使用日本醫師國家考試試題對醫學生醫學溝通教育的效果分析

劉 侃，鄭淑園，田 甜，劉子冬，冀 勇，董曉建

(1 第四軍醫大學基礎部,陜西 西安 710032，liukan@vip.sina.com；2 第四軍醫大學口腔醫院，陜西 西安 710032；3 第四軍醫大學訓練部，陜西 西安 710032)

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·醫學生教育·

使用日本醫師國家考試試題對醫學生醫學溝通教育的效果分析

劉 侃1，鄭淑園1，田 甜2，劉子冬1，冀 勇1，董曉建3

(1 第四軍醫大學基礎部,陜西 西安 710032，liukan@vip.sina.com；2 第四軍醫大學口腔醫院，陜西 西安 710032；3 第四軍醫大學訓練部，陜西 西安 710032)

相對于我國偏重醫療技術教育，發達國家的醫學院校十分重視醫學生溝通能力的培養，并在其執業醫師考試中所占比重越來越大。結合第四軍醫大學醫學溝通教育的探索，使用日本醫師國家考試試題對開展教育前后的教學效果進行測試分析，認為在醫學溝通教育模式下培養出來的學生，成績有了顯著提升，在溝通技巧、患者中心意識和自主學習動力方面都有較好表現。而學生反映出的醫學溝通理論不系統，臨床現場經驗不足等問題，有必要通過完善醫學溝通教育模式加以改善。

醫學溝通教育；日本醫師國家考試；測試分析

1 醫學溝通教育改革

近年來，世界醫學教育迎來巨大變革，最基本的特征之一就是把人體的健康與疾病不僅看成某種生物學變量的結果，而且是生理、心理、社會之間關系的協調與破壞所致。這就要求醫學生不僅要學習醫學知識，還要同時掌握作為醫療人員所必需的知識、技能和態度，能夠與患者構筑良好的信賴關系。發達國家的醫學院校已經十分重視醫學生溝通能力的培養，按國際醫學教育協會(International Institute for Medical Education,IIME)要求，7個醫學畢業生應該掌握的能力中，“有效的溝通技能”排在第一位[1]。

通過調研日本的醫學溝通教育發現，其教育的特點體現在廣泛應用國際先進的醫學教育理論，激發學生學習動力，培養患者中心意識，教育的范圍更廣泛、時間更充裕等方面。而我國醫學溝通教育的授課集中在臨床課時的《醫學倫理》和《診斷學》的“問診”部分，以課堂講授為主，講解溝通理論知識，課時一般在2～4個學時之間。對于溝通技能的運用，多在臨床實習時靠個人觀察醫生問診、查房自學。為了應付畢業后的執業醫師考試，學生也會在考試前記憶一些醫患溝通知識。存在教育觀念陳舊、課程體系不健全、實踐教學不足、教學內容單一等問題，教學效果并不明顯。目前國內醫學溝通教育的研究主要是經驗總結和理論研究，研究方法也多是教學實踐和問卷調查，支持醫學溝通教育實踐的理論、方法論、有效性的評價、改善的策略等理論基礎并沒有確立。

表1 中日醫學溝通教育比較

鑒于以上原因，第四軍醫大學從2010年開始在現有的《醫學倫理學》《診斷學》、讀書報告會、實習動員、醫療見習實習、臨床技能培訓等教學和活動的基礎上，在五年制臨床醫學專業增加醫學溝通課程，構建五年不斷線的醫學溝通教育體系，如表2所示。

這個教育體系的特色體現在，第一，保證教育的連貫性。溝通能力的學習是一個循序漸進的過程，它包括基礎課階段普通溝通技能的學習，專業基礎課、專業課階段的醫療溝通理論的學習，以及臨床實習階段醫療溝通技能的實際應用。第二，患者中心意識的養成，通過綜合運用演練、游戲、角色扮演、小組討論、社會調查等教學方法，促使學生自主學習，切實體會與社會人員、醫生、護士、患者溝通的困難，從而在今后的診療過程中發自內心的與患者建立信賴關系。第三，促進溝通教育與醫學教育進行整合，在組織教學的過程中，課題選擇社會、醫療熱點問題，讓學生把醫療溝通技巧與醫學知識有機結合起來。

表2 溝通教育增加課程一覽表

為了檢驗這種醫學溝通教育模式培養出來的醫學生是否達到了國際標準；檢查開展醫學溝通教育前后，學生對患者中心的溝通技巧、醫療態度、職業意識等掌握情況的變化；為我國醫學教育改革中溝通教育模式的發展提供依據。筆者所在院校分別于2012年和2014年春季使用日本醫師國家考試試題對醫學溝通教育效果進行檢驗。

2 研究對象和研究方法

2.1 研究對象

2.1.1 調查對象。

分別于2012年和2014年，從第四軍醫大學2007、2008、2009、2010級五年制臨床專業中各隨機抽取150名學生，共600人。調查時，2007、2009級為五年級學生，實習輪轉基本結束，正在進行臨床技能培訓。2008、2010級為四年級學生，已經學完所有的臨床課程，并完成見習。

2.1.2 使用試題。

分別挑選出2009—2011年，2012—2014年日本醫師國家考試試題中與考核醫療溝通有關的試題對學生進行考試。之所以選擇日本醫師國家考試試題作為本次測試使用的試題，其原因在于，日本的醫學教育體制和我國比較接近，均為高考入學[2]；考試的形式采用筆試的形式，與我國執業醫師考試相似；如表3所示考試內容涵蓋了溝通教育的全部內容[3]；所有試題使用的是客觀選擇題，保證了試卷的信度。

表3 醫學溝通試題考察能力一覽表

2.2 研究方法

組織600名學生進行考試，考試時間為90分鐘，回收有效試卷600份。對學生的成績和其在每道試題答題情況進行項目分析。

3 結果

3.1 學生總體成績

具體分數段人數如表4所示。使用SPSS14.0軟件分別對2009級與2010級、2007與2008級、2009級與2007級、2010級與2008級、兩次考試小計的考試成績進行t檢驗，P值依次是0.018、0.024、0.007、0.011、0.009，均<0.05，認為2009級與2010級、2007與2008級、2009級與2007級、2010級與2008級、兩次考試小計成績均有差異，第二次考試學生成績要好于第一次考試，且2007、2009級學生成績要好于2008、2010級學生。

表4 各分數段人數統計表

3.2 答題情況

如表5所示，答對率在50%以下的試題2007級有31題，2008級有32題，2009級有32題，2010級有41題，因此有必要對試題進行分析。且答對率在20%以下的試題都超過了10題，有必要分析原因。

表5 試題答對率分布表

4 討論

4.1 日本醫師國家考試發展對我國的借鑒意義

首先，場景模擬試題大量增加。從試題數量來看，日本醫師國家考試中涉及醫學溝通的試題逐年成增加趨勢。這說明日本在醫師國家考試中有意識的增加場景模擬試題，促使學生重視臨床實習，培養其交流能力。在這方面值得我們借鑒的是，很多考察醫學知識比較強的試題，也用口語化語言進行描述，既增加了答題時的臨場感，也引導醫學生在學習過程中更加注重語言表達能力。通過這些試題的翻譯，對我國執醫考試這部分試題的出題也有一定的參考意義。

其次，試題構成比發生變化。從表6可以看出前后三年試題數排在前五位的考察點的構成比發生了變化，體現在對“與患者及其家屬建立關系”“危機情況下的溝通技巧”的關注程度上升。相比前三年“傾聽的技能”“口頭表達能力”排名靠前，后三年的考試更加注重溝通技能的應用能力，而非溝通技能本身。

表6 前后三年試題數排在前五位的考察點

最后，對老年病和兒科疾病的關注度上升。后三年涉及60歲以上老人的試題有26題，占總題數的25.74%；涉及15歲以下少年兒童的試題13題，占總題數的12.87%。這個數據從一個側面反映出“少子老齡化”的日本，在醫療方面對老年病和兒科疾病的重視和引導[4]。一方面，老年人和少年兒童以及嬰幼兒是醫療中比較難以溝通的群體，能否注意到與這兩個特殊群體進行溝通的方式方法，是體現學生醫療溝通觀念是否轉變的一項檢測指標；另一方面，根據國家考試中心提供的我校學生參加執業醫師考試的數據顯示，近幾年我校參加執業醫師考試的學生在婦科、兒科試題的得分是低于全國平均線的，因此本試題在讓學生重視婦科、兒科見實習方面，也有一定積極的作用[5]。

4.2 溝通教育模式的教學效果分析

從具體試題看，在經過溝通基礎課程以及早期接觸臨床、早期接觸實踐等活動之后，2009、2010級學生與2007、2008級學生相比成績有了顯著的提升。

第一，學生口頭表達能力、傾聽技巧、非語言溝通能力等溝通技能均有所提高。以非語言溝通為例：

在醫療接診傾聽患者敘述過程中，下列哪一個舉動最有可能影響患者發言？

a.點頭 b.支著下巴 c.隨聲附和 d.看手表 e.摸頭發

答案：d

前后兩次考試均使用了內容類似的試題，答對率分別為17.33%和96.67%，說明通過教學大部分學生已經掌握了溝通技能。

第二，從化解沖突、身體檢查、醫生責任、電話接診、職業道德和法規等方面的試題的答題情況看，學生的患者中心意識初步確立。以電話接診為例：

夜間急救門診接到一位母親來電，稱“1歲的兒童吞下了1枚硬幣”。10分鐘前，孩子離開母親視線的很短時間內，一直在玩的2枚游戲用的硬幣有1枚不見了，母親擔心孩子把它吞掉了。孩子目前狀況良好。作為值班醫生，正確的應對是哪一項？

a.“請明天來院檢查。” b “這是母親的責任。” c.“請把手指探入口中，讓他嘔吐。”

d.“請仔細在周圍找一下，再與我聯系。”

e.“請拿著剩下的那枚硬幣馬上來醫院就診。”

答案：e

兩次考試類似試題的答對率分別為18.67%和78.67%，對于嬰幼兒，接到電話后應要求監護人盡快帶患兒來院就診。相對于前一次考試學生將大部分精力放在治療手段上相比，后面的考試學生受治療手段的干擾較小，大部分選擇了正確選項。可以認為這種現象與組織社會實踐，學員與幼兒有過接觸經驗有關。

第三，有效促進了醫學知識的學習，從答題情況看，涉及需要扎實的醫學知識才能完成的試題部分，學生能夠較好的完成，從一定程度反映出患者中心意識的提高，對提升學生自主學習動力有一定的幫助。

4.3 學生存在的問題

雖然學生在溝通技能和患者中心意識上表現出了很大的進步，但仍有近一半試題(38題)答對率不足50%，且全部學生未出現良好以上的成績(75分以上)。因此仍然有必要對這部分試題進行分析。經過分析，我們發現學生目前主要存在以下兩方面不足。

首先，學生的醫學溝通理論掌握不系統。表現在學生醫學溝通理論沒有系統掌握，問診語言、問診技巧、患者行為、心理變化等方面還有待于進一步提高。具體來說：

①目前問診流程的學習主要關注點在病史及情報的采集上，并沒有對問診語言進行規范化教學。在這個前提下，學生會受其觀察或體驗過的問診場景的影響，做出錯誤的選擇。因此有必要對問診語言進行規范化教學。

②問診技巧不足表現在學生對解釋類型不了解。所謂解釋類型，是指患者和醫生對病因、病態、經過、影響、療法、愈期等的考慮，是醫生與患者建立良好關系的必要情報。如果一方的解釋類型存在偏差，則在治療過程中就會產生分歧，從而容易產生問題。醫生在聽取解釋類型時，應多使用“您認為是什么原因？”“您希望怎樣治療？”這種開放式提問，并對患者的想法表示出認同非常重要[6]。

③行為、心理改變的介紹在現行的醫學教育體系中，是在《預防醫學》這門課程中進行的，但只講了患者的行為改變，沒有對其進行階段劃分。

其次，臨床現場經驗不足。目前，作為本科生參加臨床見實習，因為沒有執業醫師執照在臨床上無法上手，與危重病人、特殊人群接觸機會較少等因素客觀存在，導致學生處置臨床現場情況經驗不足。通過考試發現主要表現在緩解患者壓力、與危重患者溝通、身體檢查中應對患者提問、與其他醫務工作者溝通等方面。以與危重患者溝通為例：

56歲男性。因食欲不振和體重減少住院檢查，診斷為胃癌Ⅳ期。近日要與其家人進行面談，本人希望醫生“告訴我家人這個病是能夠治愈的”。

作為醫生最初的回答最恰當的是哪一項。

a.“撒謊可不行。” b.“您為什么要這樣說？” c.“那就中止與您家人的面談如何？”

d.“請您自己跟家人說吧。” e.“那就告訴您的家人您得的是較為輕的疾病吧。”

答案：b

只有17.67%的學生答對了該題。當醫生與患者的意見發生分歧時，通常提倡使用LEARN模式進行溝通[7]。即L：Listen——傾聽；E：Explain——醫生的說明；A：Acknowledge——確認醫生和患者想法的異同點；R：Recommend——提出解決方案；N：Negotiation——就方案進行協商按照這個步驟與患者溝通。雖然這樣做不一定能達到意見百分之百一致，但是能夠通過認識到相互之間的異同點，向最終解決問題邁出一大步。

5 總結

本次考試使用的是日本醫師國家考試試題，試題涵蓋了我國醫學溝通教育所要求的各方面，并且其中例如接電話、患者指導、父母帶孩子就診、非語言溝通技能等很多內容在美國的OSCE考試中也可以找到相應的題目[8]。所以認為試題質量符合國際標準，可以較為有效地檢驗出學生的溝通能力。而參加測試的學生均學完了全部臨床課程，作為測試對象也符合要求。因此，從答題情況看，學生整體答對率偏低，說明現行醫學溝通教育模式下培養的醫學生溝通能力總體滯后于國際水平。這是由于我國醫學生的溝通技巧，主要是靠臨床課階段《診斷學》上獲得，診斷學中問診往往只對溝通技巧進行簡單的描述，更多的關注體格檢查等內容。學生大多是為了應付執業醫師考試才記憶一些溝通技巧和醫患溝通理論，多屬于死記硬背型，很難在實際場合靈活運用。因此，我國溝通教育改革最重要的是：培養學生重視患者，以患者為中心的醫療意識，將溝通教育貫穿醫學教育始終，使其與醫學教育有機地結合起來。對學生進行溝通技巧培訓，并在模擬或真實醫療場景里進行磨煉。通過在臨床專業本科階段有意識地增加醫學溝通教育課程，形成醫學溝通教育體系可以有效地提高學生的溝通技能和養成患者中心意識。今后有必要在溝通技巧的系統學習，醫療現場的實際運用和認識溝通的重要性方面加強設計。

[1] 橋本秀樹．醫療コミュニケーション[M]．東京：篠原出版新社，2009：15-18．

[2] 石川恭三．醫者と患者の「対話力」[M]．東京：集英社文庫，2007：48-53．

[3] 姜學林．醫學溝通學[M].北京：高等教育出版社，2008：132-135．

[4] 渡邊洋子，DaneGoodsman．醫學?醫療教育は醫師だけでするもの[J]．週刊醫學界新聞，2010，2890號：22-25．

[5] 樊代明．整合醫學縱論[J].醫學爭鳴，2014(5)：1-13．

[6] 大橋靖雄．がん臨床試験テキストブック―考え方から実踐まで[R]．東京：公益財団法人パブリックヘルスリサーチセンター―がん臨床研究支援事業(CSPOR)教育研修小委員會，2013-10．

[7] 石川ひろの．コミュニケーションから見た醫療安全：事故はなぜ起こるのか[C]．橫浜：第1回橫浜市立病院等安全管理者會議，2011．

[8] 松尾高司氏．USMLE最近の動向―Step2CSを中心に[J]．週刊醫學界新聞，2005，2638號：7-11.

〔修回日期 2016-10-15〕

〔編 輯 李丹霞〕

Effect Analysis of Japan Medical Licensing Examination Application on Medical Communication Education of Medical Students

LIUKan1,ZHENGShuyuan1,TIANTian2,LIUZidong1,JIYong1,DONGXiaojian3

(1SchoolofBasicMedicalSciences,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032,China,E-mail:liukan@vip.sina.com;2StomatologicalHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032,China; 3TrainingDivision,theFourthmilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

Compared with the emphasis on medical technology education in China, medical colleges in developed countries attach great importance to the cultivation of medical students' communication ability, which accounts for a growing proportion in the licensing examination. This paper, combined with the exploration of medical communication education in the Fourth Military Medical University, applied Japan Medical Licensing Examination to the analysis of the teaching effects before and after the medical communication education. It showed that students with the mode of medical communication education had significant improvement in their academic performance, with better improvement in communication skills, patient-centered consciousness and self-regulated learning motivation. The reflected problems, such as unsystematic medical communication theory and lack of clinical practice and field experiences, were necessary to be improved by perfecting the medical communication education mode.

Medical Communication Education; Japan Medical Licensing Examination; Test Analysis

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.45

R192

A

1001-8565(2016)06-1076-05

2016-07-27〕