內界膜撕除對特發性黃斑裂孔療效影響的Meta分析

鄒　慧　趙勁松　聶黎黎　王晨光　劉早霞

(吉林大學第二醫院眼科醫院，吉林　長春　130021)

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內界膜撕除對特發性黃斑裂孔療效影響的Meta分析

鄒慧趙勁松聶黎黎王晨光劉早霞

(吉林大學第二醫院眼科醫院，吉林長春130021)

〔摘要〕目的對術中是否行內界膜撕除與特發性黃斑裂孔(IMH)療效的相關性進行系統評價。方法在國外的Pubmed及Ovid-Medline和中國的CNKI、VIP和萬方5個數據庫中，采用計算機檢索，依據檢索策略檢索出與本研究相關的隨機對照試驗(RCT)，篩出所有符合條件的研究，并嚴格進行質量評價，最后采用軟件Rev Man5.2對數據進行Meta分析。結果納入7項研究，總的IMH患者429例。Meta分析結果顯示實驗組術后裂孔閉合率及術后視力提高率高于對照組(P<0.05)，兩組術后最佳矯正視力、術中并發癥及術后并發癥的差異無統計學意義(P>0.05)。結論現有的證據顯示相對于單純玻璃體切除，聯合內界膜撕除術有較高的裂孔閉合率，是治療特發性黃斑裂孔安全有效的方法，但仍需高質量的證據來進一步論證其可靠性。

〔關鍵詞〕黃斑裂孔；內界膜撕除；內界膜；循證醫學

特發性黃斑裂孔(IMH)發病原因不明，Gass〔1〕認為中心凹前的玻璃體切線方向的牽引力是主要原因，并推測采用玻璃體切割術(PPV)去除后皮質，可能有益于裂孔的封閉，隨后手術醫生的實踐證實了他的假說〔2，3〕。為提高手術療效，許多學者從術后俯臥位時間〔4〕和手術方式(眼內填充術〔5〕、內界膜染色術〔6，7〕、術中應用黏附劑〔8，9〕等)進行改進，特別是內界膜撕除術(ILMP)作為一種黃斑手術特有的術式，成為近年來發展的最重要內容，通過減少切線方向牽拉并促進局部增生使裂孔閉合，但機械損傷和毒性作用對視功能改善所帶來的影響也是不能忽視的。本文擬分析ILMP對IMH療效的影響。

1資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：①研究類型。比較PPV聯合ILMP與PPV兩種術式治療IMH的隨機對照試驗(RCTs)。②研究對象。術后隨訪至少24 w，經詳細的檢眼鏡眼底檢查和OCT掃描對視網膜的細微結構觀察確診的IMH。③干預措施。實驗組：玻璃體切割術聯合ILMP；對照組：玻璃體切割術。排除標準：(1)合并有眼球震蕩傷或挫傷、高度近視、老年性退行性病變、糖尿病性視網膜病變、視網膜中央靜脈阻塞等其他眼部疾病者均排除；(2)采用其他治療方案的研究。

1.2文獻檢索使用計算機檢索方式，以“macular hole”和“internal limiting membrane peeling”為英文關鍵詞，在隸屬美國醫學圖書館的Pubmed和Ovid-Medline2個數據庫中，和以“黃斑裂孔”、“內界膜撕除”為中文關鍵詞在中國研發的萬方、VIP和CNKI 3個數據庫中，檢索時間為建庫至2015年6月，檢索相關的研究。

1.3文獻質量評價參照Jadad評分標準〔10，11〕，按最新版本的Cochrane系統評價手冊中關于RCT質量評價標準對納入RCT進行評價，將質量從高向低按A、B、C三級進行分級。

1.4Meta分析應用RevMan 5.2統計軟件進行定量分析，采用Q檢驗及固定效應模型。

2結果

2.1文獻檢索結果按照研究計劃中制訂的檢索策略全面、系統地收集了文獻543篇，根據標題和摘要的閱讀結果取出明顯不合格的研究，得出9個RCT，閱讀全文進一步篩選，最終將7個研究納入分析，共計IMH患者429例，研究設計均為RCT，實驗組行內界膜撕除術，對照組行非內界膜撕除術，基線均一致，Jadad評分：3篇研究〔12~14〕為B，4篇研究〔15~18〕為C。

2.2術后裂孔閉合率共有6篇研究〔12~15，17，18〕，對387例患者的裂孔閉合情況進行了觀察。Q檢驗顯示各研究間結果無顯著性差異(P=0.42，I2=0%)，因此用固定效應模型進行Meta分析，合并結果顯示兩組差異有統計學意義〔OR=9.67，95%CI(5.62，16.62)〕。

2.3術后視力

2.3.1術后最佳矯正視力(LogMAR)共4個研究〔12，13，15，16〕對267例患者的術后BCVA進行了詳細記錄。經異質性檢驗：P=0.28，I2=23%，表明各研究資料間尚不能認為有異質性，故選擇固定效應模型進行Meta分析，選擇I-V法，合并結果〔SMD=-0.19，95%CI(-0.43，0.05)〕，顯示兩組患者的術后BCVA沒有統計學差異。

2.3.2術后視力提高率7篇文獻均報道了患者的術后視力，但其中只有2篇文獻〔12，17〕對術后視力提高率進行統計，兩個研究間不存在統計學異質性(P=0.30，I2=5%)，因此選擇固定效應模型，合并結果〔OR=5.97，95%CI(2.37，15.01)〕，提示與對照組相比，實驗組的術后視力提高率較高。

2.4術中并發癥共3個RCT〔12，13，18〕對IMH術中可能出現的視網膜撕裂、視網膜出血、脈絡膜上腔出血等并發癥進行報道，同質性檢驗結果提示各原始研究結果間無統計學異質性(P=0.72，I2=0%)，因此應用固定效應模型進行Meta分析，結果〔OR=1.78，95%CI(0.91，3.49)〕顯示兩種術式術中并發癥發生率差異沒有統計學意義。

2.5術后并發癥5篇文獻中報道了術后可能出現的并發癥，其中4篇〔12，13，17，19〕將并發癥分組列出，對4個RCT結果間的變異程度進行檢驗，結果(P=0.12，I2=53%)提示各研究間尚不能認為有異質性，故應用固定效應模型進行Meta分析，結果〔OR=0.75，95%CI(0.41，1.39)〕顯示兩種術式治療后并發癥發生率沒有統計學差異。

3討論

對于術中是否使用ILMP治療黃斑裂孔(MH)，目前有較多文獻通過對照試驗來比較分析ILMP對術后黃斑解剖愈合率和視功能改善的影響。

本研究結果顯示患者的視功能并不一定會隨著黃斑區組織解剖形態學的恢復而得以明顯改善。內界膜由Müller細胞的基底膜、少量膠質細胞及玻璃體纖維組成，主要成分是Ⅳ型膠原，Laminin及perlecan染色陽性〔19〕，通過對手術標本的病理解剖學研究發現，ILM在病理狀態下可為細胞發生病變性增生提供平臺，因此ILMP去除了ILM及其增生組織，可松解致使裂孔形成的牽引力，且Müller細胞在手術過程中可能會受到器械或其他因素導致的輕微的損傷刺激，從而發生增生改變，均有益于黃斑區解剖形態上的恢復。但因損傷程度不一，對視功能改善的影響也不同。Terasaki等〔16〕研究表明，Müller細胞參與ERG中b波的產生，術中難以避免對其有一定損傷，因而存在對黃斑區局部視網膜功能產生暫時性干擾的可能，且染料和光照也有可能對視網膜產生神經毒性或細胞毒性作用，從而影響視力的提高。

本研究尚不能認為ILMP提高手術并發癥的發生率。治療IMH的手術并發癥有白內障、視野缺損、一過性眼壓升高、醫源性RRD、MH擴大、視網膜前膜、視網膜脫離、光毒性或染色劑引起的RPE病變、血管阻塞以及眼內炎等。一過性高眼壓主要由氣體膨脹所致，視野缺損可能與手術過程中機械損傷視網膜神經纖維層有關，膠質細胞于手術過程中受到各種因素引起的損傷刺激而發生組織增生，可能誘發視網膜前膜的形成。

本研究Meta分析結果顯示在較好的封閉裂孔方面，玻璃體切除聯合內界膜撕除術優于單純玻璃體切除，是一種有效治療IMH的方法。但由于各研究數據缺陷、納入RCT數量少、低質量研究的存在，本研究結果的準確性和證據強度受到影響，因此為了增強論證強度，尚需開展更多的設計合理、有效執行和真實報告的高質量的RCT，為臨床醫生作出最佳臨床決策提供可靠的證據，最終提高IMH患者的手術療效。

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〔2015-09-20修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類號〕R779.6

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1717-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.083

通訊作者：劉早霞(1962-)，女，主任醫師，主要從事視網膜玻璃體手術和眼底疑難疾病的研究。

第一作者：鄒慧(1988-)，女，在讀碩士，主要從事眼底病研究。