探討循證護理應用于動脈瘤介入術后患者的臨床效果及其倫理學意義

丁 姍，劉培慧，劉芮歆，車玉鑫

(1中國醫科大學附屬盛京醫院胸外科，遼寧 沈陽 110004, 422907080@qq.com；2 中國醫科大學附屬第四醫院神經內科，遼寧 沈陽110032；3 中國醫科大學附屬盛京醫院新生兒科，遼寧 沈陽 110004；4 中國醫科大學護理系，遼寧 沈陽 110122)

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·護理倫理·

探討循證護理應用于動脈瘤介入術后患者的臨床效果及其倫理學意義

丁 姍1，劉培慧2，劉芮歆3，車玉鑫4

(1中國醫科大學附屬盛京醫院胸外科，遼寧 沈陽 110004, 422907080@qq.com；2 中國醫科大學附屬第四醫院神經內科，遼寧 沈陽110032；3 中國醫科大學附屬盛京醫院新生兒科，遼寧 沈陽 110004；4 中國醫科大學護理系，遼寧 沈陽 110122)

目的 對比觀察循證護理與傳統護理方式應用于動脈瘤介入術后患者對其臨床效果的影響，并分析探討循證護理的倫理學意義。方法 選取在我院進行介入治療的動脈瘤患者240例，隨機將其分為觀察組和對照組，每組均為120人。觀察組給予循證護理，對照組患者給予傳統護理，觀察兩組患者住院期間不良反應、并發癥的發生情況，以及入院、出院時兩組患者的焦慮、抑郁評分和入院、術后6個月時的生活質量核心量表評分。結果 觀察組患者在住院期間不良反應及并發癥的發生率上要顯著低于對照組(P<0.05)，出院6個月后的生活質量核心量表的總體評分要高于對照組(P<0.05)。結論 循證護理能顯著減少動脈瘤介入術后患者不良反應及并發癥的發生，能有效減輕患者的焦慮、抑郁，有利于患者術后生活質量的提高，客觀上有利于追求卓越道德目標以及和諧醫患關系的實現。

循證護理；動脈瘤；介入治療；生活質量

對于動脈瘤的患者而言，隨著介入治療適應范圍的不斷拓展，介入治療已經成為目前治療動脈瘤的一種常見方式[1]。雖然相對于傳統的動脈瘤夾閉手術而言，介入手術的創傷較小，但是介入治療仍然是一種創傷性的治療，不可避免地會在術后形成并發癥，并誘發患者發生焦慮、抑郁等負面情緒[2]。為了對比觀察循證護理與傳統護理方式應用于動脈瘤介入術后患者對其不良反應、并發癥、 心理以及生活質量的影響，并分析探討循證護理的倫理學意義，筆者特進行本次研究，現將相關研究結果報道如下：

1 一般資料

選取2014年1月—2015年1月在我院進行介入治療的動脈瘤患者240例，隨機將其分為觀察組和對照組，每組均為120人。兩組患者在性別構成，年齡大小，Hunt-Hess分級，職業構成，文化程度上無顯著統計學差異(P>0.05)，組間具有可比性，所有患者均經DSA造影確診為動脈瘤，所有患者均簽署知情同意書進行本次實驗。

2 護理方法

對照組采用傳統的護理方法，即對患者采用精細的常規護理結合健康教育；觀察組患者采用循證護理的方法，具體如下：

2.1 成立循證小組

成立專門的循證小組，循證小組的負責人為病區主管護士長，組員為2名，所有成員的學歷均在本科及以上，且均接受過循證醫學的相關教育，對循證醫學有一定程度的了解，所有組員均具有一定的寫作及查閱文獻的能力。

2.2 提出問題

進行介入治療的動脈瘤患者在整個圍手術期間會出現哪些常見的不良反應以及并發癥？這些住院期間的并發癥以及不良反應是如何造成的？如何有效避免這些圍手術期的不良反應以及并發癥的發生？

2.3 查閱資料，循證支持

選擇查詢的中文數據庫包括：維普(1989～2014)，萬方(2000～2014)，中國知網(1990～2014)；選擇查詢的外文數據庫包括Medline(1966～2014)，EBSCO eBook(2004～2014)，Elsevier ScienceDirect(2000～2014)。選擇檢索的中文主題詞包括：介入、動脈瘤、蛛網膜下腔出血、并發癥、不良反應、護理；選擇檢索的英文主題詞為：Intervention；Aneurysm；Subarachnoid hemorrhage；Complication；Adverse reaction；Nursing。通過查閱相關的資料得出：動脈瘤介入術后患者常見的并發癥包括：動脈瘤再破裂出血，腦血管痙攣，腦梗塞；患者術后常見的不良反應包括：入睡困難、腰背酸疼、尿潴留、腹脹等。動脈瘤介入術后的患者往往存在著焦慮、抑郁等負面情緒。選擇與提出的問題相關的文獻進行分析，并召集全組組員進行專題研討，討論所收集到的文獻的可靠性以及真實性，同時結合組員的臨床工作經驗，并充分考慮患者的各項意見，制定出一套完整的循證護理方案。

2.4 循證護理措施

2.4.1 動脈瘤破裂再出血的循證護理。

患者動脈瘤破裂前大部分都會出現頭暈、頭疼，精神緊張、呼吸困難，部分患者伴有復視、癲癇發作，甚至出現感覺和運動障礙、意識障礙、肌力減退、大小便失禁[3]。雖然導致動脈瘤破裂出血的原因較多，但是最為重要的一個原因便是圍手術期顱內壓的波動，因而在護理的過程中必須盡可能維持在130～150mmHg/80～90mmHg之間，同時采取一系列措施避免患者的顱內壓驟然升高；保證患者在住院治療期間能夠得到有效的休息，保證患者擁有良好的睡眠。

2.4.2 腦梗塞的循證護理。

患者若在介入手術后再次發生腦梗塞，則首先會在肢體活動，語言，神智方面發生變化，患者可能出現肢體偏側癱瘓，甚至是失語，若患者出現神志不清，則需要考慮是否發生了腦梗塞。對于大面積腦梗塞的病人而言，其在發病后的3～5天，也就是腦細胞的水腫高峰期，更容易使得患者的腦組織受壓，從而形成腦疝，進一步危及患者的生命[4]。對于這類患者要及時觀察其瞳孔的變化，觀察病變側的瞳孔是否出現散大，是否伴有頭部的異常疼痛，以及是否出現了意識障礙。對于腦水腫的預防和處理，其最佳的方式為靜點甘露醇，在必要的時刻，在靜點甘露醇的基礎上還可以適量的加用激素，以防止腦疝的發生。另一個護理的重點為保證患者呼吸道的暢通，特別是對于那些咳不出痰的患者，有較大概率發生窒息的患者，在適當的情況下進行氣管切開處理，若進行了氣管的切開則必須嚴格地按照氣管切開的常規護理方式進行。

2.4.3 腦血管痙攣的循證護理。

在進行完介入治療后的2周之內，需要密切觀察患者是否出現了頭疼、惡心、失語以及四肢肌張力下降等神經系統癥狀，在進行介入治療后的這14天內需要密切的觀察患者的頭疼程度，各項生命體征以及肢體的各項功能。防止患者因為出現較長時間的缺血缺氧而導致腦細胞再次發生不可逆的損傷[5]。在護理上，對于這類患者必須按照醫囑早期的使用尼莫地平注射液來抗血管痙攣，但是考慮到尼莫地平注射液可以快速地降低患者的血壓，因而必須嚴格控制尼莫地平的泵入速度，最佳的泵入速度應該為每小時4～6ml。在泵入尼莫地平的同時，需要進行避光處理，同時要密切觀察患者是否出現了面色潮紅，心跳突然加速，血壓突然下降等情況。

2.4.4 介入術后的焦慮、抑郁的循證護理。

對于動脈瘤介入術后患者是否發生了焦慮、抑郁，主要是通過觀察患者在日常行為中是否出現了異常，包括是否出現了睡眠質量較前顯著降低，進食較前顯著減少，言語及活動較前顯著減少，容易發生激惹[6]。對于這種在介入術后發生了焦慮、抑郁的患者，首先要求護理人員與其建立良好的人際關系，同時對患者的心理狀況做一個評估，并深入了解患者的家庭情況、工作、生活習慣、文化教育程度，根據個體的差異，選擇談話方式，并積極地與患者及其家屬進行溝通，積極排除患者的負面情緒，同時進一步耐心地向患者及其家屬講解疾病的相關知識，鼓勵患者樹立起戰勝病魔的信心。

2.5 觀察指標及相應的評價標準

觀察兩組患者住院期間不良反應、并發癥的發生情況，以及入院、出院時兩組患者的焦慮、抑郁評分和入院、術后6個月時的生活質量核心量表評分。

2.6 統計學處理

本次研究中所得的數據均采用SPSS19.0軟件處理，其中計數資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為具有統計學價值。

3 結果

3.1 兩組患者住院期間不良反應的發生情況

觀察組患者住院期間入睡困難、腰背酸疼、尿潴留、腹脹的發生率均要顯著小于對照組，具體結果見表1。

表1 兩組患者住院期間的不良反應發生狀況

注：與對照組相比，*P<0.05。

3.2 兩組患者住院期間的并發癥發生狀況

對照組患者并發癥的發生率為28.33%顯著大于觀察組的8.33%(P<0.05)，其中觀察組中動脈瘤再破裂出血、腦管痙攣、腦梗塞及其他并發癥的發生率分別為1.67%、1.67%、1.67%、3.33%，而對照組分別為3.33%、15.00%、1.67%、8.33%。

3.3 兩組患者出院時的焦慮、抑郁評分比較

對照組患者出院時的焦慮評分為(51.4±4.8)分顯著大于觀察組的(43.8±3.9)分；對照組患者出院時的抑郁評分為(53.1±4.2)分顯著大于觀察組的(44.3±3.2)分。

3.4 兩組患者術后6個月時的生活質量核心量表評分比較

術后6個月時觀察組患者生活質量核心量表中的各項評分均要顯著優于對照組(P<0.05)，具體結果見表2。

表2 兩組患者術后6個月時的生活質量核心量表評分比較

注：與對照組相比，*P<0.05。

4 討論

4.1 能夠有效減少醫療結果的不確定性，實現結果的最優化

對于傳統的護理模式及護理結果影響最大的因素是護理人員的經驗及其對于相應知識的掌握程度，本來醫學治療的結果就具有極大的不確定性，而這種臨床護理決策的不確定性會使得最后患者治療的醫療結果極有可能向著不利的方向發展。循證護理，能夠利用循證醫學的手段搜集最佳的護理證據，而隨著最佳護理證據的應用不僅能夠極大的減少醫療干預失誤以及不確定性的發生，同時也能實現結果的最優化。從本次的實驗結果來看，兩組患者在住院期間不良反應以及并發癥的發生率的比較上，循證護理組這兩項指標的發生率要顯著低于傳統護理組(P<0.05)。上述數據就充分說明了循證護理能夠使得醫療結果向著最優化的方向發展，而結果的最優化，從生命倫理學的角度上來講，客觀上促進了有利原則的落實。

4.2 能有效發現傳統護理的不足，提高患者的整體生活質量，有利于建設和諧醫患關系

在本次實驗查閱資料中，進行循證支持的時候發現，在傳統護理中很少有人意識到動脈瘤介入術后的很多患者存在著焦慮以及抑郁等不良情緒，并對其采取相應的心理輔導等措施。而循證護理就有效的發現了這一不足，且在護理過程中筆者采取了針對性的護理措施，從最后的結果來看，循證護理組在出院時刻的焦慮以及抑郁評分均要顯著小于傳統護理組(P<0.05)。陳可冀院士曾經說過，在目前實際的臨床醫學工作中，應該抓住的兩個主要價值觀為：提高病人的生活質量以及滿意度[7]。在本次研究中特別隨訪觀測了兩組患者，并對患者術后6個月時的生活質量核心量表測評，發現同時出院6個月后的生活核心質量量表循證護理組的各項指標的評分也要優于傳統護理組(P<0.05)。這一結果從側面印證了循證護理能夠在實際臨床工作中有效實現這兩個主要價值觀。在現今的醫療環境下，醫患關系緊張，且矛盾突出。特別在面對一系列的不確定決斷的時候，此時的醫務工作者是做出一個經驗性的處理，還是做出其他的處理決策，這實際上屬于一個倫理問題。若是因為決策者憑著自己的經驗做出了一個決定，而導致了一個不良結局的發生，極易引發醫患糾紛。特別是在當今醫學高速發展的時代，經驗決策有著較大的局限性，傳統的經驗決策更容易出現失誤，而循證護理所做出的每一項決策，都是在納入了大量的可信數據后所作出的，這樣有利于減少不確定性的臨床決策的發生，客觀上有利于減少因為錯誤的臨床決策而導致的醫療糾紛，有利于和諧醫患關系的建設。

4.3 整個操作流程相對于傳統護理更為透明，能夠有效保護患者的權利

對于普通患者而言，醫學是具有高度專業技術水平要求的學科，病人難以了解醫護人員所具有的專業知識，更無法對醫務人員進行有效的監管。雖然在很早之前，在希波克拉底的時代就對醫務工作者列出了許多倫理學框架下的要求，現在幾乎每個從事醫療行業的醫務工作者在求學期間，都會接觸到《赫爾辛基宣言》，并將其設定為進行醫務工作的對自身最高的自律要求，雖然各級的醫務工作者都能進行嚴格的自律，但是在現實生活中醫療環境是復雜的，僅僅依靠醫務工作者自身嚴格的自律并不能夠完全避免部分醫務工作者出現有損于患者“利益”的行為。而隨著循證醫學的引入，則是將他律引入了整個治療過程中。使得護理操作的過程更加透明、規范，更為重要的是可供其他人員進行查詢，驗證其是否對患者采取了最佳的護理措施，從而最大限度地確保患者自身的利益不受傷害，也就是有利于實現生命倫理學中的“有利”這一原則。

4.4 有利于將醫學研究的“善”與“真”相結合，構建一個全新的醫學倫理學模式

不論何時進行何種醫學治療、護理方式，最終的目的都是一致的，就是為了患者獲得最終的健康。如果從方法論的角度來說，為了獲得最終的患者的“善”的醫療結局，在進行醫護的過程中就必須尋找“真”的方法，在傳統的醫學模式中，這個“善”與“真”是相對分開的，而循證醫學講究的是通過大量可靠的證據支持來進行后續的實踐，這樣就能使得“真”與“善”相結合，能夠用證據的“真”來全力促成最終醫療結局的“善”的形成。可以說，從倫理學的角度來講，循證護理能夠使得“真”與“善”完美的結合，構建了一個全新的醫學倫理學模式[8]。

綜上，從臨床實際工作的角度來講：循證護理能顯著減少動脈瘤介入術后患者的不良反應，不僅對患者手術預后有利，從倫理學的角度上來說：其有利于將醫學研究的“善”與“真”相結合有利于實現生命倫理學中的“有利”這一原則，客觀上有利于追求卓越道德目標以及和諧醫患關系的實現。

[1] 呂美云，易萍，何紅. 循證護理在顱內動脈瘤介入治療護理中的應用[J]. 護理研究,2008,22(36):3331-3332.

[2] 伍小花，王丹，修小青．循證護理在預防顱內動脈瘤夾閉術后并發癥的應用[J]．醫學信息，2011，24(8)：4074.

[3] 孫霄云，劉堃，羅俊生,等. 動脈瘤性蛛網膜下腔出血的循證護理[J]．中國現代醫學雜志,2011,21(4):510-513.

[4] 朱冬梅．顱內動脈瘤圍術期的觀察與護理[J]．全科護理，2009，7(1A)：40．

[5] 陳慧明．循證護理對顱內動脈瘤術后并發癥的干預作用[J]．中國醫藥導刊，2012(2)：311-313．

[6] 姬淑蕓．我國循證護理發展現狀分析及其思考[J]．護理研究，2009，23(2)：377-379．

[7] 李恩昌．把提高病人的整體生活質量和滿意度作為醫學追求的兩個主要價值——陳可冀院士訪談錄[J]．中國醫學倫理學，2011，24(3)：271-274．

[8] 楊魯民．循證醫學的生命倫理學觀[J]．醫學與哲學，2012，33(1)：9-10,49．

〔修回日期 2016-10-03〕

〔編 輯 商 丹〕

Discussion on the Clinical Effect and Ethical Significance of Evidence-based Nursing in Patients with Aneurysm after Interventional Therapy

DINGShan1,LIUPeihui2,LIURuixin3,CHEYuxin4

(1DepartmentofThoracicSurgery,ShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China,E-mail: 422907080@qq.com; 2DepartmentofNeurology,theFourthHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity,Shenyang110032,China; 3DepartmentofNeonatology,ShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China; 4FacultyofNursing,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110122,China)

Objective:To compare the effect of evidence-based nursing and traditional nursing methods in patients with aneurysm after interventional therapy and analyze the ethical significance of evidence-based nursing. Methods: A total of 240 patients with aneurysm were randomly divided into observation group and control group, each group had 120 patients. The observation group received evidence-based nursing, while the patients in the control group were given conventional nursing care.The adverse reactions and complications during hospitalization, the anxiety and depression scores at the time of admission and discharge,and quality of life core scale scores after 6 months of operation were observed. Results:The adverse reaction and complication rate of the patients in the observation group was significantly lower than those of the control group during hospitalization(P<0.05).The overall score of quality of life core scale of the patients in the observation group was higher than that of the control at 6 months after discharge (P<0.05). Conclusion:Evidence-based nursing can significantly reduce adverse reactions and complications in the patients with aneurysm after interventional therapy, effectively relieve patients′ anxiety and depression, improve the quality of life after operation, objectively benefit to the pursuit of excellent moral goals and harmonious doctor-patient relationship.

Evidence-based Nursing; The Aneurysm; Interventional Therapy; Quality of Life

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.31

R052

A

1001-8565(2016)06-1021-04

2016-08-27〕