急診入院病人院內(nèi)護理交接記錄單的設(shè)計與使用

周會蘭，尹 鈺，龐 飛

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川 南充 637000，472260181@qq.com)

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急診入院病人院內(nèi)護理交接記錄單的設(shè)計與使用

周會蘭，尹 鈺，龐 飛

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川 南充 637000，472260181@qq.com)

目的 規(guī)范急診入院患者的交接，保證患者交接的安全、有序，降低潛在的醫(yī)患糾紛，提高患者的滿意度。方法 遵循明確責(zé)任、使用簡便、有利病人、方便交接的原則，根據(jù)急診搶救室病人處置常規(guī)及急診入院病人交接關(guān)注要點等，自行設(shè)計急診入院病人院內(nèi)護理交接記錄單并應(yīng)用于臨床。 結(jié)果 從2014年1月使用以來，無1例相關(guān)糾紛與投訴發(fā)生，病人交接時間縮短，因交接不清電話詢問的次數(shù)明顯減少，急診搶救區(qū)護士在病人送入病區(qū)前的處置更加規(guī)范，患者及家屬滿意率上升。結(jié)論 急診入院病人院內(nèi)護理交接記錄單準確反映了病人的各類信息，便于交接，可減少不安全因素，提高工作效率，同時可規(guī)范急診搶救護理行為，提高醫(yī)療服務(wù)滿意度。

急診；入院交接；交接記錄單；滿意度

大部分急診病人在急診科經(jīng)過搶救、早期處理及初步診斷后，因診斷與治療需要，常須轉(zhuǎn)至相關(guān)專科進一步住院治療。因此，急診科護士在工作中經(jīng)常與其他科室交接急診病人。為了進一步規(guī)范急診與病區(qū)對急診入院患者的交接，保證患者交接的安全、有序，降低潛在的糾紛，提高患者的滿意度，筆者所在醫(yī)院自行設(shè)計了急診入院病人院內(nèi)護理交接記錄單并應(yīng)用于臨床，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 記錄單的設(shè)計

1.1 設(shè)計背景

我院進入急診科搶救室的患者每月700人次左右。患者在急診科經(jīng)過搶救、早期處理及初步診斷后，每月有近400人轉(zhuǎn)至相關(guān)專業(yè)科室住院治療。因住院床位緊張，進入急診科搶救室的患者需經(jīng)搶救待病情相對穩(wěn)定或經(jīng)初步處理及相關(guān)輔助檢查，診斷相對明確的情況下才收入住院治療，患者在急診滯留時間[1,2]平均1小時左右。收入住院的近400人中僅10%左右的患者為極危重患者，此部分患者在送達病區(qū)時，將攜帶危重護理記錄單一并交接，并簽字確認，復(fù)寫的危重護理記錄單一份給病區(qū)存留，一份留存急診科。收住入院的其他90%的患者在急診有姓名、年齡、診斷、入搶救室時間、離開搶救室時間、去向等基本信息登記，不書寫護理記錄，送住院時，向病區(qū)口頭交接患者已做處置及已做輔助檢查。

此模式在運行過程中存在以下主要問題：①患者到達病區(qū)后如果短時間內(nèi)發(fā)生病情突變，急診科不能提供已做處置及患者到達病區(qū)時病情情況的文字記錄，難以舉證，從而產(chǎn)生糾紛或病區(qū)與急診科人員間相互推卸責(zé)任。②對因繁忙或責(zé)任意識不強，而對進入搶救室的患者未行常規(guī)處置即收住入院或處置不當?shù)男袨椋剖译y以進行質(zhì)量監(jiān)控。③因口頭交接不清或信息傳遞失誤，而患者及家屬因年齡、受教育程度等原因又難于完全準確表述已用藥物及已做檢查時，可造成重復(fù)用藥或重復(fù)檢查。基于此，經(jīng)我科護理質(zhì)控小組討論，匯報護理部同意后，于2014年1月設(shè)計并要求搶救室患者入院時使用急診入院病人院內(nèi)護理交接記錄單。

1.2 設(shè)計與內(nèi)容

記錄單遵循明確責(zé)任、使用簡便、有利病人、方便交接的原則，在征求全科護理人員意見基礎(chǔ)上，根據(jù)搶救室病人處置常規(guī)及急診入院病人交接關(guān)注要點等設(shè)計而成。初稿完成后交于護理部在全院護士長會上征求各科護士長意見并進行修改完善，最后形成的使用稿以在“□”打“√”和文字記錄相結(jié)合的形式，將各項內(nèi)容排版在一張A4紙上，一式兩份，自帶復(fù)寫。

記錄單包括8部分內(nèi)容：①病人姓名、性別、年齡、到急診時間及生命體征；②病人去向、入院診斷、交接時間及交接時生命體征；③病人在急診已做處置及管道通暢情況；④病人已做輔助檢查及報告返回情況；⑤隨同帶入交接的醫(yī)療文件；⑥病人皮膚完整情況；⑦病人的專科情況描述；⑧交接護士簽名。

2 記錄單的應(yīng)用

2.1 應(yīng)用方法

記錄單使用前由護理部在全院護士長會上演示、通知并要求各科配合使用，急診科召開全科護士會統(tǒng)一認識和做法。記錄單打印后備放在搶救室，由急診當班護士根據(jù)病人實際情況填寫完成。將病人送到病區(qū)，與病區(qū)接診人員進行交接，病區(qū)護士對交接記錄無異議后進行簽名確認。一式兩份，字跡清楚，內(nèi)容不允許涂改，一份由病區(qū)護士夾入病歷，一份由急診科帶回存檔。搶救區(qū)護理組長每天跟班核查、指導(dǎo)，定期分析及講評，以保證書寫質(zhì)量，每月整理并裝訂保存。

2.2 應(yīng)用效果

進入急診搶救室后收入住院的患者2013年有4704人，2014年有4716人，2015年有4644人。未使用急診入院病人院內(nèi)護理交接記錄單前，因病人交接事宜，2013年急診科與病區(qū)間發(fā)生糾紛5起，病人向護理部投訴2起。記錄單投入使用后，急診科與各部門銜接緊密、職責(zé)明確，2014年、2015年均無1例相關(guān)糾紛與投訴發(fā)生。急診與病區(qū)交接病人的時間2013年為(10±1.2)分鐘，2014年為(5.3±0.6)分鐘，2015年為(4.8±0.4)分鐘，交接工作效率明顯提高。因交接不清電話詢問2013年有83例，2014年有13例，2015年有8例，使用交接記錄單后電話詢問次數(shù)明顯減少。對急診搶救區(qū)工作的29名護士進行匿名調(diào)查，100%的護士反映使用交接記錄單可約束其自身行為，規(guī)范其在病人送入病區(qū)前的處置。護理部每月對患者及家屬進行的滿意度調(diào)查顯示，急診搶救區(qū)的滿意率2013年平均為91%，2014年為95%，2015年為97%。

3 討論

3.1 交接記錄單準確反映了病人的各類信息，便于交接，可減少不安全因素，提高工作效率

交接記錄單記錄了病人在急診期間的基本病情及所做處置，為病區(qū)提供了患者病情動態(tài)變化信息，方便病區(qū)對患者的病情進行系統(tǒng)的回顧，為下一步診療提供依據(jù)，從而成為了急診與病區(qū)對患者病情及治療進行交流的重要方式，加強了急診與病區(qū)各科之間的溝通，保持了救治的連續(xù)性。

急診患者病情復(fù)雜多變，不可預(yù)測性強[3,4]，親屬往往對患者短時間內(nèi)的病情惡化不能接受，會對醫(yī)護人員的工作存在異議。在發(fā)生糾紛時，舉證就成為了關(guān)鍵。《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》[5]《病歷書寫基本規(guī)范》[6]中對多種急診記錄的形式與歸檔保存要求都未作明確具體要求。因此，多年來，各醫(yī)療機構(gòu)的急診記錄模式及留存方式缺乏統(tǒng)一標準，急診記錄意識淡漠[7,8]。加之急診工作繁忙，時間緊，對一些非急危重癥患者及在急診搶救室時間不長的患者，部分醫(yī)院未寫任何護理記錄[9]，缺少患者在急診處置情況的基本信息，科室風(fēng)險因此提高，醫(yī)療糾紛隨之增加。交接記錄單記錄了急診醫(yī)護人員接診、處理、交接等患者情況，諸項內(nèi)容和護士簽名均為原始資料，是重要的醫(yī)療護理信息，并與病歷一同存檔，成為糾紛處理中重要的依據(jù)。同時也避免了因口頭交接不清、遺漏或遺忘，造成投訴時醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部相互推卸，責(zé)任難以明確，從而彌補了目前醫(yī)院管理中的“交接口”薄弱環(huán)節(jié)。

傳統(tǒng)危重護理記錄單書寫量大，如果要求每個進入搶救室的患者都書寫，因搶救室工作繁忙，在時間上通常比較困難，因此，護士的依從性差。交接記錄單大多數(shù)項目以在“□”打“√”的形式表示，書寫簡單，較傳統(tǒng)危重護理記錄單的書寫量大大縮減，護士幾乎無書寫壓力，又能準確記錄患者病情、搶救處置情況，同時還方便交接與病歷保存，因此，護士書寫的依從性強。而病人的基本情況、救治過程簡潔明了，內(nèi)容明確，交接清楚后雙方簽名即可，很大程度上縮短了交接時間，提高了護理工作效率。另一方面，記錄單以書面形式保存，如果對病人的病情及已做處置了解有遺漏或遺忘，可隨時核查，避免了病區(qū)再次打電話詢問急診，從而節(jié)約了病區(qū)與急診雙方的工作時間。

3.2 交接記錄單有利于規(guī)范急診搶救護理行為，提高護理質(zhì)量

交接記錄單客觀記錄了急診醫(yī)護人員對病人的觀察及處置，對于責(zé)任意識不強，對進入搶救室的患者不行常規(guī)處置即收住入院的行為，通過交接記錄單定期核查和質(zhì)量控制，可以發(fā)現(xiàn)其工作責(zé)任心不強、不作為行為，通過批評教育可以約束和規(guī)范其行為，從而降低護理風(fēng)險。

持續(xù)質(zhì)量改進是現(xiàn)代質(zhì)量管理的精髓和核心[10]。通過檢查記錄單可直觀了解當班護士的病情觀察能力及搶救水平，對病情觀察能力及搶救水平欠佳、護理行為不當?shù)淖o理人員，通過問題的發(fā)現(xiàn)及分析指導(dǎo)，進行討論和經(jīng)驗總結(jié)，可提高其專業(yè)水平，從而實現(xiàn)工作質(zhì)量的持續(xù)改進及工作能力的提高。

3.3 交接記錄單有利于提高醫(yī)療服務(wù)滿意度，促進醫(yī)患和諧

為病人提供連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的人性化服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)永恒不變的主題[11]。當患者從一個科室轉(zhuǎn)送到另一個科室時，患方往往希望醫(yī)護人員將自己的情況交代準確、詳細。口頭交接容易出現(xiàn)項目交接不全、交接內(nèi)容遺忘等現(xiàn)象，如果再因此向患者或家屬核實信息，患者及家屬對醫(yī)護人員可能產(chǎn)生不信任，導(dǎo)致其產(chǎn)生焦慮情緒。如果因此造成重復(fù)用藥或重復(fù)檢查，甚至可能會導(dǎo)致投訴及糾紛。

交接記錄單客觀記錄了患者的生命體征、所做檢查、搶救治療措施及專科情況，內(nèi)容清楚，銜接緊密，不但可對交接雙方起到督促作用，加強交接病人的管理，促使交接雙方更嚴謹細致地交接，還可對患者及家屬起到一定的心理安撫作用，從而增強其安全感及對醫(yī)院的信任感，提高其就醫(yī)滿意度。

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[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知[Z].2010.

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〔修回日期 2016-11-03〕

〔編 輯 商 丹〕

The Design and Application of Handover Record Sheet for Emergency Admission Patients

ZHOUHuilan,YINYu,PANGFei

(EmergencyDepartment,theAffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,China,E-mail: 472260181@qq.com)

Objective:To standardize the handover procedure in emergency admission patients, assure the safety and orderliness of patient handover, reduce the potential medical disputes and improve the satisfaction of patients. Method:According to the routine treatment of patients in emergency resuscitation room and the key points of handover, a handover record sheet was designed and applied in clinics,which abided by the rules including clarifying the responsibility, simplicity in practice, benefiting patients and convenience for handover. Results:No medical dispute or complaint was reported after the application since January,2014. The time of handover was shortened and the call inquiries because of unclear handover reduced. The treatment of nurses in emergency rescuing zone was more standard and the satisfaction of patients and their families was improved. Conclusion:The newly designed handover record sheet accurately reflects all kinds of patients' information, facilitates the handover, can reduce the unsafe factor, improves the work efficiency, standardizes nursing behavior in emergency rescuing, and improves the satisfaction of medical service.

Emergency;Admission Handover; Record Sheet；Satisfaction

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.36

R47

A

1001-8565(2016)06-1040-03

2016-07-08〕