存在的倫理問題進行分享。她指出，現有研究表明吸煙的危險度增加，20世紀70年代以后出生的中國人吸煙模式體現出開始早、吸煙量大等特點，由此，控煙既是一個迫切的公共衛生問題，更是一個倫理問題。新興的電子煙更是在沒有證據證實低危害的情況下轉變吸煙的社會形象，讓吸煙者保持吸煙狀態，讓戒煙者重新開始吸煙。電子煙的流行固然和煙草業的商業推廣有關，另一方面也對目前的控煙策略提出挑戰。北京大學公共衛生學院謝錚教授做了《全民健康覆蓋、健康公平與健康權》的報告，他認為，通過全民健康覆蓋可以明確地消除由直接衛生支出造成的不公平，但對解決由其他原因造成的不公平作用卻不大明了。同時，實現全民健康覆蓋并不意味達到健康權的最低水平或核心內容，因此其中的成本-效益原則可能會使全民健康覆蓋的最終結果低于健康權的最低水平，而實施全民健康覆蓋的責任分擔機制在相關基礎規范中尚未明確指出。此外，北京大學公共衛生學院黃薇教授和賈光教授分別就當前熱點的“環境倫理”和“職業衛生倫理”展開探討。天津醫科大學唐健講師以“基于非侵入性產前DNA檢測技術”為例，對基因檢測和利益沖突進行了討論。

在“全球公共衛生倫理的解讀及其對中國的意義”專題，西安交通大學王明旭教授針對“全球健康倫理”做了主題報告。他就全球健康倫理的產生緣由、概念剖析、時代背景、發展歷程及其在中國的實踐探索等進行闡釋。他指出，尊重人類生命、尊重人權，促進健康公平，團結互助與協同合作，人道救助等是全球健康倫理的核心價值，盡管這些價值之間不可避免地會出現矛盾沖突，但是，我們應當始終保持一種更加寬容的態度，結合實際情形做出審慎合理的判斷。中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心王若濤教授就“社群參與在公共衛生中的倫理意義”做了發言。他強調公共衛生的全社會共同參與，公眾參與不僅是體現政策合法性與利益相關方公平獲益的程序正義，更是提高公共政策有效性和可持續性的重要保障。他以艾滋病對社群的影響為例，強調對直接當事人與間接受害人做出區分，明確相關人員以及社群責任的重要性。賴斯教授以WHO針對結核的防控策略和倫理指南為例，強調倫理考慮與多元價值之間的協作。他指出，對于結核的防控，WHO特別強調社會公正、團結、公共善、效力及輔助原則，參與、透明和政府責任。WHO發布的結核防控指南明確了醫生提供信息的義務，保障患者的知情權，同時，也要求患者確保良好的依從性。常規情況下，應基于自愿原則對結核患者進行治療，在極少數的情形下，為了保護公眾健康可能對患者采取非自愿的隔離。為了更好地對結核進行防控，WHO不但制定了一系列政策文件，還在全球、區域和國家層面開展研討會、培訓等以呼吁更多的結核防控行動。道森教授介紹了WHO的公共衛生監測倫理指南，他指出該指南的制定旨在針對公共衛生監測中存在的倫理問題進行探討，進而為利益相關方提供一個有指導性的倫理框架。指南從公共善、公正、尊重以及責任善治四個方面對公共衛生監測進行考察。基于公共衛生倫理的一個基本關切是對群體福祉的側重，公共衛生監測是實現公共善的特定措施，這種善的本質是共享的，無法還原為個體私人的獲益。在公共衛生領域，尊重公眾福利和尊重個體權利同樣重要，因此，偶爾的情況下，保護公共善的需求可能在一定程度上對個體的自主和隱私構成限制。基于此，在公共衛生監測中強調責任和善治非常重要，這不僅要求對相關倫理問題進行系統公正的考察，還要求公眾對其進行監管。信息公開透明，多方責任的協作機制都是確保公眾有效監管的必要前提。

在“科研倫理與科研誠信——北京大學視角”專題，北京大學受試者保護體系分享了在機構層面的公共衛生研究倫理審查建設戰略。北京大學醫學部科學研究處沈如群處長做了題為《北京大學生物醫學與公共衛生研究領導力建設戰略》的報告，分享了北京大學“一個平臺、一套體系、一批項目”的臨床研究戰略，對北京大學臨床研究所、北京大學受試者保護體系提及北京大學臨床研究項目的背景和最新進展進行介紹。北京大學受試者保護體系辦公室張海洪博士分享了北京大學受試者保護體系的建設經驗和相關思考。北京大學臨床研究所王燕芳教授從研究者的角度，對移動健康相關研究及其倫理考慮進行了案例討論。此外，道森教授專門就公共衛生研究倫理對會議做總結發言，他以知情同意為例探討公共衛生研究倫理的特殊性。《赫爾辛基宣言》《貝爾蒙報告》等指南界定了科研倫理的基本原則與經典范式，然而，隨著研究的不斷拓展和發展，傳統的倫理策略和范式都在不斷面臨新的挑戰，知情同意、風險獲益分析、倫理委員會的角色等等，仍然需要更加深入的研究與探討。

〔修回日期 2016-10-03〕

〔編 輯 金 平〕

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.52

R-052

A

1001-8565(2016)06-1099-03

2016-09-10〕