全髖置換治療成人髖關節發育不良繼發骨性關節炎

林權德 邱永榮 邱漢民 邱劍斌 李 瑛

（福建醫科大學附屬龍巖第一醫院骨科一區，福建 龍巖 364000）

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全髖置換治療成人髖關節發育不良繼發骨性關節炎

林權德 邱永榮 邱漢民 邱劍斌 李 瑛

（福建醫科大學附屬龍巖第一醫院骨科一區，福建 龍巖 364000）

【摘要】目的 分析全髖關節置換術（THA）治療成人髖關節發育不良（DDH）繼發骨性關節炎的中短期療效。方法 回顧2006年8月至2013年7月，我院采用全髖關節置換術治療髖關節發育不良繼發骨性關節炎的患者23例（31髖），并進行跟蹤隨訪，采用Harris髖關節評分系統評價手術的臨床療效。結果 23例患者均完成隨訪，平均4.8年，無1例患者出現深部感染、脫位、深靜脈血栓等嚴重并發癥，有5例患者訴髖部行走時有輕度疼痛，5例患者出現輕微的下肢不等長（0.5～1.6 cm），3例患者出現輕度跛行，1例患者因嚴重骨質疏松在術后第6年出現假體松動，術后Harris評分較術前有顯著性差異。結論 人工全髖關節置換治療成人髖關節發育不良繼發骨性關節炎可以取得滿意的中短期臨床療效，遠期效果仍待觀察。

【關鍵詞】髖關節發育不良；骨性關節炎；全髖關節置換術

髖關節發育不良（DDH）是一種較常見的髖關節疾患，隨著生長發育的進行，日常活動的增多，成人DDH易繼發為骨性關節炎，導致跛行加重，疼痛明顯，髖關節活動極差。而對于成人DDH繼發骨性關節炎的治療仍比較令人棘手，同時隨著人們對生活質量要求的提高，人工全髖關節置換治療成人DDH逐漸增多，并取得了令人歡欣鼓舞的療效［1］。近年來，越來越多的國內學者采用THA治療成人DDH，取得的臨床療效報道不一，故筆者對本院2006年8月至2013年7月在我院采用全髖關節置換術治療髖關節發育不良繼發骨性關節炎的患者23例（31髖）進行跟蹤隨訪，評價其治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2006年8月至2013年7月，我院采用全髖關節置換術治療髖關節發育不良繼發骨性關節炎的患者23例（31髖），其中男性10例（12髖），女性13例（19髖），年齡38～55歲，平均46.8歲，髖關節發育不良按照Crowe分型標準［2］：Ⅰ型6例（8髖），Ⅱ型7例（9髖），Ⅲ型7例（11髖），Ⅳ型3例（3髖）。術前患者不同程度的髖關節疼痛、活動受限、跛行，雙下肢不等長，長度差為（4.2±0.8）cm。本組術前常規拍攝骨盆平片、下肢全長X線片以及髖關節CT掃描，充分評估真臼具體位置以及周圍骨質情況，同時了解股骨髓腔情況。

1.2 手術操作：手術在全麻或腰麻下進行，取髖關節后外側入路，切口長度8～15 cm，務必保護臀中肌股骨粗隆上止點，切斷松解髖外旋肌，切開后方和上方關節囊，在同一切口內松解髖前方結構并切除前方關節囊，“Z”形切斷髂腰肌肌腱。尋找真臼位置：根據關節囊的提示，暴露髖臼周壁，切除盂唇以及外突的骨贅，先使用髖臼超小號銼開始磨銼真臼，磨銼過程中密切觀察髖臼前、后壁厚度；首先向髖臼底磨銼，避免向后上方磨銼并進入假臼，深度達髖臼底內板，再加大髖臼。最后髖臼銼進行反銼，通過壓實骨質來擴大髖臼。對于CroweⅠ型、Ⅱ型患者，髖臼變異相對較小，真臼處理相對容易。對于CroweⅢ型及Ⅳ型患者，髖臼上壁破壞嚴重，在臼加深的過程中應避免過度磨銼。本組Crowe Ⅲ型、Ⅳ型病例中4例6髖髖臼磨銼后，髖臼杯覆蓋率不足70%，故在髖臼外上方行自體切除股骨頭植骨，或在后上方打入1或2枚螺釘進行阻擋，以達到理想的髖臼杯覆蓋率。股骨的處理：術前根據股骨髓腔及長度，選擇匹配的假體，若股骨髓腔較小，可以采用直徑偏細的股骨柄假體，術中擴髓時注意調整前傾角至正常或接近正常范圍。對于CroweⅢ型及Ⅳ型患者，復位困難或是復位后髖關節過度緊張，可在保持張力下探查緊張的軟組織進行適當松解，所有病例均未進行股骨端截骨處理。本組病例假體均采用生物型假體。

1.3 術后處理：術后臥床，將患肢置于輕度屈髖、外展15°～30°位，保持切口清潔，術后48 h拔出引流管。及早在床上進行肢體功能鍛煉，同時予抗凝處理，預防深靜脈血栓。

1.4 觀察指標：術后48 h內復查術側髖關節正側位片，并復查CT了解髖臼壁情況，所有患者髖臼壁均未磨穿，最薄處有1.1 cm，并在術后每3個月復查患側X線，同時根據Harris評分系統進行評分。

1.5 統計學處理：采用SPSS16.0統計軟件對所有數據進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結 果

23例患者均完成隨訪，平均4.8年，無1例患者出現深部感染、脫位、深靜脈血栓等嚴重并發癥，有5例患者訴髖部行走時有輕度疼痛，5例患者出現輕微的下肢不等長（0.5～1.6 cm），3例患者出現輕度跛行，1例患者因嚴重骨質疏松在術后第6年出現假體松動，術后Harris評分較術前有顯著性差異。

3 討 論

人工全髖關節置換術是治療成人髖關節發育不良繼發骨性關節炎的一種重要方法之一［3］，且已經過大量臨床總結證實，可以取得滿意的臨床療效［4，5］。髖關節發育不良繼發的骨性關節炎存在如下特點：真臼發育異常，主要為髖臼窩變淺，前壁薄而后壁較厚，上緣呈斜坡狀改變，常同時伴骨缺損或異常硬化；股骨頭較小，股骨頸變短，前傾角加大、股骨近端髓腔狹窄、變直，前后徑大于左右徑；髖關節周圍軟組織短縮，關節囊肥厚、擴張，且存在不同程度的脫位，股骨頭與部分真臼或完全與假臼相關節。因此，全髖關節置換術治療DDH是一種較為復雜的手術，難點在于重建髖關節結構、假體的選擇及安放，以及肢體長度的矯正［6］，其中重建髖臼與暴露是該術最難也是最重要的［7］。真臼是髖關節旋轉中心，是影響人工髖關節壽命的重要因素［8］，真臼是生理旋轉中心，亦是臼杯固定最理想的為止，臼杯放置于真臼同時能延長肢體，改善髖周肌肉功能，并降低假體松動和脫位概率。通過恢復髖臼的正常解剖關系，使力量沿著生理軸線傳到，可以有效避免假體在病理狀態下的磨損過程。因此，筆者為獲得更好的手術效果，術前均進行髖關節CT平掃及骨三維重建，仔細評估髖臼壁骨質及股骨髓腔的變異情況，然后根據不同情況制定個性化方案。Crowe等［9］建議通過髂前下棘、閉孔及坐骨結節暴露髖臼和重建。而筆者結合術前影像學檢查結果，評估真臼位置，術中根據關節囊的走行進行尋找、顯露真臼并進行重建，必要時聯合C形臂X線機透視定位，確保髖臼假體放置于真臼區。由于DDH患者髖臼小而淺、臼壁薄，用髖臼銼打磨時切忌用力過度，造成髖臼骨質過度磨削甚至磨穿。根據Boyle等的觀點［10］，臼杯的骨性包容要求達70%以上，假體試模時骨性包容缺損＞30%時，需將修整后的股骨頭（股骨頭的1/3～1/2部分）置于髖臼外上方行結構性植骨，然后再安置合適的臼杯。本組術中4例6髖髖臼磨銼后，髖臼杯覆蓋率不足，故在髖臼外上方行自體切除股骨頭植骨，或在后上方打入1或2枚螺釘進行阻擋，隨訪期間髖臼假體僅1例因嚴重骨質疏松而發生松動，臼杯包容性仍較滿意。

成人DDH繼發骨性關節炎病例股骨的處理亦是一個難題。由于髖關節發育不良繼發骨性關節炎患者病程較長，導致髖關節周圍肌肉群功能發生改變，股骨產生畸形，股骨頸短小，髓腔變細，前傾角異常增大，雙下肢不等長。因此，本組術前根據相關輔助檢查，詳細評估股骨情況，制定個性化方案，如股骨髓腔特別小的病例，選擇超小號假體柄，切勿選擇大號假體柄暴力安裝，否則易導致股骨劈裂。本組7例術中發現股骨復位困難或復位后髖關節過度緊張，在保持張力的情況下進行探查、松解攣縮組織，使髖關節達到解剖位置，避免術后雙下肢不等長。所有病例均未進行短縮截骨處理。根據Kerboull等的觀點，DDH患者的患側坐骨神經僅是行走路徑發生了變化，并不是實際長度的短縮，通過徹底的軟組織松解，可安全延長下肢達7 cm以上。對于短縮＞5 cm的患者，可在術前進行2～4周的牽引，減少坐骨神經牽拉損傷的發生。本組患者有3例術后發生患側下肢麻痹、疼痛，6個月后癥狀緩解。

綜上所述，THA治療DDH繼發骨性關節炎應嚴格進行術前評估、術中尋找并將假體固定于真臼，股骨端充分松解軟組織，使股骨位于生理位置，確保力線的傳到正常，延長假體的生命期。筆者通過回顧性分析THA治療DDH繼發骨性關節炎，認為該方法是可行的，中短期臨床療效滿意，長期療效需進一步觀察。

參考文獻

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中圖分類號：R687.3

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）03-0080-02